Функциональные пробы (Кирилл) (1113585), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Что касается методики проведения гипервентиляции, то следует иметь в виду, что могут воз­никать затруднения в оценке реакции на гипервентиляцию, обусловленные неадекватностью последней, так как вентиляция легких зависит от состояния самих легких, крови, физического состояния и возраста больного.

Фотостимуляция.

Известно, что импульсы по зрительным волокнам проецируются в затылочные отделы голов­ного мозга и через неспецифическую систему активирует обширные области мозга, что прояв­ляется ориентировочной реакцией, сопровождающейся десинхронизацией на ЭЭГ. При этом активация диэнцефальных образований сопровождается выраженными вегетативными прояв­лениями. Полученные в клинике факты дают право утверждать, что органы зрения передают не только специфическую зрительную информацию, но и оказывают влияние на структуры голов­ного мозга, модулируя его рефлекторную и нейросекреторную деятельность. Поэтому фотостимуляцию при клинических ЭЭГ исследованиях следует рассматривать как методику, позволяю­щую оценивать не только специфическое функциональное состояние зрительного анализатора, а, главным образом, для оценки состояния различных образований головного мозга, которые при патологии принимают участие в активации компенсаторных процессов.

Для оценки этих процессов необходимо выявить и оценить выраженность реакций мозга на фотостимуляцию в двух его разных функциональных состояниях. Сначала оцениваются реакции мозга на фоне его исходного состояния покоя, а затем - после перевода его в активное функци­ональное состояние под воздействием функциональной нагрузки. Такая тактика проведения фотостимуляции обусловлена тем, что мы не должны ограничиваться учетом только фоновой внутримозговой организации адаптации, так как ее формирование и стабильность могут быть оценены только в динамике воздействия потока внешней и/ или внутренней информации. Поэтому, проводя фотостимуляцию в качестве функциональной нагрузки, мы начинаем ее с еди­ничных вспышек и, непрерывно увеличивая частоту стимуляции до 50 импульсов в секунду, плавно переводим головной мозг из состояния относительного покоя во все более активное состояние.

Анализируя реакцию на такую фотостимуляцию, мы в начале оцениваем стабильность функцио­нального состояния мозга в период его активации. Далее, при фотостимуляции частотой 50Гц, проводится оценка реакций в период максимально активного состояния мозга и затем, в пери­од плавного уменьшения частоты, анализируется реакция мозга, находящегося уже на новом уровне функционального состояния.

Следует особо подчеркнуть, что, если при начальной фотостимуляции мозга, находящегося в состоянии покоя и постепенно переходящего в активное состояние, нарушения его функциони­рования не выявлялись в следствие достаточной компенсации, но скрытый дефект функции имел место, то при фотостимуляции в период активного состояния мозга или перехода его к новому функциональному состоянию этот дефект может проявиться.

Перед проведением фотостимуляции необходим тщательный анализ результатов клинико-неврологического обследования больного, так как помимо изменения реакции мозга на фото­стимуляцию из-за патологического воздействия на его структуры, она может быть обусловлена также поражением периферической части зрительного анализатора. Например, застойные со­ски зрительных нервов изменяют проявление реакции, причем этиология застоя может быть весьма разнообразной и, по данным Е.Ж.Трона /1966/, связана в ряде случаев с общим заболе­ванием организма.

При проведении фотостимуляции для обследуемого необходимо создать, оптимальные ус­ловия покоя, при котором оценивается исходный фон биоэлектрической активности. Эти усло­вия заключаются в том, что обследуемый лежит в свето-звуко изолированной камере, в темно­те, расслаблен, с закрытыми глазами глаза. Подобное состояние обследуемого приводит к сни­жению коркового тонуса за счет ослабления восходящих активирующих влияний ретикулярной формации, в результате чего происходит увеличение амплитудного значения биоэлектрический активности. На этом фоне гораздо легче выявить характер реакции и оценить изменения раз­личных параметров ЭЭГ.

Фотостимуляция начинается, как было указано выше, с применения единичных фотовспы­шек. На единичную вспышку света реакция проявляется изменением биоэлектрической актив­ности е виде уменьшения ее амплитуды в разной степени выраженности до явления десинхронизации. Такая реакция длится в среднем до 3 секунд с последующим восстановлением ампли­туды до исходных величин. Это изменение амплитуды рассматривается как ЭЭГ проявление ори­ентировочной реакции, которая возникает в результате одновременного включения двух систем мозга - специфической и неспецифической. Поэтому изменения биоэлектрической активности будут прослеживаться не только в специфических зрительных зонах - в затылочных областях, но и во всех отведениях ЭЭГ на поверхности головы.

Вариабельность реакции как общей, так и локальной зависит от функционального состояния структур, ответственных за проявление ориентировочной реакции, а также от локализации и выраженности патологического процесса. Учитывая, что ориентировочная реакция при повтор­ных раздражениях угасает (у разных больных - после разного количества вспышек), необходимо оценивать не только характер ориентировочных реакций, но и их количество до полного их уга­сания.

Первый фотостимул является неожиданным для обследуемого, и поэтому реакция на него всегда самая сильная и самая длительная. Это обусловлено тем, что помимо нейрональных ме­ханизмов, формирующих эту реакцию на «новизну», включают­ся нейро-гормональные механизмы, которые ответственны за эмоциональный компонент реак­ции и которые продлевают ее время. По мере уменьшения эффекта «новизны» от фотостимула и эмоционального успокоения происходит укорочение времени ориентировочной реакции. Поэто­му на второй фотостимул реакция уменьшается, а на третий- четвертый, как правило, угасает.

При оценке реакции следует обратить внимание на степень уменьшения амплитудных значе­ний регистрируемых биопотенциалов коры головного мозга и продолжительность этой реакции. Обычно на первый световой раздражитель амплитудные значения альфа-ритма уменьшаются за 100 – 160 мс до минимального значения. Степень уменьшения его амплитуды в этом случае является параметром оценки увеличения уровня активации восходящей активирующей систе­мы мозга. Период восстановления биоэлектрической активности до исходных величин характеризует длительность реакции активации и отражает реактивность этой системы. При нормаль­ных условиях эта реакция проявляется одинаково во всех отведениях ЭЭГ.

Локальные изменения амплитуды и в некоторых случаях формы потенциалов свидетельстуют о наличии зональных проявлениях патологического процесса. Эти изменения зависят от степени нарушения функционирования коры и соответствующих подкорковых образований с их про­екционными связями. Чем в большей степени нарушаются эти связи (нарастание деафферентации данного участка коры), тем меньше выражено влияние подкорковых образований на кору и тем в меньшей степени проявляются локальные изменения амплитудных значений биопотенци­алов на фотостимуляцию. И, наоборот, при генерализованной реакции синхронизации, если по локальным проекционным связям имеет место сохранность восходящих активирующих влияний на данный участок коры (либо исходное ее состояние возбуждения), то реакция синхронизации в этом участке не проявится. В обоих этих случаях следует обратить внимание на характер реак­ций в этих зонах с целью дальнейшего подтверждения возможного расположения патологичес­кого процесса по ходу их проекционных связей.

Необходимо учитывать, что при записи ЭЭГ могут регистрироваться изменения биопотенци­алов, не связанные с патологическим процессом, но которые своим присутствием создают труд­ности при анализе ЭЭГ.

При фотостимуляции может возникнуть эффект, когда колебания биоэлектрической актив­ности следуют за световыми вспышками. Это явление в работах Н.Е.Введенского и A.A. Ухтомс­кого получило название усвоения ритма. Но реакция усвоения может быть двух типов. Если она возникает только в проекционной зоне коры мозга модально-специфического раздражителя (при фотостимуляции - в затылочных долях), то такая реакция называется реакцией усвоения ритма. Появление эффекта усвоения на всей или почти всей поверхности полушарий (в научной литературе - вовлечение) мы называем реакцией экзальтации, которая связана с активацией неспецифической системы таламуса.

Возникновение в лобных отведениях потенциалов следует дифференцировать между ответным движением глазных яблок на каждую фотовспышку и истинным ритмом усвоения. В том случае, если усвоение (вовлечение) обусловлено гиперактивацией диэнцефальных образований, которые имеют проекционные связи с лобными долями, усвоение может проявляться и на боль­ших частотах. Однако определяющим в оценке этих колебаний окажутся клинические проявле­ния, характеризующие функциональное состояние диэнцефальных образований.

При дальнейшем плавном увеличении частоты фото-стимуляции и при приближении ее к частоте альфа-ритма могут наблюдаться оба указанных выше типа реакций. При реакции усвоения (усиления), когда величина изменения потенциала будет преобладать в затылочных отделах обоих полушарий, это изменение параметров биоэлектрической активности может являться показа­телем ослабления функциональной стабильности специфической системы зрительного анали­затора.

Нормально функционирующая система должна имеет определенный, узкий диапазон устойчивой собственной частоты колебательных процессов и не должна резко изменять его под воз­действием внешнего раздражителя. Степень расширения этого диапазона вероятно является мерой неустойчивости гомеостатических процессов данной системы.

При реакции экзальтации (вовлечения) увеличение амплитуды ЭЭГ во всех отведениях (дистантная синхронизация), отражает усиление синхронизирующих влияний структур головного мозга, что с физиологической точки зрения может рассматриваться как одна из фаз меняющегося функционального состояния. Таким образом, степень проявления реакции экзальтации (вов­лечения), может быть использована для оценки лабильности срединных образований, а также для выявления локальных изменений ЭЭГ. Дело в том, что вo время реакции экзальтации имеет место увеличение амплитуды основного ритма во всех отведениях, следовательно, если в каких- то участках обследуемой зоны имеет место низкая амплитуда потенциала или чрезмерно, высокая, то, следовательно, это является отражением неадекватной трансформации эфферентных влияний синхронизирующей системы в этой зоне, что отражает местное патологическое состояние проводниковых или корковых элементов.

На основании опыта работы можно предложить проведение пробы со стимуляцией на пяти частотах: 3, 6. 12, 16, 25 Гц. Запись на каждой частоте проводится в течение 15 с. Частоты переключаются без интервалов. Оценивается усвоение ритма на каждой частоте стимуляции, появление патологической активности.

Особенно ценной методикой оценки усвоения ритма является анализ спектров мощности. По каждой частоте оценивается одна эпоха длительностью 6-10с. Определяется пик спектра мощности на каждой частоте стимуляции. Проводится картирование мгновенной мощности на каждой частоте стимуляции.

В норме максимально усваиваются ритмы 12 и 16 Гц по основной гармонике преимущественно в задних отделах. Усвоение ритма достаточно симметрично.

В случае патологии возможно:

• нарушение усвоения ритма (снижение) по всем частотам;

• перераспределение усвоения ритма: усвоение только медленных ритмов, чаще в центральных и передних отделах при общемозговых нарушениях, асимметрия усвоения медленных ритмов при очаговых процессах;

• максимальное усвоение частых ритмов (чаще всего при судорожной готовности).

Фармакологические нагрузки

Применение фармакологических препаратов при ЭЭГ обследовании больных преследует цель - выявить (локализовать) очаг наибольших изменений в головном мозге. Для решения этого воп­роса используют две группы препаратов. Одна из них включает вещества, оказывающие стиму­лирующее влияние на центральную нервную систему - аналептические средства. Специфичес­кой особенностью препаратов этой группы (коразол, бемегрид и др.) является возбуждающее их действие на различные системы организма. Эти препараты относятся к группе судорожных ядов и наиболее часто применяются для выявления эпилептогенного очага, Ко второй группе веществ относятся снотворные средства (гексенал, тиопентал-натрий и др.), вызывающие быс­трую смену в состоянии центральной нервной системы: бодрствование - сон. При этом в какой-то степени нарушаются процессы компенсации, маскирующие патологическое состояние тех или иных образований мозга [9].

Методу введения препаратов и дозировке придается большое значение. Коразол обычно вво­дится внутривенно в 10% растворе в количестве от 3 до 7 мл. со скоростью 1 - 2 мл. в минуту. Использование той или иной дозы зависит от того, какой эффект желательно получить: актива­цию эпилептогенной зоны, для ее выявления по данным ЭЭГ или вызвать эпилептический при­падок для изучения его структуры. Как показывает наш опыт, вопрос о дозировке препарата не решается просто. Тот, кто обследовал больных этим методом, не мог не отметить того факта, что у одного и того же больного иногда и максимально допустимая доза не вызывает никакого эф­фекта. Между тем, спустя несколько суток после первого обследования, достаточным может оказаться введение 2 - 3 мл. 10% раствора препарата, чтобы возник эпилептический припадок. Тиопентал - натрий используется в 2% растворе и вводится внутривенно с той же скоростью, как и коразол, до момента развития сонного состояния (засыпания), когда возникают перестройки на ЭЭГ, способствующие уточнению локализации патологического процесса. Ведущим в возникновении эффекта является не столько доза, которая, конечно, имеет большое значение, сколько состояние организма в момент введения препарата.

Необходимо отметить, что возникновение припадка при обследовании больного не являет необходимым, наоборот, его возникновение усложняет обследование. Поэтому различными и следователями была предпринята разработка метода, способствующего электрографическому выявлению патологии, но в то же время препятствующего возникновению эпилептического падка. Ross, Morrell F. /1959/ использовали одновременное введение указанных двух видов препаратов. Они исходили из того положения, что тиопентал-натрия будет препятствовать возникновению эпилептического припадка, а коразол проявит свои активирующие свойства.

Однако, при одновременном введении двух препаратов возникают значительные трудности в выборе дозировки в условиях постоянно меняющегося функционального состояния больного. По этой причине при обследовании больных мы использовали препарат раздельно. Если, несмотря на медленное введение раствора коразола, по данным ЭЭГ, возникают признаки развивающегося эпилептического припадка, то через ту же иглу вводится раствор тиопентал-натрия, блокирующего припадок. Следует подчеркнуть то обстоятельство, что данный метод обследования больных в большинстве случаев дает положительный результат независимо от характера патологического процесса и его локализации в головном мозге [4].

2. Биофизические основы действия ФП.

Характеристики

Список файлов учебной работы