Диссертация (1098912), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Также нередко возникают такиеситуации, при которых симптомы депрессии скрываются за соматическими жалобами. В этомслучае возникает закономерный вопрос, являются ли причиной депрессии биологическиеизменения в организме или психологические последствия этих изменений (Концевой и др.,1997;Blazer,Hybels,2005).Вцелом,длявозрастастаренияхарактерна"недифференцированность" психопатологических симптомов (Helmchen, Linden, 1993), поэтомумогут возникать трудности разграничения симптомов депрессии и начинающейся деменции,61особенно в случае развития так называемой псевдодеменции – реальных и клиническизначимых, но обратимых когнитивных расстройств, наблюдаемых при депрессии (Концевой идр., 1997; Alexopoulos, Kelly, 2009; Захаров, Вознесенская, 2014; Захарченко, 2015).Необходимость исследования когнитивных изменений при депрессии также определяется тем,что депрессия рассматривается как независимый фактор риска развития цереброваскулярных инейродегенеративных заболеваний из-за порождаемых ей патофизиологических изменений,таких как нарушение нейропластичности, «глюкокортикоидный каскад» и др.
(Захаров,Вознесенская, 2014). Согласно данным недавнего лонгитюдного исследования E. Teng и J.L.Cummings (2007), депрессия и апатия при наличии у пациентов умеренных когнитивныхнарушений являлись предикторами развития болезни Альцгеймера.Одно из направлений современных исследований связано с определением того, чемдепрессии в пожилом возрасте отличаются от депрессий в более ранние периоды жизни(Müller-Spahn, Hock, 1994; Mueller at al., 2004). В частности, различия касаются жалоб,предъявляемых депрессивными пациентами разных возрастов (Аведисова и др., 2013).Некоторые исследователи подчеркивают редкость предъявления жалоб на сниженноенастроение и отсутствие влечений и преобладание жалоб тревожного, соматического иипохондрического характера депрессивными больными пожилого возраста (Hwang et al., 2015).Тип течения депрессии также связан с фактором возраста: если депрессивный эпизодрегистрируется до 45 лет, то в более позднем возрасте выше вероятность возникновениярекуррентного депрессивного расстройства (Аведисова и др., 2013).
С возрастом происходитснижение компенсаторных возможностей по ресинхронизации циркадианных ритмов придепрессиях (Андрушкявичус, 2011).С возрастом изменения претерпевает структура депрессии: происходит ее упрощение свитализацией и соматизацией симптомов, увеличивается доля тревожных и тоскливыхкомпонентов в ее структуре, что выражается в витализации депрессивного аффекта, повышенииинтенсивности суточных колебаний настроения, снижении аппетита и физического тонуса нафоне общей астении; возрастает частота тревожно-ипохондрических и тревожно-бредовыхсиндромов (Штернберг, 1977; Вертоградова и др, 1987; Краснов и др, 1987; Beck et al., 2005;Аведисова и др., 2013).
Для поздних депрессий характерны так называемые «возрастныеатипии» (Ряховский, 2011), преобладание субсиндромальных форм течения (Lebowitz, 1999;Blazer, 2003), увеличение доли маскированных и соматизированных форм депрессии (Иванец идр., 2013).В последние годы исследователи не только предпринимают попытки систематизациисимптомов поздних депрессий с позиции традиционной синдромологии (Тиганов и др., 1999;Blazer, 2003; Alexopoulos, 2005; Смулевич, 2007; Аведисова и др., 2013), но также ищут новые62ракурсы анализа симптоматики депрессивных расстройств пожилого возраста. Н.Н. Иванец,М.А. Кинкулькина и Т.И.
Авдеева (2012) по результатам собственного исследованияобъединили симптомы поздних депрессий в четыре кластера, каждый из которых являетсяпроявлением определенного типа депрессивных расстройств пожилого возраста. Первыйкластер составили признаки сенестоипохондрических, адинамических, тоскливых и тревожныхдепрессий, которые представляют сочетание эндогенной депрессии с соматогенными ипсихоорганическимивключениями.Второйкластерхарактеризовалсясимптомамиэмоциональной нестабильности с аффектом печали, пароксизмальной тревогой и паническимиатаками, а также снижением критичности. Третий кластер представлен апатическими иантестетическими расстройствами, отчуждением витальных функций, тоской, суицидальнымитенденциями. Четвертый кластер включает в себя симптомы психотического уровня,когнитивные расстройства и характеризуется дисфорическим оттенком настроения.
Авторыпредполагают, что последний тип депрессии развивается на фоне когнитивного снижения попричине возрастных органических поражений мозга и имеет инволюционный характер, вотличие от других типов депрессии с более ранним началом.Наиболее отчетливо с возрастными изменениями психической деятельности оказываютсясвязаны такие симптомы, кактревога,ипохондрия, симптомы бредаимнестико-интеллектуальные нарушения (Рохлина, 1965; Снежневский, 1970; Концевой и др., 1997;Ряховский, 2011).
Тревога встречается в структуре старческих депрессий в 55,6-84% случаев(Gurland, 1976; Вертоградова и др., 1986; Flint, Rifat, 1997). Роль данного компонента в картинедепрессии может быть как доминантной (тревожная ажитация, острая фобическая тревога), таки сопутствующей депрессивному состоянию (беспокойная суетливость, тревожное движениерук и тревожные жалобы). Также для поздних депрессий характерна дисгармоничностьсочетания процессов возбуждения и торможения, что приводит к частой смене состоянийзаторможенности и тревожной ажитации (Штернберг, Рохлина, 1970; Lenze, Mulsant, 2000).С частотой от 28 до 37% в клинической картине поздних депрессий встречаются бредовыерасстройства (Eagles, 1983; Dobic, 2002).
При наличии бреда в структуре депрессииформируется картина "психотической депрессии", близкая по описанию к "инволюционноймеланхолии" (Концевой и др., 1997).Симптомы ипохондрии встречаются в структуре старческих депрессий с частотой от 47 до97% – значительно чаще, чем у молодых больных (Gurland, 1976; Вертоградова и др., 1986;Gonda, Molnár, 2009). При наличии ипохондрических расстройств может наблюдаться фиксацияна соматовегетативных компонентах самой депрессии, а также на соматических заболеваниях.В ипохондрические проявления могут включаться соматические сенсации (патологическиеощущения, алгии). К тому же, собственно депрессивные симптомы часто бывают "скрыты" за63тяжело протекающими соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии;такие больные составляют не менее половины обращающихся к врачам общесоматическогопрофиля (Концевой и др., 1997).Ипохондрические расстройства при депрессиях позднего возраста часто затрудняютдиагностику и лечение коморбидной соматической патологии, имеющейся более чем у 90%больных депрессиями позднего возраста (Краснов, 1987; Смулевич, 2007; Краснов, 2010;Иванец и др., 2013).
Депрессии коморбидны хронической цереброваскулярной болезни, острымнарушениям мозгового кровообращения, бронхиальной астме, сахарному диабету обоих типов,ожирению и метаболическому синдрому, болезням желудочно-кишечного тракта и другимзаболеваниям позднего возраста (Иванец и др., 2013). При ишемической болезни сердцадепрессии диагностируются у 7-70% больных, после инфаркта миокарда – у 39-84% (Celano,Huffman,2011).Ипохондрическаясимптоматикаприишемическойболезнисердцапредставлена генерализованной тревогой, тревожно-фобическими переживаниями, темойкоторых является повторение заболевания, возможность инвалидизации (Sheline et al., 2010;Nabi et al., 2011).
Сочетание депрессии и соматических заболеваний позднего возраста можетпородить различные варианты ипохондрических симптомов – от патологической фиксациивнимания на объективно существующих симптомах заболевания или их утяжеления досенестопатий и висцеральных галлюцинаций (Иванец и др., 2013).Мнестико-интеллектуальное снижение характеризует клиническую картину позднихдепрессий в 5-25 процентах случаев (Grunhaus et al., 1994). Интерес исследователей ккогнитивным нарушениям при поздних депрессиях обусловлен не только их высокойраспространенностью, но и ролью в хронификации депрессий с ухудшением прогноза(Ряховский, 2011).
Основными симптомами в период старения являются нарушенияконцентрации внимания и затруднения в принятии решений. Стоит заметить, что послеисчезновения депрессивной симптоматики эти нарушения часто сохраняются. Возможно, этосвязано с тем, что дисфункция определенных компонентов познавательной деятельности припоздних депрессиях – это специфическая реакция мозга, подверженного процессам старения, несвязанная напрямую с наличием психического заболевания (Вертоградова, 1986; Grunhaus et al.,1994) или дефицитарный симптом процесса психического старения (Концевой, 1997). Такжеизвестно, что на фоне активации гипоталамо-гипофезарно-надпочечниковой системы,происходящей при депрессии, быстрее развивается церебральный дегенеративный процесс(Яхно и др., 2010; Захаров, 2014).
При аффективных расстройствах в позднем возрастеизменяются качественные и скоростные показатели мнестической и интеллектуальнойдеятельности, в частности, трудности включения в выполнение задания, колебания внимания иуровня достижений, истощаемость, повышенная тормозимость следов интерферирующими64воздействиями (Балашова и др., 2003). Изменения затрагивают процессы саморегуляции иопосредствования: снижается их эффективность, вариативность применяемых средствсаморегуляции, часто они теряют интериоризированный характер, в связи с чем нередкоданные процессы перестают выполнять свою роль – компенсировать затруднения привыполнении мнестико-интеллектуальных задач. Вероятно, это обусловлено как состояниеммозговых структур, так и эмоционально-мотивационными нарушениями (Там же). Иногдакогнитивные нарушения достигают уровня псевдодеменции, для которой характернонарушение номинативной функции речи, ориентировки в месте и др. (Концевой, 1997).
Такимобразом, причинно-следственные связи депрессии и когнитивных расстройств окончательно невыяснены.Таким образом, на наш взгляд, поздние депрессии являются удобной моделью дляизученияособенностейвосприятиявремени.Во-первых,такиеизменениямогутрассматриваться в рамках когнитивных изменений, статус которых при поздних депрессиях доконца не выяснен. Во-вторых, тесная связь между изменениями в восприятии времени идепрессией подтверждается рядом исследований и занимает центральное положение внекоторых теориях этиологии и патогенеза депрессии. В-третьих, поздний возрастхарактеризуется многообразием когнитивно-аффективных взаимодействий, вследствие чегопоздние депрессии оказываются наиболее интересной моделью изучения измененийкогнитивных функций (в частности, восприятия времени) при аффективных нарушениях.65Глава 2Восприятие времени как высшая психическая функция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
