Диссертация (1139848), страница 14
Текст из файла (страница 14)
(от 1 мес. до 7 лет). В этой подгруппе основной дифференциальный диагноз проводился спервичной ДКМП, легочным сердцем, ТЭЛА и миокардитом.Рисунок 5. Структура этиологии ДКМП в подгруппе с дилатацией ПЖСтруктура нарушения ритма и проводимости, которые регистрировались в группесравнения, представлена в виде таблицы 6. Синкопальные состояния в группе сравнения55были отмечены у 7 (11,5%) пациентов в группе сравнения и еще у 5 (8,2%) –предобморочные состояния.
С учетом верифицированных у этих больных желудочковыхнарушений ритма нельзя исключить аритмическую природу этих обмороков.Таблица 6Основные нарушения ритма и проводимости сердцау пациентов группы сравненияПризнакN%Число ЖЭ/сутки (тысячи)5,9 [0,8; 16]–Наличие неустойчивой ЖТ4268,9Наличие устойчивой ЖТ1219,7Наличие МА2134,4Наличие ТП23,3СССУ11,6АВ блокада I cт.813,1Полная блокада ПНПГ46,6Неполная блокада ПНПГ34,9Полная блокада ЛНПГ46,6Блокада передней ветви ЛНПГ34,9Для оценки размеров камер сердца, клапанного аппарата и систолической функции ЛЖв группе сравнения мы отдавали предпочтение ЭхоКГ, так как это исследование быловыполнено всем пациентам (n = 61), а МРТ – лишь 33 (54,1%).
ЭхоКГ-параметры пациентов,вошедших в группу сравнения, представлены в таблице 7.Таблица 7Эхо-КГ-параметры пациентов группы сравненияЭхокардиографические параметрыЗначенияКДР ЛЖ, см5,4±0,8КДО ЛЖ, мл124 [102; 149]КСО ЛЖ, мл64,3±33,1Фракция выброса ЛЖ, мл56 [31;60]Объем ЛП, мл74 [41,8; 115]Объем ПП, мл50,5 [36,3; 118,3]ПЗР ПЖ, см2,8 [2,1; 4,0]СДЛА, мм. рт. ст.42,9±10,6Толщина свободной стенки ПЖ, мм3,5 [3; 4]Толщина МЖП, мм9 [8;10]Толщина задней стенки ЛЖ, мм9 [9;10]МР, степень1 [0; 2]ТР, степень0,5 [0; 2]56Клинические проявления ХСН отмечены у 29 (47,5%) пациентов в группе сравнения.Средние значения стадии ХСН по Стражеско – Василенко и функционального класса по NYHAсреди пациентов, у которых диагностирована ХСН, составили IIБ [IIA; IIБ], и 3 [2; 3],соответственно. Структура стадий и функционального класса ХСН представлена на рисунке 6.Рисунок 6.
Стадия ХСН по Стражеско – Василенко и функциональный класс ХСН по NYHAу пациентов группы сравнения с клиническими проявлениями ХСН2.3. Методы обследованияОбследование и лечение пациентов проводились на базе кардиологическогоотделения Факультетской терапевтической клиники имени В.Н. Виноградова (ФТК) имежклинических отделений функциональной, ультразвуковой диагностики, отдела лучевойдиагностики,кабинетаЭХО-КГклиникикардиологии,атакжеотделениярентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения и интервенционной кардиологииФГАОУ ВО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскогоУниверситета, до 2017 г. – ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М.
Сеченова) в период с 2008 г. по 2018 г. Исследование являетсячастично ретроспективным, частично – проспективным.Общеклиническое обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза иобъективное обследование больного.При сборе семейного анамнеза большое значение уделялось внезапным смертям уродственников, в особенности, в возрасте до 35 лет, наличию кардиомиопатий, нарушенийритма и проводимости у родственников первой и второй степени.
Тщательно уточнялисьдавность дебюта заболевания, связь с перенесенной инфекцией, наличие острого начала,сопутствующих иммунологических проявлений с целью диагностики сопутствующего57АДПЖ или изолированного миокардита. Собирались сведения о нарушениях ритма,регистрировавшихся до обращения в ФТК, об объеме проводимой ранее антиаритмическойтерапии, ее эффекте, о синкопальных состояниях в анамнезе (их частота, наличиепредобморочных состояний, продолжительность потери сознания). Кроме того, детальноанализировались старые ЭКГ пациентов, если таковые имелись, с целью оценки динамикиизменений реполяризации (наличие ɛ-волны, уширения QRS, расщепления QRS) идеполяризации (негативные зубцы Т в различных отведениях).Стандартное лабораторное обследование проводилось на базе ПМГМУ имениИ.М.
Сеченова и включало в себя общий и биохимический анализы крови, электрофорез белков,иммунологический анализ крови (уровень СРБ, антистрептолизина-О, РФ, стандартного АНФ,антител к ДНК), определение тиреоидных гормонов, коагулограмму с уровнем фибриногена.Помимо стандартных лабораторных исследований подавляющему большинствупациентов проводились специализированные исследования, такие как определение титровантикардиальных антител (Ат), определение маркеров кардотропной вирусной инфекции.
Восновной группе всем пациентам проведена ДНК-диагностика АДПЖ.Определение титров антикардиальных Ат в сыворотке крови выполнялосьметодом непрямого иммунофлюоресцентного анализа в отделе клинической патологииФНИЦтрансплантологиииискусственныхоргановимениакад.В.И. Шумакова.Определялись титры Ат к антигенам эндотелия, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры,волокон проводящей системы сердца и ядер кардиомиоцитов. Фрагменты миокарда быказамораживали в жидком азоте, затем приготовленные в криостате срезы обрабатывалисывороткой пациента в различных разведениях.
После инкубации срезы промывалисьфосфатным буфером и на них наносились антитела против IgG человека, меченные ФИТЦ(флюоресцеинизотиоцианатом)производстваФНИЦЭМимениН.Ф. Гамалеи.Послеинкубации срезы промывались фосфатным буфером и закрывались покровными стеклами сиспользованием 60% глицерина.Для учета результатов применялся люминесцентный микроскоп Leica (DM4000В) приувеличении 400. Оценивалось наличие флюоресцентного свечения различных структурмиокарда быка, обработанного сывороткой пациента в каждом из разведений (от 1:40 до1:320). Нормальные значения представлены в таблице 8. Диагностически значимымисчиталось обнаружение антинуклеарных Ат в любом титре, остальных Ат – в титрах 1:1601:320 и выше.
Проводилась комплексная оценка всего спектра Ат пациента.Данный метод применяется с 1970-х гг. и изначально использовался для определенияантикардиальных Ат у больных ревматизмом [1]. При обследовании здоровых донороврегистрировались нормальные или незначительно повышенные титры антикардиальных Ат,существенного повышения не регистрировалось [6].58Таблица 8Нормы титров антикардиальных антителПоказательНормаАнтитела к антигенам ядер кардиомиоцитов (АНФ)нетАнтитела к антигенам эндотелия (АтЭ)Антитела к антигенам кардиомиоцитов (АтКМЦ)Антитела к антигенам гладкой мускулатуры (АтГМК)Антитела к антигенам волокон проводящей системы сердца (АтВПС)титр Ат1:40 (дети и лицадо 30 лет)1:80 (взрослые)Это исследование выполнено 43 пациентам в основной группе (79,6%) и 53 (86,9%)в группе сравнения.
Титры антикардиальных Ат в динамике оценены у 22 (40,7%) пациентовв основной группе и у 27 (44,3%) – в группе сравнения. Временной интервал между первыми последним анализами составил в основной группе и в группе сравнения 26 [12; 52] мес.и 8 [6; 12] мес., соответственно.Качественное определение генома кардиотропных вирусов в крови и/или вмиокарде методом полимеразной цепной реакции проводилось в иммунологическойлаборатории«ДНК-технология»,центремолекулярнойдиагностикиФГУЦНИИэпидемиологии Роспотребнадзора.
Использовались праймеры к следующим вирусам: HerpesSimplex Virus Type 1 (HSV1), Herpes Simplex Virus Type 2 (HSV2), Cytomegalovirus (CMV),Epstain Barr virus (EBV), Varicella zoster virus (VZV), Parvovirus B19 (PVB19), Human HerpesVirus 6 (HHV6), Human Herpes Virus 8 (HHV8). Данное исследование выполнено всемпациентам в основной группе и в группе сравнения.Медико-генетическое консультирование с последующим молекулярно-генетическимисследованием проводилось в лаборатории медицинской генетики ФГБНУ РНЦХ имени акад.Б.В. Петровского.ДНК выделяли из периферической крови пациентов стандартным методом фенолхлороформной депротеинизации. Амплификацию исследуемых фрагментов ДНК проводилиметодом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на амплификаторах Veriti (Applied Biosystems,США) и «Терцик» («ДНК-технология», Россия).Анализ кодирующих и прилежащих интронных последовательностей генов издиагностического списка АКПЖ: плакофиллина 2 (PKP2), десмоглеина 2 (DSG2),десмоплакина (DSP), десмоколлина (DSC2),плакоглобина (JUP), трансмембранного белка 43(TMEM43), трансформирующего фактора роста бета-3 (TGFB3),фосфоламбана (PLN), ламина(LMNA), десмина (DES), αT-катенина (CTTNA3), а также генов эмерина (EMD), αсубъединицы натриевых каналов (SCN5A), LIM-связывающего домена (LDB3), кристаллина(CRYAB), филамина С (FLNC) проводили методами:1) прямого двунаправленного секвенирования по Сенгеру на автоматическомсеквенаторе ABI 3730 XL (Applied Biosystems);592) высокопроизводительного полупроводникового секвенирования на платформеPGM IonTorrent (Thermo Fisher Scientific).
Дизайн панели генов для высопроизводительногосеквенирования проводили по технологии AmpliSeq (Thermo Fisher Scientific). Среднеепокрытие областей панели 16 исследуемых генов 91,9%. Наличие выявленных мутацийподтверждалось при секвенировании по Сенгенру.Далее производилась оценка частот встречаемости выявленных генетическихвариантов в группе здоровых добровольцев, биоинформатический анализ эффектавыявленных мутаций при помощи ресурсов Polyphen и SIFT.ДНК-диагностика проводилась всем пациентам в основной группе.Стандартное инструментальное обследование было выполнено всем пациентам восновной группе и в группе сравнения и включало в себя поверхностную ЭКГ в12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, трансторакальную ЭхоКГ.Регистрация ЭКГ проводилась при помощи аппаратов «Schiller» и «Marquette Mac 6»со скоростью 25 мм/с и амплитудой 10 мм/мВ в положении пациента лежа на спине.Проводился стандартный анализ ЭКГ.
Особое внимание уделялось определению вольтажакомплекса QRS в отведениях от конечностей, анализу конечной части комплекса QRS,изменениям зубцов Т. В случае, если удавалось зарегистрировать эпизоды устойчивой илинеустойчивой ЖТ, оценивались их морфология и ось: наличие ЖТ, типичной для АДПЖ(форма QRS, как при блокаде ЛНПГ, верхняя ось), является большим критериемдиагностики, любой другой ЖТ – малым. При подозрении на ɛ-волну или при оценкепродолжительности конечной активации QRS выполнялась ЭКГ на скорости 50 мм/с. Вслучае, когда имеющиеся изменения конечной части QRS не являлись типичной ɛ-волной ипродолжительность конечной активации QRS не достигала диагностически значимыхкритериев, пациенту проводилось ЭКГ высокого разрешения.ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР): регистрация ЭКГ выполнялась в трёхортогональных отведениях по Франку (X, Y, Z).
Во время записи больной находился вгоризонтальном положении, в состоянии полного покоя. Уровень шума не превышал0,3 мкВ.Вводсигнала(300синусовыхкомплексов)вперсональныйкомпьютеросуществлялся при помощи электрокардиоанализатора «Кардис» («Геолинк-электроникс»,РФ). В ходе компьютерной обработки происходили усиление, фильтрация и усреднениекардиоциклов, при помощи фильтров Баттерворда и быстрого преобразования Фурьевходящий сигнал раскладывался на гармонические колебания, из которых анализировалисьнизкоамплитудные (5–20 мкВ) и высокочастотные (20–50 Гц) составляющие. ПоказателиППЖ и их нормы (использовались значения из Модифицированных критериев диагностикиАДПЖ 2010) представлены в таблице 9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
