Диссертация (1139848), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Площадь под кривой (AUC) показана втаблице (таблица 23). Итак, на основании ROC-анализа можно сделать вывод, что из трехдополнительных критериев наибольшей диагностической ценностью обладает выявлениежира в миокарде (AUС = 0,724).91Рисунок 21. ROC-кривые для дополнительных критериев диагностики АДПЖТаблица 23Площадь под кривой, вычисленная при помощи ROC-анализа,проведенного для оценки дополнительных критериев АДПЖПараметрAUCpЖир в миокарде, выявленный при МРТ и/или МСКТ сердца0,724< 0,001Снижение вольтажа комплекса QRS на стандартной ЭКГ0,6200,01Синкопальные состояния в анамнезе0,5970,004***Итак, на основании анализа клинических данных и характера течения заболеваниявыделены 4 клинических формы АДПЖ: латентная аритмическая (50% больных, проявляетсячастой ЖЭС и/или неустойчивой ЖТ), развернутая аритмическая (20%, проявляется устойчивойЖТ/ФЖ), АДПЖ с прогрессирующей ХСН (15%, проявления ХСН доминируют в клиническойкартине) и АДПЖ в сочетании с некомпактным миокардом ЛЖ (15%).
В качестведополнительныхдостоверныхдиагностическихкритериевразныхформАДПЖверифицированы наличие обмороков в анамнезе (AUC 0,597; чувствительность – 33,3%;специфичность – 88,5%), снижения вольтажа комплексов QRS на ЭКГ (AUC 0,620;чувствительность – 29,6%; специфичность – 88,5%), наличие жировых включений в миокарде поданным МРТ/МСКТ (AUC 0,724; чувствительность – 59,5%; специфичность – 84,8%).923.2. Частота и роль сопутствующего миокардитаБольшинствомисследователейпризнаетсявысокаячастотасопутствующегомиокардита или воспалительных инфильтратов, не достигающих критериев активногомиокардита, у пациентов с АДПЖ, однако роль воспаления в течении заболевания до сих порне известна, равно как не изучены особенности течения сопутствующего миокардита у этихпациентов.
Мы сопоставили пациентов с сочетанием миокардита и АДПЖ и пациентов сизолированным миокардитом из группы сравнения; кроме того, по тем же параметрам мысравнили пациентов с АДПЖ с миокардитом и без. Отдельно будут рассмотреныособенности лечения миокардита у пациентов с АДПЖ в сопоставлении с группойсравнения.3.2.1.
Клинические и структурно-функциональные параметрыу пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардитав сопоставлении с пациентами с миокардитом из группы сравненияСреди пациентов с АДПЖ сопутствующий миокардит был диагностирован у 38(70,4%) пациентов, а в группе сравнения – у 54 (88,5%). Частота миокардита быладостоверно выше в группе сравнения (p = 0,014). Следует отметить, что частотасопутствующего миокардита у пациентов с АДПЖ, в зависимости от степени достоверностидиагноза, существенно не отличалась: у пациентов с достоверным диагнозом она составила68%, с вероятным – 72%, а с возможным – 100%, однако к последней категории относятсятолько 2 пациента, поэтому данное значение не показательно. Дальнейшие показателирассчитывались и сравнивались исключительно среди пациентов с миокардитом как восновной группе, так и в группе сравнения (таблица 24).
Среди пациентов с АДПЖ 8 (21,1%)были вирус-позитивными: 2 по миокарду (HHV6: n = 1; HSV1+HHV6: n = 1), а 6 – по крови(EBV: n = 3; EBV+HHV4: n = 1; HSV1: n = 1; CMV+HSV1: n = 1). В группе сравнения долявирус-позитивных больных была меньше, 8 (14,8%), эти пациенты были вирус-позитивны покрови, причем все – по вирусу EBV (EBV: n = 7; EBV+CMV: n = 1).
Таким образом, спектробнаруженныхкардиотропныхвирусовупациентовсАДПЖбылзначительноразнообразнее, чем у больных с изолированным миокардитом. Пациенты в группе сравнениябыли достоверно старше (44,2±12,8 vs 39,1±14,3, p = 0,045), однако разница в возрасте междугруппами отмечалась еще до отбора пациентов с миокардитом, поэтому эти различия никакне связаны с наличием миокардита.93Таблица 24Клинические и структурно-функциональные параметры у пациентов с сочетанием АДПЖи миокардита в сопоставлении с пациентами с миокардитом из группы сравненияПризнакПол (муж/жен), %ВозрастДавность заболевания, нед.Острое начало, %Связь с инфекцией, %Вирус-позитивный миокардит, %ЖЭС, тыс.Устойчивая ЖТ, %Мерцательная аритмия, %ХСН, %Стадия ХСНФК ХСН (NYHA)Снижение вольтажа QRS, %МРТ-параметрыКДР ПЖ, смФВ ПЖ, %КДО ПЖ, млОтсроченное накопление контрастногопрепарата,%ЭхоКГ-параметрыКДР ЛЖ, смКДО ЛЖ, млФВ ЛЖ, %,ПП, млЛП, млПЗР ПЖ, смМР, степеньТР, степеньОсновная группаГруппа сравненияp39,5/60,546,3/53,7н/д39,1±14,3120,0 [28,8; 294,5]60,547,421,119,8 [3,1; 36,5]31,615,839,50 [0; 2A]0 [0; 2]23,744,2±12,820,0 [9,0; 61,0]88,970,414,86,0 [0,9; 15,2]18,535,248,10 [0; 2Б]0 [0; 3]11,10,045< 0,0010,0010,005н/д0,005н/д0,03н/дн/дн/дн/д4,2±0,942,2±11,6157,4±53,73,7±0,856,8±5,8143,1±50,2н/д< 0,001н/д42,124,1н/д 5,3±0,8117,3±37,860,0 [48,8; 64,8]49 [35,2; 69,5]68,1±42,02,9±1,11 [0; 1]1 [0; 1]5,4±0,8136,6±49,555,5 [30,8; 59,3]48 [35; 110]82,5±47,33±1,11 [0; 2]0,5 [0; 2]н/дн/д0,004н/дн/дн/дн/дн/дТенденция к бо́льшей давности заболевания у пациентов в основной группе, котораяотмечалась при анализе отдельных клинических форм, сохранилась и при анализе всейкогорты (120 [28,8; 294,5] нед.
vs 20 [9; 61] нед., p < 0,001). При анализе анамнеза заболеванияу пациентов с АДПЖ достоверно реже, чем в группе сравнения, прослеживались остроеначало заболевания (60,5% vs 88,9, p = 0,001) и связь дебюта заболевания с перенесеннойинфекцией (47,4% vs 70,4%, p = 0,005). Повышение титров антикардиальных антител отмеченокак в основной группе, так и в группе сравнения, и достоверных различий по их уровню неполучено, детально титры антикардиальных антител будут представлены ниже.У пациентов с АДПЖ регистрировалось достоверно большее количество ЖЭС(p = 0,005), что обусловлено основным заболеванием, достоверных различий по частоте94устойчивой ЖТ не получено.
Мерцательная аритмия встречалась чаще в группе сравнения(35,2% vs 15,8, p = 0,03), что обусловлено большим количеством пациентов с ДКМП в группесравнения (n = 22, 40,1%), при этом мерцательная аритмия регистрировалась у 15 (68%) из них.Достоверных различий по частоте, стадии и функциональному классу ХСН междугруппами не получено. ЭКГ-параметры также существенно не отличались, за исключениемтенденции к более частому снижению вольтажа комплекса QRS среди пациентов с АДПЖ(23,7% vs 11,1%, p = 0,09), что можно объяснить наличием очагов фиброзно-жировогозамещения у этих больных.При МРТ сердца обращала на себя внимание достоверно более низкая ФВ ПЖ упациентов с АДПЖ, однако это различие обусловлено особенностью самого заболевания.Отсроченное контрастирование выявлялось почти в два раза чаще у пациентов с АДПЖ,однако в группе сравнения этот показатель может быть существенно занижен, так какданный параметр оценивался не у всех пациентов, кроме того, МРТ в группе сравнения былапроведена меньшей части пациентов в целом.
При ЭхоКГ у пациентов в группе сравненияФВ ЛЖ была достоверно ниже, чем у пациентов с АДПЖ, что также обусловлено довольнобольшим количеством пациентов с синдромом ДКМП воспалительной этиологии в группесравнения. Другие структурно-функциональные параметры достоверно не отличались.Таким образом, самые принципиальные отличия между пациентами с АДПЖ всочетании с миокардитом и с изолированным миокардитом наблюдались в отношениидавности заболевания, наличия острого начала и анамнестической связи с перенесеннойинфекцией, что указывает на различное течение миокардита в этих группах.
У больных сизолированным миокардитом его течение более явное и является основной причинойнарушений ритма и/или ХСН, в отличие от пациентов с АДПЖ, где миокардит протекаетболее латентно, параллельно с основным заболеванием. Кроме того, у пациентов с АДПЖбыла существенно разнообразнее структура выявленных кардиотропных вирусов, что такжеможет являться особенностью этиологии миокардита у данной группы пациентов.3.2.2. Спектр титров антикардиальных антителу пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардитав сопоставлении с пациентами с миокардитом из группы сравненияДля оценки особенностей течения миокардита у пациентов с АДПЖ мы изучилиструктуру титров антикардиальных Ат у пациентов с АДПЖ в сочетании с миокардитом всопоставлении с пациентами с миокардитом из группы сравнения.
Анализ был проведен покаждой клинической форме в отдельности и по всей когорте целиком (рисунок 22). Достоверныхразличий по уровню антикардиальных Ат не получено. Единственный показатель, различия покоторому были близки к достоверным, оказался уровень АтВПС среди пациентов с АДПЖ с95прогрессирующей ХСН в сопоставлении с АтВПС в соответствующей подгруппе сравнения:1:80-1:160 [1:80; 1:160] vs 1:160 [1:160; 1:320], р = 0,065. Напомним, что в норме титр АНФ недолжен превышать 1:40, а титры остальных антител – 1:80.Рисунок 22. Показатели титров антикардиальных антителу пациентов с различными клиническими формами АДПЖ и во всей когортев сопоставлении с аналогичными показателями в группе сравнения96Таким образом, серологические показатели активности миокардита не отличались упациентов с сочетанием АДПЖ и миокардита и больных с изолированным миокардитом.3.2.3.
Клинические и структурно-функциональные параметрыу пациентов с сочетанием АДПЖ и миокардитав сопоставлении с пациентами с изолированной АДПЖВ этом параграфе мы рассмотрим особенности пациентов с миокардитом и без впределах основной группы (таблица 25). Сопутствующий миокардит диагностирован у 38(70,4%) пациентов, а у 16 (29,6%) оставшихся пациентов, соответственно, изолированнаяАДПЖ.
Пациенты с миокардитом и без него не отличались ни по степени достоверностидиагноза, ни по количеству больших и малых критериев. Основные параметры, по которымэти группы отличались, отражают наличие миокардита и во многом стали основанием дляего диагностики: у пациентов с миокардитом достоверно чаще отмечались связь дебютазаболевания с перенесенной инфекцией (47,4% vs 18,7%, р = 0,016), наличие кардиотропныхвирусов в крови или в миокарде (21,1% vs 0%, р = 0,05), а также повышение титровантикардиальных Ат: АНФ 0 [0; 1:80] vs 0 [0; 0], p = 0,079; АтЭ 1:160 [1:80; 1:320] vs 1:80[1:40; 1:80], p = 0,008; АтВПС 1:160 [1:80-1:160; 1:160-1:320] vs 1:80 [1:80; 1:80], p = 0,002.Таблица 25Клинические и структурно-функциональные параметры у пациентов с сочетанием АДПЖи миокардита в сопоставлении с пациентами с изолированной АДПЖПризнакЕсть миокардитНет миокардитаpПол (муж/жен), %39,5/60,550,0/50,0н/дВозраст39,1±14,337,7±13,9н/д120,0 [28,8; 294,5]150,0 [36,0; 360,0]н/дОстрое начало, %60,556,2н/дСвязь с инфекцией, %47,418,70,016Вирус-позитивный пациент %21,100,05Обмороки в анамнезе, %26,350,00,0919,8 [3,1; 36,5]15,5 [4,5; 19,3]н/дУстойчивая ЖТ, %31,650,0н/дХСН, %39,537,5н/д0 [0; 2A]0 [0; 1]н/д0 [0; 2]0 [0; 1]н/дПотребность в β-блокаторах, %42,168,80,047Снижение вольтажа QRS, %23,743,8н/дДавность заболевания, нед.ЖЭС, тыс.Стадия ХСНФК ХСН (NYHA)97Окончание таблицы 25ПризнакМРТ-параметрыКДР ПЖ, смФВ ПЖ, %Выявление жира в ПЖ, %Отсроченное накопление контрастного препарата, %ЭхоКГ-параметрыКДР ЛЖ, смФВ ЛЖ, %,ПЗР ПЖ, смПП, млЛП, млЕсть миокардитНет миокардитаp4,2±0,942,2±11,644,742,14,1±1,044,4±12,868,837,5н/дн/д0,078н/д5,3±0,856,0 [47,0; 82,0]2,9±1,149,0 [35,2; 69,5]68,1±42,05,0±0,662,0 [56,5; 66,3]2,7±0,944,0 [36,0; 68,0]56,5±15,6н/дн/дн/дн/дн/дУ пациентов с миокардитом реже отмечались синкопальные состояния (26,3% vs 50,0%,p = 0,09) и была достоверно ниже потребность в назначении β-блокаторов (42,1% vs 68,8%,p = 0,047); кроме того, у них реже обнаруживались жировые включения при МРТ (44,7% vs68,8%, p = 0,078).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
