Автореферат (1139847), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Виноградова и кафедры факультетской терапии №1лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им.И.М. Сеченова.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 –«кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследованияспециальности, конкретно – пунктам паспорта кардиологии 4, 7, 11, 14.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 17 научных работ, включая 5 статей в журналах,рекомендованных ВАК Российской Федерации.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 226 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав,заключения,выводов,практическихрекомендаций,библиографическогосписка(213источников литературы: 12 отечественных и 211 иностранных) и приложения.
Диссертацияиллюстрирована 60 таблицами, 58 рисунками.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВ основную группу включено 54 пациента с диагнозом АДПЖ, установленным всоответствии с модифицированными критериями 2010 г. (TFC) [Marcus F., McKenna W., 2010].Средний возраст пациентов 38,7±14,1лет, мужчины - 23 (42,6%). Достоверный диагноз былпоставлен 34 больным, вероятный - 18, возможный - 2. Срок наблюдения составил 21 [6; 60]мес.В группу сравнения вошел 61 пациент, у этих больных имелись лишь отдельныедиагностические критерии АДПЖ, которых недостаточно для постановки возможногодиагноза.
Средний возраст пациентов в группе сравнения 45,6±14,2лет, мужчины - 28 (45,9%).Срок наблюдения составил 13 [7,5; 28] мес.Обязательным условием для участия в исследовании было наличие письменногоинформированного согласия, текст которого разработан автором и одобрен ЛокальнымКомитетом по этике Первого Московского государственного медицинского университета имениИ.М. Сеченова (протокол № 11-15 от 16.02.2015 г.).В исследование не включались пациенты с декомпенсированными врожденнымипороками сердца с перегрузкой правых отделов сердца, пациенты с тромбоэмболией легочной8артерии, первичной легочной гипертензией, легочным сердцем, а также лица младше 18 лет,беременные, кормящие и пациенты с декомпенсированными психическими расстройствами.Всем пациентам в обеих группах были выполнены сбор жалоб и анамнеза, стандартныйнабор лабораторной диагностики, определение ДНК кардиотропных вирусов в крови (HerpesSimplex Virus Type 2, Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus Type 1, Epstein-Barr virus, Varicellazoster virus, Parvovirus B19, HumanHerpesVirus 6, HumanHerpesVirus 8), электрокардиограмма(ЭКГ) в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиография (ЭхоКГ).Всем пациентам в основной группе была проведена ДНК-диагностика АДПЖ(лаборатория медицинской генетики РНЦХ им.
акад. Б.В.Петровского). Поиск мутацийосуществлялся в кодирующих и прилежащих интронных последовательностях десмосомных(PKP2, DSG2, DSP, DSC2, JUP) и недесмосомных генов (TMEM43, TGFB3, PLN, LMNA, DES,EMD, SCN5A, LDB3, CTTNA3, CRYAB, FLNC). Определение уровня антикардиальных антител[Ат, антинуклеарный фактор (с антигеном сердца быка), антитела к антигенам эндотелия,кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры, волокон проводящей системы сердца] методомнепрямогоиммунофлюоресцентногоанализа(отделклиническойпатологииФНИЦтрансплантологии и искусственных органов имени акад.
В.И. Шумакова) выполнено 79,6%пациентов в основной группе и 86,9% в группе сравнения. Магнитно-резонансная томография(МРТ) сердца выполнена 90,7% и 51,6% пациентов в основной группе и в группе сравнениясоответственно. Морфологическое исследование миокарда (эндомиокардиальная биопсияправого желудочка, ПЖ, аутопсия) проведено 7,4% пациентов в основной группе и 16,4% вгруппе сравнения.У большей части пациентов диагностика миокардита осуществлялась неинвазивнымобразом. Для этого проводилась комплексная оценка следующих параметров: наличиеанамнестической триады (связь дебюта заболевания с перенесенной инфекцией; острое начало;давность заболевания менее 1 года), повышение титров антикардиальных антител, системныеиммунные проявления, отсроченное накопление контрастного препарата при МРТ и/илимультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца и др.
[Благова О.В., ОсиповаЮ.В., Недоступ А.В., 2017]. У 2 пациентов в основной группе и у 8 в группе сравнения наличиемиокардита было подтверждено морфологически.Дизайн исследования представлен на рисунке 1. В зависимости от результатовобследования пациенты разделялись на основную группу (в случае, если у них были критериидостоверного, вероятного или возможного диагноза АДПЖ) и группу сравнения (пациенты сотдельными критериями, недостаточными для диагноза АДПЖ). В дальнейшем внутриосновной группы были выделены три подгруппы в зависимости от клинического течениязаболевания: пациенты с латентной аритмической формой АДПЖ (n = 29, частая желудочковая9экстрасистолия (ЖЭС) и/или неустойчивая ЖТ); развернутой аритмической формой (n = 11,устойчивая ЖТ/ФЖ); АДПЖ с прогрессирующей ХСН (n = 14, ХСН является основнымклиническим проявлением заболевания).Рисунок 1.
Дизайн исследования (М+ - есть миокардит, М– - нет миокардита)В группе сравнения больные были также разделены на три подобные подгруппы: 1)больные с частой правожелудочковой экстрасистолией (более 5000/сут.) при отсутствииструктурного заболевания сердца (n = 24); 2) пациенты с устойчивой правожелудочковойтахикардией при отсутствии структурного заболевания сердца (n = 9); 3) больные с дилатациейПЖ более 35 мм по данным ЭхоКГ, n = 20);В ходе статистической обработки данных проводилось как сравнение соответствующихподгрупп попарно, так и сопоставление основной группы и группы сравнения в целом.
Укаждого больногоучитывалось наличие или отсутствиесопутствующегомиокардита.Сравнивались между собой пациенты с миокардитом и без миокардита в основной группе, атакже пациенты с миокардитом в основной группе и в группе сравнения.10На этапе лечения проводились медикаментозная терапия и, при наличии показаний,интервенционное лечение. Медикаментозное лечение включало в себя подбор оптимальнойантиаритмической и кардиотропной терапии, назначение диуретиков при наличии клиническихпроявлений ХСН; в случае выявления активного миокардита у части больных проводился курсиммуносупрессивной терапии (ИСТ). Интервенционное лечение включало в себя выполнение РЧАаритмогенного фокуса при частой мономорфной ЖЭС или устойчивой ЖТ и имплантацию ИКД.На этапе контроля через 12 месяцев проводилось повторное обследование пациента,которое подразумевало выполнение ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ,определение титров антикардиальных Ат в динамике. Срок наблюдения превысил 12 мес.
у 38(70%) пациентов в основной группе и у 37 (58%) - в группе сравнения. Средний срокнаблюдения в основной группе составил 21,5 [6; 60] мес., а в группе сравнения 13 [7,5; 28] мес.В исследовании оценивались следующие исходы (конечные точки): смерть откардиологических и иных причин, обмороки, зарегистрированные эпизоды устойчивой ЖТ,ФЖ, адекватные срабатывания ИКД, развитие сердечной недостаточности.Для статистического анализа данных использовалась программа IBM SPSS Statisticsv.22.
Дискретные данные представлены в виде распределения абсолютных значений ипроцентов, непрерывные – в виде среднего арифметического ± среднеквадратичное отклонениев случае приблизительно нормального распределения или в виде квартилей 50 [25; 75], еслираспределение величин значительно отличается от нормального. Сравнение пациентов погруппам (независимые выборки) проводилось при помощи χ2 (для таблиц 22 – в вариантеточного теста Фишера), а для остальных типов переменных – при помощи Т-теста Стьюдента вслучае приблизительно нормального распределения и числа наблюдений свыше 50, впротивоположном случае использовался U-тест Манна – Уитни. При повторных измеренияхиспользовался критерий Уилкоксона. Достоверными (статистически значимыми) считалисьразличия при p ≤ 0,05. При оценке предикторов исходов заболевания рассчитывалисьотношение шансов (ОШ) и 95%-ный доверительный интервал (ДИ), а также дляоднофакторного и многофакторного анализа использовались линейная и логистическиерегрессии, регрессия Кокса.
Для определения пороговых значений при анализе предикторов иоценки диагностической ценности различных параметров применялся ROC-анализ.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ1. Клинические формы АДПЖ.У пациентов основной группы были проанализированы особенности клиническихпроявлений и течения заболевания, в соответствии с которыми нами выделено 4 основныеклинические формы АДПЖ:11I. Латентная аритмическая форма – проявляется частой ЖЭС и/или эпизодаминеустойчивой ЖТ в отсутствие устойчивой ЖТ. Основной дифференциальный диагноз при этойклинической форме следует проводить с идиопатической ЖЭС и миокардитом. Даннаяклиническая форма характеризуется отсутствием фатальных аритмических событий илетальных исходов, а также относительно высокой эффективностью РЧА (71%), по сравнениюс другими формами.
У пациентов с АДПЖ чаще, чем в группе сравнения, отмечалисьотягощенный по ВСС семейный анамнез и обмороки, а также достоверно чаще выявлялисьнизкий вольтаж комплекса QRS на ЭКГ и жир в ПЖ при МРТ сердца (таблица 1).Таблица 1Клинические характеристики пациентов с латентной аритмической формой АДПЖв сопоставлении с группой сравненияЛатентнаяГруппа сравненияПризнакаритмическая (пациенты с частойpформаЖЭС)Количество пациентов2724Женщины, %6671н/дВозраст, лет36,7±11,939,6±14,1н/дЖЭС/сут (тысячи)20 [9,5; 36]15,8 [9,6; 22,4]н/дОтягощенный по ВСС семейный анамнез, %11,10н/дОбмороки, %11,14,2н/дНизкий вольтаж комплекса QRS на ЭКГ, %18,500,034ФВ ПЖ, % (МРТ)45,6±25,759,1±3,30,009Выявление жира, % (МРТ)55,520,80,03II.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
