Диссертация (1139753), страница 20
Текст из файла (страница 20)
У 56 (96,5%) детей,получающих терапию метотрексатом, через 12 недель лечения достигнутоулучшение ACR pedi 30. Через 24 недели в связи с отсутствием 30% улучшения2(3,6%) пациента переключены на терапию сульфасалазином, 1 (1,8%) ребенкуназначен – ГИБП, у 52 (94,5%) детей достигнуто улучшение ACR pedi 50, а у6(10,9%) – ACR pedi 70 (рис.4).В группе сравнения через 12 недель лечения сульфасалазином у 5пациентов (10,8%) было зарегистрировано отсутствие 30% улучшения (данныепациенты были переключены на терапию метотрексатом); у 41 (89,1%) ребенка123достигнуто улучшение ACR pedi 30. Через 24 недели терапии сульфасалазином у3(7,3%) пациентов отмечалось отсутствие 30% улучшения, в связи с чем, терапиясульфасалазином была отменена, назначен метотректсат. У 38 детей (92,6%)достигнуто ACR pedi 50.Данная работа позволила установить, что у больных ранними ОЮИАметотрексат и сульфасалазин оказывают терапевтическое влияние, как насуставной синдром, так и на функциональную активность больных.Сравнительныйанализбезопасноститерапииметотрексатомисульфасалазином продемонстрировал, что оба препарата обладают хорошейпереносимостью.
Нежелательные эффекты были зарегистрированы лишь у 2(3,4%) и 1 (2,1%) больных, лечившихся метотрексатом и сульфасалазином,соответственно, к 12 неделе терапии. К 24 неделе терапии нежелательныеэффекты, не требующие отмены препарата, отмечались еще у 3 (5,4%) и у 2(4,6%)пациентов,лечившихсяметотрексатомисульфасалазином,соответственно.Такимобразом,данныенастоящегоисследованияпозволилисформулировать основные критерии обследования детей с ранними моно- иолигоартритами, с целью верификации диагноза, а также продемонстрировалисравнительную эффективность традиционных противоревматических препаратовв течение 3-6 месяцев лечения и НПВП на ранних этапах заболевания.На основании анализа указанных факторов был разработан алгоритмобследования и лечения детей с ранними олигоартритами.124ВЫВОДЫАнализ анамнеза больных с ранним ОЮИА продемонстрировал, что пикобращения к детским ревматологам приходится на 3-й месяц болезни (45,7%). Надогоспитальном этапе в первый месяц болезни дети (87%) с различнымивариантамиолигоартритовпреимущественнонаблюдаютсяортопедами-травматологами и хирургами.
Большинству детей (64,4%), страдающим ОЮИА иреактивной артропатией, выставляются ошибочные диагнозы, и назначаетсянеадекватное лечение, в ряде случаев – утяжеляющее течение основногозаболевания, (ФТЛ, необоснованная антибактериальная терапия и терапияиммуномодуляторами и индукторами интерферона).По полу, возрасту и характеру суставного синдрома, дифференцироватьОЮИА и РеА невозможно. Отмечается только достоверно более частоепоражение голеностопных суставов у детей с ОЮИА (64,4%), тазобедренныхсуставов при РеА (52,9%).
Окончательная верификация диагноза РеА возможнатолько после выявления маркеров «артритогенной» инфекции и эффектаантибактериальной терапии в сочетании с НПВП.Мелоксикам, диклофенакинимесулидявляются эффективнымиибезопасными препаратами в комплексной терапии ранних олигоартритов у детей,о чем свидетельствует снижение клинико-лабораторных показателей активностизаболевания и отсутствие гепато- и нефротоксичности. Терапия мелоксикамомдемонстрирует меньший риск развития клинических и эндоскопическихпроявлений НПВП-гастропатий, в то время как у детей, получавших терапиюдиклофенаком и нимесулидом отмечалось некоторое увеличение частотыэрозивно-язвенных поражений с 5,8% до 7,8% и с 5,4% до 7,8%, соответственно.Метотрексатисульфасалазинобладаютдостовернымпротивовоспалительным эффектом.
У пациентов, лечившихся как метотрексатом,так и сульфасалазином, число суставов с активным артритом к 24 недели терапиистатистически достоверно (p<0,001) уменьшилось в 3 раза, СОЭ и сывороточнаяконцентрация СРБ достоверно (p<0,05)снизились. Лечение метотрексатом и125сульфасалазином также оказывает модифицирующее влияние на течение ОЮИА,о чем свидетельствует восстановление функции суставов.Терапия метотрексатом и сульфасалазином оказывает достоверное влияниенафункциональнуюактивностьдетейсОЮИА.Доначалалеченияметотрексатом и сульфасалазином медиана индекса CHAQ соответствовала 1,47 и0,95, соответственно. К 24 неделе лечения медиана индекса CHAQ у детей обеихгрупп снизилась до 0, что свидетельствует о восстановлении их функциональногосостояния.
Терапия метотрексатом у больных ОЮИА на ранних этапахзаболевания обеспечила достоверно (p<0,001) более быстрое снижение индексаCHAQ, по сравнению с терапией сульфасалазином.По динамике ACR pedi выявлено, что метотрексат и сульфасалазинявляются эффективными: к 24 неделе лечения метотрексатом у 52 (94,6%) детейдостигнуто улучшение ACR pedi 50, в группе, лечившейся сульфасалазином у 38детей (92,6%) достигнуто ACR pedi 50. Вместе с тем, в группе детей, лечившихсяметотрексатом, у 6 (10,9%) детей достигнуто ACR pedi 70, чего не былодостигнуто при лечении сульфасалазином.Метотрексатисульфасалазинобладаютхорошейпереносимостью.Нежелательные эффекты к 12 неделе терапии были зарегистрированы лишь у 2(3,4%) и 1 (2,1%) больных, лечившихся МТХ и ССЗ, соответственно.
К 24 неделетерапии нежелательные явления отмечались еще у 3 (5,4%) и у 2 (4,6%)пациентов, лечившихся метотрексатом и сульфасалазином, соответственно.126ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИРезультаты настоящего исследования позволили разработать и обосноватьпротокол обследования детей с олигоартритами, длительностью не более 6месяцев, а также лечения ОЮИА на ранних этапах заболевания.1. Всем детям с клиникой раннего олигоартрита показана консультация ревматологав первый месяц заболевания, с целью исключения ревматологической патологии;2. В связи с возможностью неревматологической этиологии раннего олигоартрита,рекомендуются консультации ортопеда-травматолога, хирурга, офтальмолога,фтизиопедиатра, фтизиоортопеда, онко-гематолога;3.
На этапе дифференциальной диагностики моноартритов на ранних этапахзаболевания, рекомендуется проведение КТ и МРТ пораженного сустава;4. Детям с клиникой ранних олигоартритов, рекомендуется определение антигенов иантител к Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia в крови (метод –иммуноферментный анализ), а также серологическое исследование крови наналичие антител к кишечным инфекциям: Yersinia enterocolitica, Yersiniapseudotuberculosis, Salmonella enteritidis;5. Детям с реактивной артропатией и ОЮИА не рекомендуется проводить курсыФТЛ на ранних этапах заболевания, в связи с риском прогрессированиясуставного синдрома;6.
Для лечения реактивной артропатии и ОЮИА рекомендовано использованиемелоксикама, диклофенака и нимесулида; препаратом выбора в данном случаеявляется мелоксикам, в связи с меньшим риском развития клинических иэндоскопических проявлений НПВП-гастропатий;7. Назначение БПРП (метотрексат либо сульфасалазин) рекомендуется детям сраннимОЮИА,длительностьюзаболеванияболее6недель,принеэффективности НПВП и исключение других причин олигоартрита, в связи сдоказанной неэффективностью курса НПВП у данной категории пациентов.Препаратами выбора в данном случае является метотрексат, эффективностькоторогобылавышепосравнениюссульфасалазином.127Алгоритм диагностического обследования детей с олигоартритами наранних этапах заболевания при первичном обращении к ревматологу:контроль клинического анализа крови;контрольсывороточнойконцентрацииСРБ,IgG,IgM,IgA,ревматоидного фактора;определение антигенов и антител к хламидиям, микоплазмам в крови(метод – иммуноферментный анализ);серологическое исследование крови на наличие антител к кишечныминфекциям;УЗИ пораженных суставов;определение в сыворотке крови титра антистрептококковых антител(метод – иммуноферментный анализ);рентгенограммалибокомпьютернаятомографияпораженныхсуставов;консультации других специалистов (ортопеда-травматолога, хирурга,дерматолога, офтальмолога, онко-гематолога, генетика, фтизиопедиатра ифтизиоортопеда) для исключения ортопедической и хирургической патологии,онко-гематологических заболеваний, спец.процесса, генетических заболеваний.Алгоритм диагностического обследования детей с моноартритами наранних этапах заболевания при первичном обращении к ревматологу:контроль клинического анализа крови;контрольсывороточнойконцентрацииСРБ,IgG,IgM,IgA,ревматоидного фактора;определение антигенов и антител к хламидиям, микоплазмам в крови(метод – иммуноферментный анализ);серологическое исследование крови на наличие антител к кишечныминфекциям;УЗИ пораженных суставов;128определение в сыворотке крови титра антистрептококковых антител(метод – иммуноферментный анализ);компьютерная томография пораженного сустава;МРТ пораженного сустава;диагностическая внутрисуставная пункция пораженного сустава споследующим посевом внутрисуставной жидкости на стерильность;цитологический анализ синовиальной жидкости;туберкулиновый тест с 2 ТЕ (реакция Манту):постановка диаскин-теста;артроскопия – только при наличии строгих показаний;консультации других специалистов (ортопеда-травматолога, хирурга,дерматолога, офтальмолога, фтизиопедиатра, фтизиоортопеда, онко-гематолога,генетика).129Алгоритм лечения и контроля эффективности и безопасности терапииу пациентов с ОЮИА на ранних этапах заболевания:в качестве препарата выбора использовать метотрексат из расчета 15мг/м2 поверхности тела, который, согласно рекомендациям ACR, является золотымстандартом, при его неэффективности или непереносимости - сульфасалазин;вслучаеналичиявыраженныхэкссудативно-пролиферативныхизменений в суставах, ограничении функции сустава, приводящие к значительномуснижению функциональной активности пациента, показаны внутрисуставныеинъекции ГКС;для оценки безопасности терапии метотрексатом/сульфасалазиномнеобходимо проводить:–регулярный контроль показателей клинического анализа крови (1 разв 14 дней);–регулярный контроль показателей биохимического анализа крови исывороточной концентрации СРБ (1 раз в 14 дней);–регулярный контроль показателей клинического анализа мочи имикроскопическое исследование осадка мочи, наличие белка в моче (1 раз в 14дней);–определение ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора 1 разв 6 месяцев;–Определение сывороточной концентрации IgG, IgM, IgA 1 раз в 3месяца;–рентгенограмма пораженных суставов 1 раз в 6 месяцев;–УЗИ пораженных суставов 1 раз в 6 месяцев;–ФГДС 1 раз 6 месяцев;–УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 1 разав 3 месяца.130МоноартритОлигоартритПроведение дифференциальной диагностикиОнкогематологическийпроцесс (анамнеззаболевания,данныесоматическогостатуса,результаты КТи/или МРТпораженногосустава)Туберкулезный процесс(сведения ореакцииМанту,диаскин-теста,КТ и/или МРТпораженногосустава)Ортопедическиезаболевания(анамнеззаболевания,данные МРТи/или КТпораженногосустава)Септическийартрит (анамнеззаболевания,наличиепризнаковинфекционногоагента)Семейнаясредиземноморскаялихорадка(анамнеззаболевания,результатыгенетическогообследования)Реактивнаяартропатия(анамнеззаболевания,результатыобследования на«артритогенные»инфекции)Назначение леченияЛечение уонкогематологаЛечение уфтизиатраЛечение уортопедаКурс НПВП,антибактериальныепрепаратыКолхицинЮвенильныйидиопатическийартрит (анамнеззаболевания,длительностьболезни,исключениедругихзаболеваний)НПВП курсом на 4 неделиКурс НПВП,антибактериальных препаратов,с учетомвозбудителяПри отсутствии эффекта,назначениеметотрексата/сульфасалазина, при егонеэффективности илинепереносимостирассмотреть вопрос опереключении насульфасалазин/метотрексат131СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАНФ – антинуклеарный факторБПРП – базисные противоревматические препаратыВАШ – визуальная аналоговая шкалаИндекс ФН – индекс функциональной недостаточностиКТ – компьютерная томографияМРТ – магнитно-резонансная томографияМТХ – метотрексатНПВП – нестероидные противовоспалительные препаратыНЯ – нежелательное явлениеОА – олигоартритОРЛ – острая ревматическая лихорадкаОЮИА – олигоартикулярный юношеский идиопатический артритРФ – ревматоидный факторСОЭ – скорость оседания эритроцитовСРБ – С–реактивный белокССЗ – сульфасалазинТЕ – туберкулиновые единицыУЗИ – ультразвуковое исследованиеФГДС – фиброгастродуоденоскопияФК – функциональный классФНО-альфа – фактор некроза опухоли альфаФТЛ – физио-терапевтическое лечениеЦИК – циркулирующие иммунные комплексыЮА – ювенильный артритЮИА – ювенильный идиопатический артритACR pedi – педиатрические критерии эффективности терапииCHAQ - Childhood Health Assessment QuestionnaireIgA – Иммуноглобулин АIgG – Иммуноглобулин G132IgM – Иммуноглобулин МILAR–InternationalLeagueofAssociations(Международная лига ревматологических ассоциаций)forRheumatology133Список литературы1.Алексеева Е.И, Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Валиева С.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
