Диссертация (1139753), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Сравнение эффективности и безопасности метотрексата исульфасалазина в лечения ОЮИАПри неэффективности НПВП детям с олигоартикулярным вариантом ЮИАбылиназначеныбазисныепротиворевматическиеметотрексат (МТХ) и сульфасалазин (ССЗ).препараты(БПРП)–В зависимости от базиснойпротиворевматической терапии дети с олигоартикулярным вариантом ЮИА былирандомизированы на 2 группы: в основную группу вошло 58 детей, которым былназначен метотрексат, в группу сравнения было включено 46 детей, которым вкачестве БПРТ был назначен сульфасалазин.
В исследовании метотрексатназначался из расчета 12,5 - 15 мг/м2 поверхности тела 1 раз в 7 дней, суточнаядоза сульфасалазина составляла36 (34,5;38) мг/кг веса в сутки. За времянаблюдения доза препарата ни в одной из подгрупп не менялась. Обе группыбылисопоставимыЭффективностьпотерапииосновнымклинико-демографическимоцениваласьпопоказателям.педиатрическимкритериямАмериканской коллегии ревматологов (ACR pedi). Безопасность терапииметотрексатом и сульфасалазином оценивалась путем учета нежелательныхявлений, регулярного контроля гематологических и биохимических показателейкрови, а также лабораторных данных (ФГДС, УЗИ брюшной полости, почек).Отмена метотрексата либо сульфасалазина являлась критерием исключения изисследования.
Длительность наблюдения за обеими группами составила 6месяцев.На данном этапе исследования были поставлены следующие цели:провести сравнительный анализ клинических и демографическихданных у пациентов с ранним ОЮИА, получавших терапию метотрексатом исульфасалазином;провестисравнительныйанализэффективноститерапииметотрексатом и сульфасалазином у пациентов с ОЮИА на ранних этапахтерапии;провести сравнительный анализ безопасности терапии метотрексатоми сульфасалазином у пациентов с ОЮИА на ранних этапах терапии.80Глава5.1Демографические,клиническиеилабораторно-инструментальные данные ОЮИАС учетом назначенной базисной противоревматической терапии, пациенты,болеющие ОЮИА, были разделены на 2 группы: в основную группу вошли те,кому в качестве базисного противовоспалительного препарата был назначенметотрексат, в группу сравнения были включены пациенты, которым былназначен сульфасалазин.
Основную группу составили 21 мальчик и 37 девочек,группу сравнения - 15 мальчиков и 31 девочка. Средний возраст детей на моментвключения в исследование составил 10,85 и 11,8 лет, средняя продолжительностьболезни 4,1 и 3,8 месяца в основной группе и в группе сравнения соответственно(табл. 34).Таблица 34Демографическая и клиническая характеристика больных раннимолигоартикулярным вариантом ЮИА, включенных в исследованиеПоказательПациенты,лечившиесяметотрексатом,(n=58)Мальчики/девочки, абс.,%21/37 (64/33)Возрастнамомент10,85±3,1обследования, годы (М±m)Длительность заболевания,4,1±1,6месяцы (М±m)В таблице 35 представлены факторы,Пациенты, лечившиесясульфасалазином(n=46)15/31 (32/68)11,8±2,73,8±2,1провоцировавшиеразвитиезаболевания.Анализ триггерных факторов развития ОЮИА показал, что у 29,2%больных группы метотрексата и 34,9% группы пациентов, получавших ССЗ,ОЮИА дебютировал после перенесенной инфекции (кишечной, стрептококковой,вирусной, ОРЗ), у 5,1% и 4,3% - после травмы, у 8,7% и 4,3% - послепрофилактической вакцинации,соответственно.у 25,9% и6,5%-после инсоляции81Таблица 35Триггерные факторы развития заболевания у пациентов, включенныхв исследованиеТриггерный факторПациенты,Пациенты,лечившиесялечившиесяметотрексатомсульфасалазином(n=58)(n=46)Травма, абс.
(%)3 (5,1%)2 (4,3%)Профилактическая вакцинация,5 (8,7%)2 (4,3%)абс. (%)Кишечная инфекция, абс. (%)7 (12 %)10 (21,8%)Ангина, абс. (%)2 (3,4%)1 (2,2%)ОРЗ, абс. (%)8 (13,8%)5 (10,9%)Инсоляция, абс. (%)15 (25,9%)3(6,5%)Не выявлено, абс. (%)18 (31%)23 (50%)У трети пациентов в группы МТХ и у половины в группе ССЗ (31% и 50%соответственно) заболевание началось на фоне полного здоровья и определенноготриггерного фактора у них выявлено не было. Необходимо отметить, что порезультатам проведенного исследования, отягощенность наследственности поревматическим заболеваниям была установлена у 3,4% пациентов, лечившихсяметотрексатом и 6,5% детей, получавших терапию сульфасалазином.В группе детей, лечившихся метотрексатом, моноартрит отмечался почти в19% случаев, в 4,3% - в группе детей, получавших лечение сульфасалазином(табл. 36).Таблица 36Характерсуставногосиндромаубольныхолигоартикулярнымвариантом ЮИА, включенных в исследованиеПоказательПациенты,Пациенты,лечившиесялечившиесяметотрексатомсульфасалазином(n=58)(n=46)Моноартрит, абс.
(%)11 (18,9%)2 (4,3%)Олигоартрит, абс. (%)47 (81%)44 (95,6%)82Наиболее часто в дебюте заболевания у пациентов из группы метотрексатаи группы сульфасалазина были поражены голеностопные и коленные суставы(табл.37). Частота поражения мелких суставов стоп в группе МТХ и группе ССЗсоставила 3,4% и 19,5% соответственно. Поражение тазобедренных суставов вначале болезни развилось у 10 (17,2%) пациентов в группе детей, получавшихтерапию МТХ, и у 14 (30,4%) пациентов из группы, получавших лечение ССЗ.Вовлечение в патологический процесс суставов верхних конечностейотмечалось у пациентов обеих групп (табл. 37).Таблица 37Частота вовлечения в патологический процесс различных суставов вначале заболевания у пациентов, включенных в исследованиеПациенты,Пациенты,лечившиесялечившиесяСуставыметотрексатомсульфасалазином(n=58)(n=46)тазобедренные, абс.
(%)10 (17,2%)14(30,4%)коленные, абс. (%)53 (91,3%)41(89,1%)голеностопные, абс. (%)39 (67,2%)28(60,8%)мелкие суставы стоп, абс. (%)2 (3,4%)9(19,5%)локтевые, абс. (%)4 (6,8%)4 (8,6%)лучезапястные, абс. (%)5 (8,6%)10 (21,7%)мелкие суставы кистей, абс. (%)7 (12%)3 (6,5%)У 2 (4,3%) детей группы сульфасалазина и 1 (1,7%) ребенка из группыметотрексата был зарегистрирован острый иридоциклит.У 8 (13,7%) детей, получавших лечение метотрексатом, и у 6 (13%) детей,получавших терапию сульфасалазином, артрит в начале болезни сочетался ссубфебрильной лихорадкой.В таблице 38 представлена фоновая терапия НПВП в течение первых двухмесяцев лечения у больных ОЮИА, включенных в исследование.83Таблица 38Фоновая терапия у больных ОЮИА, включенных в исследованиеПрепаратПациенты,лечившиесяметотрексатом(n=58), абс. (%)15 (25,8%)18 (31%)9 (15,5%)Пациенты,лечившиесясульфасалазином(n=46), абс.
(%)9 (19,5%)16 (34,7%)10 (21,7%)Мелоксикам, абс. (%)Диклофенак, абс. (%)Нимесулид, абс. (%)Кеналог внутрисуставно,3 (5,1%)2 (4,3%)однократноБез фоновой терапии11 (18,9%)9 (19,5%)11 (18,9%) пациентам из группы МТХ и 9 (19,5%) детям из группы ССЗ пом/ж был проведен 2х месячный курс НПВП. Несмотря на проводимую терапию,активность ОЮИА сохранялась, в связи с чем, дети были рандомизированы на 2группы с учетом базисной противоревматической терапии (МТХ, ССЗ).У 3 (5,1%) пациентов из основной группы и 2 (4,3%) пациентов из группысравнения наблюдалось тяжелое течение суставного синдрома, а такжевыраженное ограничение функциональной способности сустава, в связи с чем,данным детям однократно вводился внутрисуставно глюкокортикостероид –триамциналона ацетат (табл. 38).В таблице 39 представлены исходные клинические показатели активностиболезни у пациентов с ОЮИА в сравниваемых группах.Таблица 39Исходные клинические показатели активности болезни у пациентов сОЮИА в сравниваемых группахПоказательПациенты,лечившиесяметотрексатом(n=58)активным3,0 (3,0;3,0)Пациенты,лечившиесясульфасалазином(n=46)3,0 (2,0;3,0)3,0 (2,0;3,0)2,0 (2,0;3,0)Числосуставовсартритом, (Me(25%;75%)Число суставов с ограничениемфункции, (Me(25%;75%)84Продолжение табл.39Пациенты,лечившиесясульфасалазином(n=46)40 (30;55)Пациенты,Показательлечившиесяметотрексатом(n=58)Общая оценка врача активности44 (40;50)болезни(поВАШ),баллы,(Me(25%;75%)Оценкапациентомилиего45 (39;54)41 (35;55)родителем общего самочувствия (поВАШ), баллы, (Me(25%;75%)Оценкафункциональной1,47(1,4;1,7)0,95(0,8;1,55)способности (опросник CHAQ),баллы, (Me(25%;75%)Утренняя скованность в суставах, к44 (75,8%)41 (89,1%)во больных(%)На момент включения в исследование медиана числа суставов с активнымартритом у пациентов обеих групп была равна 3,0; медиана числа суставов сограничением функции составила 3,0 в группе детей, лечившихся метотрексатоми 2,0 – в группе сульфасалазина; значение медианы субъективных оценокактивности болезни врачом по визуальной аналоговой шкале составила 44 и 40баллов в основной группе и в группе сравнения соответственно, а медианасубъективной оценки активности болезни и общего самочувствия пациента(пациентом или его родителем) составила 45 балов в основной группе, 41 – вгруппе сравнения, индекс функциональной недостаточности по опроснику CHAQ(the Childhood Health Assessment Quesnionnaire) – 1,47 и 0,95 соответственно(табл.39).Утренняя скованность в суставах беспокоила 44 (75,8%) пациентовосновной группы и 41 (89,1%) ребенка из группы сравнения.Группы исследования были сопоставимы по характеру суставногосиндрома.Лабораторная активность ОЮИА у пациентов обеих групп, включенных висследование, отражалась в виде повышения лабораторных показателейактивности болезни и была сопоставима.
Значение медианы острофазовыхпоказателей воспаления (СРБ) в основной группе и группе сравнения была выше85нормы – 16,0 и 14,0 соответственно.В клиническом анализе крови у частипациентов наблюдались повышение СОЭ, лейкоцитоз; в иммунологическоманализе крови также отмечалось частичное повышение ЦИКов в обеих группах(табл.40).Таблица 40Лабораторные показатели активности болезни у больных ОЮИА намомент включения в исследованиеПациенты,Пациенты,лечившиесялечившиесяПоказательметотрексатомсульфасалазином(n=58)(n=46)12Эритроциты, 10 /л3,9 (3,8;4,6)3,9 (3,8;4,4)Гемоглобин, г/л109 (104;114)111 (106;114)9Лейкоциты, 10 /л10,1 (8,7;15,5)12,05 (9,1; 15)9Тромбоциты, 10 /л408 (246;523)389 (228;529)СОЭ, мм/ч, (Me(25%;75%)13 (10; 16)14 (9; 15)СРБ, мг/л, (Me(25%;75%)16,0 (14; 26)14,0 (12; 24)ЦИК (Ме(25%;75%)128 (110;360)141 (104;251)По данным УЗИ пораженных суставов признаки синовита отмечались у100% детей из обеих групп; неровность кортикального слоя отмечалась у 24(41,3%) детей группы МТХ и у 26 (56,5%) детей группы ССЗ, эрозии всиновиальной оболочке были выявлены у 3 (6,5%) детей основной группы и 2(4,3%) детей группы ССЗ (табл.41).Таблица 41Исходные данные УЗИ пораженных суставов у пациентов ОЮИА всравниваемых группах на ранних этапах заболеванияПоказательНаличие свободной жидкостив полости сустава, абс.
(%)Утолщениесиновиальнойоболочки сустава, абс. (%)Пациенты,лечившиесяметотрексатом(n=58), абс. (%)Пациенты,лечившиесясульфасалазином(n=46), абс. (%)58 (100%)46 (100%)58 (100%)46 (100%)86Пациенты,лечившиесяметотрексатом(n=58), абс. (%)ПоказательПациенты,лечившиесясульфасалазином(n=46), абс. (%)Неровностькортикального24 (41,3%)26 (56,5%)слоя, абс. (%)Наличиеэрозийвсиновиальнойоболочке3 (5,1%)2 (4,3%)сустава, абс. (%)В ходе проведенного исследования оценивалось влияниеметотрексатомпериферическихисульфасалазиномсуставах.Нанарентгенологическиемоментвключениявтерапииизменениявисследованиерентгенологические изменения в периферических суставах I рентген-стадия покритериям Штейнброккера была зарегистрирована у 35 (60,3%) детей основнойгруппы и у 29 (63,1%) детей – группы сравнения, II рентген-стадия по критериямШтейнброккера была зарегистрирована у 4 (6,8%) детей основной группы, 3(6,5%) у детей из группы ССЗ (Табл.42).Таблица 42Исходныерентгенологическиеданныепораженныхсуставовупациентов ОЮИА в сравниваемых группах на ранних этапах заболеванияПоказательПациенты,лечившиесяметотрексатом(n=58), абс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
