Диссертация (1139753), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Ни у одного из пациентов обеих групп к 24 неделе терапии неотмечалось жалоб на боли в животе. Необходимо отметить, что отсутствиерецидивов эрозивных и язвенных процессов свидетельствуют о минимальномриске развития гастропатий.Серьезных клинических проявлений, УЗ-данных поражения печени идругих внутренних органов не было отмечено ни в одном из случаев примененияБПРП (метотрексата и сульфасалазина).Такимобразом,проведенныйанализсвидетельствуетотом,чтометотрексат и сульфасалазин обладают хорошей переносимостью. К 24 неделе117терапии у 94,5% и 95,3% больных ОЮИА из обеих групп нежелательных явленийтерапии не отмечалось.За все время наблюдения метотрексат был отменен у 6 (10,3%) пациентов,сульфасалазин – у 8 (17,3%). Причины отмены метотрексата: неэффективность - у5 (8,6%), плохая переносимость препарата – 1 (1,7%) ребенок.
Причиной отменысульфасалазинаявиласьнеэффективность.Сравнительныйанализпродолжительности терапии показал, что чаще отменялся сульфасалазин.Таким образом, согласно результатам, полученным на данном этапеисследования, терапия метотрексатом и сульфасалазином у детей, болеющихраннимолигоартикулярнымвариантомЮИА,статистическидостовернооказывает положительный эффект на клинико-лабораторные данные заболеванияи является безопасной.118ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕВ настоящее время сохраняется актуальность своевременной диагностики, атакже разработки эффективных и безопасных методов лечения раннихолигоартритов у детей. Наиболее часто детским ревматологам, сталкиваясь сраннимиолигоартитами,приходитсянаблюдатьотсутствиехарактерныхклинических проявлений болезни на данном этапе, которые не всегда позволяютопределить этиологию суставного синдрома. Характерно, что моно- либоолигоартикулярныйразличныхвариантревматическихидиопатическогоартрита,суставногозаболеваний,синдромавпсориатическоготомможетбытьчислеартрита,дебютомювенильногоанкилозирующегоспондилоартрита, серонегативных спондилоартропатий, реактивной артропатии, атакже представлять вторичные суставные синдромы при неревматическихзаболеваниях - гемобластозах, туберкулезе сустава, остеохондропатии и других.Известно, что своевременное начало терапии и выбор верной тактики леченияможет во многом влиять на дальнейший прогноз этих заболеваний, что говорит обольшой актуальности дифференциальной диагностики детей с ранними моно- иолигоартритами.
Не менее важной и сложной задачей детского ревматологаостается своевременное выявление ОЮИА среди пациентов с ранними моно- иолигоартритами. Рядом исследований было доказано улучшения прогноза РА увзрослойкатегориибольных,прираннемприменении«болезньмодифицирующей противоревматической терапии» (БМПТ) [88, 113, 148, 149,150].Однако, несмотря на разнообразие заболеваний, проявляющихся раннимолигоартритом у детей, наиболее часто выявляется реактивная артропатия иолигоартикулярный вариант ювенильного идиопатического олигоартрита.Дляреактивнойартропатиихарактерноразвитиеассиметричногопериферического артрита, преимущественно с поражением суставов нижнихконечностей, возникшее в ответ на внесуставную инфекцию (кишечную либоурогенитальную, которая была документально зарегистрирована в течение 2-4хнедель до возникновения артрита).
В последнее время развитие реактивного119артрита связывают также с персистирующей микоплазменной и хламидийнойинфекцией [7, 8].Диагнозолигоартикулярныйювенильныйидиопатическийартритустанавливался на основании критериев ILAR, которые расценивают ОЮИА какартрит, с поражением 1 – 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни.Наиболее часто олигоартикулярным ювенильным идиопатическим артритомстрадают дети младшего возраста. В литературе есть данные, что на раннихэтапах заболевания развитие деструктивных изменений в суставах может быть у40 % детей, страдающих ОЮАИ, что приводит к развитию у детей асимметриидлины конечностей, ранней инвалидизации по состоянию опорно-двигательногоаппарата [3, 4, 14, 50, 53, 56].Предупредитьпрогрессированиезаболеванияможеттолькопатогенетическая терапия классическими иммунодепрессантами на раннихстадиях болезни, до развития необратимых изменений в суставах.
Вместе с тем,недостаточное исследование иммунопатогенеза ОЮИА в дебюте, обуславливаеттрудность выбора наиболее оптимальной схемы лечения для данной группызаболевания. Несмотря на большую актуальность данной задачи в детскойревматологии подобные исследования у детей не проводились, а имеются лишьотдельные данные об оценке эффективности противоревматических препаратов укатегории больных [3, 4, 17, 18, 30, 43, 44, 53, 66, 107, 109].Имеется ряд публикаций, посвященный эффективности и безопасностисульфасалазина и метотрексата у пациентов с ювенильным идиопатическимартритом, в том числе с ОЮИА, демонстрирующих достаточную эффективностьи безопасность терапии у детей с ЮИА, однако сведения о профилеэффективности и безопасности данных препаратов у детей с ОЮИА в дебютеболезни отсутствуют [43, 53, 64, 109, 148].Всевышеизложенноедемонстрируетактуальностьнастоящегоисследования и позволяет сформулировать задачи исследования: провестисравнительный анализ заболеваний у детей с ранними олигоартритами, а такжесравнить эффективность и безопасность ряда НПВП у детей с олигоартритами и120оценить возможности использования классических иммунодепрессантов –метотрексата и сульфасалазина у детей с ОЮИА на ранних этапах заболевания.В данном исследовании был проведен комплексный сравнительный анализструктуры различных вариантов олигоартритов у детей, на ранних этапахзаболевания (длительность болезни составила не более 6 месяцев), включающий всебя демографические данные, анамнез заболевания, клинические и лабораторноинструментальные данные, проведенные пациентам на догоспитальном этапе.
Входе исследования было установлено, что большая часть пациентов с ОЮИАобращается к ревматологу, как правило, на 3-м месяце болезни. Наиболее частотакие пациенты наблюдаются у хирургов и ортопедов-травматологов. Также былоустановлено, что детям с активным артритом с высокой частотой проводятсякурсыФТЛ(парафинотерапия,амплипульс,гальванизация,фонофорез,магнитотерапия, массаж, УВЧ), которые способствуют ухудшению теченияосновного заболевания. Необходимо отметить, что на догоспитальном этапепациентам с различными вариантами олигоартритов, в том числе ОЮИА иреактивнойартропатиейназначались,помимоНПВП,различныеантибактериальные препараты, иммуномодуляторы и индукторы интерферона,которые не давали положительного эффекта.Согласно результатам данной работы, было выявлено, что из 166 детей,включенных в исследование, большую часть составили дети, болеющие ОЮИА(104 ребенка), а также реактивной артропатией (51 ребенок).
На этапедифференциальной диагностики между реактивной артропатией и ОЮИАопределяющими критериями служили длительность заболевания, характерсуставного синдрома, а также результаты лабораторных данных (лабораторноеподтверждение наличия инфекционного агента). Анализ триггерных факторовразвития ОЮИА и реактивной артропатии показал, что у 31,7% детей дебютОЮИА был после перенесенной инфекции (кишечной, стрептококковой,вирусной), у 17,3% - после инсоляции.
Реактивная артропатия почти в половинеслучаев (54,9%) дебютировала после перенесенной кишечной инфекции, в 33,2%случаев - на фоне инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia121pneumoniae. Таким образом, РеА достоверно чаще был связан с перенесеннойкишечной, хламидийной и микоплазменной инфекцией, однако и 16% пациентовс ОЮИА имели кишечную инфекцию в качестве триггера, что не позволяетдифференцировать эти заболевания по фактору связи с «артритогеннойинфекцией». Можно отметить, что у детей с ОЮИА достоверно чаще поражалисьголеностопные суставы, а при РеА – тазобедренные.
У 13 (12,5%) детей с ОЮИАотмечался моноартрит. Анализ характера суставного синдрома у детей среактивной артропатией показал, что моноартрит в данной группе былзарегистрирован лишь у 2 (3,9%) детей.Проведенный сравнительный анализ эффективности и безопасностимелоксикама, диклофенака и нимесулида в комплексной терапии раннихолигоартритов у детей продемонстрировал достоверную эффективность ибезопасность,очемсвидетельствуетснижениеклинико-лабораторныхпоказателей активности заболевания и отсутствие гепато- и нефротоксичности.По результатам нашего исследования противовоспалительная терапия раннихолигоартритов мелоксикамом была связана с меньшим риском развитияклинических проявлений НПВП-гастропатий по сравнению с диклофенаком инимесулидом.
Ранее было показано, что мелоксикам в структуре комплекснойтерапии различных вариантов ювенильных артритов является эффективным ибезопасным препаратом, в то время как терапия нимесулидом сопровождаласьповышением уровня трансаминаз [9]. В тоже время есть данные об успешномиспользовании нимесулида у детей с ювенильными артритами [16].Результаты работы также демонстрируют, что терапия как метотрексатом,так и сульфасалазином у больных олигоартикулярным вариантом ЮИА на раннихэтапах заболевания, обладает достаточной эффективностью.
Вместе с тем,терапияметотрексатомобеспечилаболеебыстроевосстановлениефункциональной активности и повышение качества жизни детей, болеющихранним ОЮИА.В данной работе была проведена оценка влияния метотрексата исульфасалазина на течение ОЮИА на ранних этапах заболевания. Выявлено122уменьшение числа активных суставов в группе детей, которым был назначенметотрексат и в группе сравнения (детей, которым был назначен сульфасалазин) с3,0 (3,0;3,0) до 0 уже через 24 недели терапии.
Ограничение функции суставовчерез 24 недели терапии достоверно снизилось с 2,0 (2,0;3,0) до 1,0 (0;1,0) в обеихгруппах.Данная работа продемонстрировала, что у пациентов, болеющих ОЮИА неболее 6 месяцев, отмечается низкая лабораторная активность заболевания: такуровень СОЭ, лейкоцитов, сывороточные концентрации СРБ, IgG, IgM былиумеренно повышены.Терапия метотрексатом у больных ОЮИА на ранних этапах заболеванияобеспечила достоверно (p<0,001) более быстрое снижение показателя CHAQ, всравнении с терапией сульфасалазином. Индекс CHAQ на фоне терапииметотрексатом и сульфасалазином достоверно понизился до 0 к 24 неделелечения.Былоустановлено,чток24неделетерапииметотрексатомисульфасалазином отмечалось увеличение количества детей с прогрессирующимирентгенологическими изменениями суставов по критериям Штейнброккера, чтоявляется показанием к рассмотрению более раннего назначения ГИБП.По результатам проведенного исследования было установлено, что через 12недель терапии метотрексатом, 3 (5,1%) пациента были переключены на терапиюсульфасалазином (2 в связи с отсутствием 30% улучшения по критериям ACRpedi, 1 – в связи с непереносимостью метотрексата).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
