Функциональные пробы (Кирилл) (1113585), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

В зависимости от того, по каким каналам регуляции оказывается воздействие, принято выделять следующие виды функциональных проб:

• с физической нагрузкой (циклической, изометрической);

• нервно-рефлекторные воздействия (ортостатическая проба, синокаротидная проба, проба Ашнера и др.);

• химический (метаболический) путь воздействия (гипервентиляция, гипоксия, проба с диакарбом и др.);

• фармакологические пробы;

• информационные пробы (ментальный стресс).

Список можно продолжить, однако в любом случае он останется неполным, так как число возможных функциональных проб практически бесконечно; с другой стороны, неизбежно попадание одной и той же пробы в разные виды функциональных проб. Поэтому важно проводить не какой-то стандартный набор функциональных проб, а четко представлять себе, с какой целью осуществляется та или иная проба, через какой канал регуляции преимущественно идет воздействие, и лишь потом выполнять их.

Перечень функциональных проб, диагностические возможности и интерпретация которых в той или иной степени упоминаются или описываются в этой книге:

1. Ортостатическая проба (при необходимости - клиноортостатическая проба).

2. Проба с глубоким управляемым дыханием.

3. Проба Вальсальвы.

4. Изометрическая нагрузочная проба.

5. Кардиоваскулярные тесты по D.Ewing.

6. Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия).

7. Фармакологические пробы (с β-блокаторами, атропином и др.).

8. Синокаротидная проба.

Активная ортостатическая проба (АОП). Особое внимание обращается на необходимость четко разграничить анализ переходного периода, который имеет самостоятельное диагностическое значение и может использоваться как при интерпретации ортостатической пробы, так и в комплексе с другими показателями при проведении кардиоваскулярных проб. Переходный период на кардиоритмограмме представляет собой характерного вида "яму" с последующим "пиком", отражающим ускорение, а затем замедление ЧСС. При анализе переходного периода важен следующий параметр: отношение минимального значения R-R-интервала, обычно в районе 15 удара от начала вставания (R-R15 соответствует "дну ямы"), к самому длинному R-R-интервалу, обычно около 30 удара (R-R30), - так называемый коэффициент 30:15 (К_30:15) (рис. 3-3).

Рис. 3-3. Измерение коэффициента 30:15.

Отношение К_30:15 характеризует реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В норме К_30:15 = 1.49 ± 0.24. Таким образом, нижняя граница нормы данного показателя - 1.35. Диапазон от 1.20 до 1.35 следует считать условной нормой. О снижении К_30:15, и, следовательно, о недостаточной реактивности парасимпатического отдела ВНС следует говорить в том случае, когда значения К_30:15 ниже 1.20 [7].

После анализа переходного периода и оценки реактивности парасимпатического отдела автономной нервной системы проводится спектральный анализ показателей ВРС. Для этого в обязательном порядке необходимо исключить из дальнейшего анализа переходный период.

В норме при переходе в вертикальное положение в наибольшей степени снижается мощность высокочастотных компонентов и в меньшей - мощность низкочастотных волн. Спектральная мощность низкочастотных колебаний (LF-компонент), отражающая активность симпатического отдела ВНС, в абсолютных цифрах меняется незначительно. В группе практически здоровых лиц молодого возраста показатель LF несколько возрастает. В итоге относительная мощность низкочастотных компонентов в нормализованных единицах (LF n.u.) и процентах возрастает. Показатель LF/HF, отражающий соотношение (баланс) симпатического и парасимпатического отделов ВНС, увеличивается в 3.5-10 раз. На рис. 3-11 представлена динамика показателей спектральной мощности ВРС (в мс²) после проведения ортостатической пробы.

Рис. 3-11. Динамика показателей спектрального анализа ВРС у практически здоровых лиц молодого возраста после проведения активной ортостатической пробы: а) фоновая запись, б) АОП [7].

Показатели спектрального анализа ВРС (мс²/Гц):
Фоновая запись: TP = 6380; VLF = 1478; LF = 1962; HF = 2940; LF norm, n.u. = 40; HF norm, n.u. = 60; LF/HF = 0.67; %VLF = 23.2; %LF = 30.8; %HF = 46.1.
Активная ортостатическая проба: TP = 398; VLF = 193; LF = 188; HF = 16.6; LF norm, n.u. = 91.9; HF norm, n.u. = 8.1; LF/HF = 11.4; %VLF = 48.5; %LF = 47.3; %HF = 4.17.

Более наглядно динамика симпато-парасимпатического баланса отражается на круговых диаграммах, представленных на рис. 3-12.

Рис. 3-12. Динамика симпато-парасимпатического баланса при проведении ортостатической пробы [7].

Нормативные значения пробы с глубоким управляемым дыханием и пробы Вальсальвы приведены при описании кардиоваскулярных тестов.

Для лиц молодого возраста можно рекомендовать следующие нормативные показатели кардиоваскулярных проб (табл. 3-2).

Таблица 3-2. Нормативные показатели кардиоваскулярных проб для лиц молодого возраста

*После 40 лет показатели "ЧСС-тестов" целесообразно снизить на 0.1.

При описании методики проведения и интерпретации синокаротидной пробы подчеркивается, что сравнение средней ЧСС до пробы со средней ЧСС во время проведения пробы нецелесообразно. Правильнее сравнивать отношение минимальной ЧСС (RR max) во время пробы к ЧСС средней (RR med) до пробы.

Таким образом, проведение функциональных кардиоритмографических проб является ключевым и, по возможности, обязательным этапом в исследовании вариабельности ритма сердца. Проводя функциональные пробы, необходимо четко представлять цель исследования и путь (канал, контур), через который осуществляется воздействие.

Основные задачи проведения функциональных проб:

• оценка адаптационного потенциала обследуемого;

• попытка прогнозировать течение процесса (динамику развития заболевания);

• выявление возможных неадекватных реакций при различных воздействиях;

• подбор адекватных (оптимальных) нагрузок и вмешательств, включая медикаментозные.

• ортостатическая проба, как правило, проводится при каждом кардиоритмографическом исследовании, имеет целью оценить реактивность парасимпатического и симпатического отделов ВНС и может служить характеристикой функционального резерва сердечно-сосудистой системы. Оценку реактивности парасимпатического отдела ВНС целесообразно проводить по коэффициенту 30:15, как наиболее физиологически обоснованному. Оценка адекватности активации симпатико-адреналовой системы (чувствительность барорефлекса) при АОП представляет определенные сложности. В компьютерном заключении мы обычно используем процент прироста отношения LF/HF, однако необходимо принимать во внимание и динамику абсолютных величин LF-компонента.

• проба с глубоким управляемым дыханием (6 в 1 мин), как и коэффициент 30:15, характеризует реактивность парасимпатического отдела ВНС и может использоваться как при проведении кардиоваскулярных тестов, так и самостоятельно, когда результаты оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС при АОП вызывают сомнения.

• кардиоваскулярные тесты (КВТ) используются при оценке выраженности кардионевропатии. Применение КВТ в других случаях недостаточно методологически обосновано.

• исследование ВРС при проведении проб с физической нагрузкой позволяет оценить соответствие текущего функционального состояния и адаптационных резервов предъявляемой нагрузке. При проведении нагрузочной пробы расстройства нейрогуморальной регуляции появляются гораздо раньше, чем обменные и тем более структурные нарушения.

• синокаротидная проба применяется для выявления гиперчувствительности каротидного синуса. Массаж каротидного синуса целесообразно делать с помощью кратковременного, в течение нескольких секунд, однократного надавливания поочередно с правой и левой стороны. Оценка результатов пробы должна проводиться не по изменению средней ЧСС до и после пробы, а по отношению минимальной ЧСС (RR max) во время пробы к ЧСС средней (RR med) до пробы. Синокаротидная проба - высокоинформативный метод при обследовании больных с обморочными (синкопальными) состояниями, а выявление гиперчувствительности каротидного синуса может иметь диагностическую ценность при обследовании больных артериальной гипертензией.

• фармакологические пробы. Выбор препарата для проведения пробы определяется целями и задачами исследования. Если речь идет о подборе лекарственного средства, то пробу можно и стоит проводить практически с любым препаратом. Когда целью функциональных проб является уточнение состояния симпато-парасимпатического баланса, то целесообразно проводить их с блокаторами β-адренергических рецепторов, реже с холинолитиками, симпатомиметиками.

• Различные виды информационных проб (ментальные пробы) необходимы, но требуют стандартизации методики проведения [5].

3. Регистрация ЭЭГ при ФП с помощью «Нейрон-Спектра».

Эффективная диагностическая работа в поликлинике требует от врачей сочетания высокой скорости работы и достаточного, для данной методики, качества обработки данных. В целом оптимизация обследований идет по пути уменьшения временных затрат на проведение обследования, тогда, как скорость и качество обработки данных и составления заключения определяется только степенью квалификации врача [8].

ЭЭГ обследование включает в себя три основных этапа: регистрация ЭЭГ, обработка данных, составление и оформление заключения. Исходя из этого, можно выделить три пути оптимизации проведения обследования. Первый путь – это уменьшение временных затрат при регистрации ЭЭГ, который решается в настоящее время с помощью применения цифровой записи и реализации алгоритмов регистрации. Второй путь – оптимизация обработки полученных кривых с помощью удобного программного интерфейса, новых способов представления данных (Гнездицкий В.В., Федин П.А. и соавт., 1996 [3]), использования дополнительных возможностей цифровой записи и визуальное представление математических расчетов в виде карт. К сожалению, новые возможности цифровой записи с реализацией дополнительных математических расчетов значительно замедляют анализ ЭЭГ, что заставляет врачей довольствоваться только визуальным анализом ЭЭГ. При этом достоинства цифровой ЭЭГ частично нивелируются. Дополнительный анализ локализации очагов патологической активности значительно замедляет работу. Третий путь повышения производительности, это автоматизация составления заключения либо с использованием стандартных бланков (Гнездицкий И.И., 1970), либо с составлением заключения по установленной форме на компьютере (Воронов В.Г., Сазонова О.Б., 1996), либо составление протокола с использованием встроенного в программу редактора (МБН, и т.п.). В диагностическом центре ОКБ системы Фирмы "НейроСофт" используются более трех лет. За это время проведено ЭЭГ обследование 7642 пациентам. Из них 70% больных направлялись с поликлинического приема. Анализ временных затрат показал, что при использовании мостиковых электродов около 3-5 мин. уходит на наложение электродов. Сама запись по системе 10х20 проводилась по следующему алгоритму 2 мин. фоновой записи, 1 мин пробы с открыванием глаз с учетом артефактов, 4 мин проба с гипервентиляцией, фотостимуляция 2 мин на пяти частотах. Всего запись занимает 13 – 14 мин. Анализ ЭЭГ при использовании программы "Нейрон-Спектр" с составлением описания и заключения занимает в среднем 30 мин. Основной особенностью программы "Нейрон-Спектр", позволяющей сократить время обследования является возможность автоматической генерации описательной части протокола обследования [6].

При создании протокола используется эпоховый анализ ЭЭГ, который проводится в соответствии с проводимыми пробами и расчетом основных показателей ритмов (максимальная амплитуда, средняя амплитуда ритмов, доминирующая частота ритма и фокус преобладания данного ритма по отведениям). Кроме того, при визуальном анализе ЭЭГ врач имеет возможность анализировать патологические феномены, которые, после полного анализа дополнительно вносятся в протокол. Программа дает возможность анализировать не только нативные кривые, но и расчетные данные. Наиболее удобно, особенно применительно к работе в поликлинике, проведение эпохового анализа с представлением данных в виде карт мощности, индексов (карты индексов и мощности по эпохам). Возможно сравнительное картирование всех расчетных параметров по функциональным пробам, что особенно удобно при анализе функциональных проб (картирование по функциональным пробам). Необходимо отметить, что генерация протокола происходит только после визуального анализа кривых и проведения расчета по эпохам. Очень удобной особенностьюпрограммы является представление данных в виде гистограмм. При этом гистограммы расположены по отведениям. Дополнительным анализом является представление гистограмм по функциональным пробам в сравнении по полушариям. Фрагменты и патологические паттерны можно анализировать с помощью маркеров амплитуды, отметки блоков, проведения амплитудного картирования. Несмотря на максимальную оптимизацию проведения обследования в данной программе возможности повышения эффективности ЭЭГ обследования до конца не исчерпаны.

На основании анализа опыта регистрации и анализа ЭЭГ предложены новые пути оптимизации, которые реализованы в новой программе. Основой является разделение ЭЭГ на фоновые ритмы и патологические паттерны. Фоновый ритм анализируется методом эпохового анализа. Для анализа патологических паттернов используется такой элемент выделения как фрагмент. Принцип анализа эпох и фрагментов тот же самый с расчетом амплитудных, частотных, мощностных, когерентных характеристик и представления данных в виде карт распределения и гистограмм. Эпоховый анализ проводится с применением дополнительных алгоритмов. Особенно это важно при анализе функциональных проб. Так алгоритм анализа пробы с открыванием глаз предусматривает выделение фона, эпох после открывания глаз, эпохи после закрывания глаз. Поводится сравнительный анализ с построением карт динамики изменения параметров ритмов, по которым можно оценить реактивность коры в разных зонах. Анализ пробы с гипервентиляцией аналогичен анализу фоновой записи. Но предусматривается параллельное сравнение фоновой записи и гипервентиляции по эпохам. Сравниваются как кривые, так и карты распределения. Анализ пробы с фотостимуляцией основан на выделении и проведении картирования спектров мощности по ритмам усвоения с одномоментным представлением данных. При анализе графиков спектров на разных частотах выделяются субгармоники с возможностью произвольного картирования. Работа с фрагментами используется для анализапатологической активности, выделения феноменов. Предусмотрена маркирование фрагментов по типу и по пробам, поиск однотипных фрагментов с их общей маркировкой, суммарный анализ патологической активности с использованием программ локализации.

Характеристики

Список файлов учебной работы