Фоностимуляция (1034780), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

3. При проверке симуляции, истерической или неорганической потери слуха, диагностика в нейроотиатрии (Renaw, Hisatiow, 1975).

Значимость анализа корковых слуховых ВП ограничивается большой вариабель­ностью ответа и влиянием многих факторов. Однако при определенных условиях мо­жет быть получена дополнительная полезная информация о ряде нарушений слуховой системы:

1. Расстройства улитки (внутреннего уха). При некоторых формах поражения улитки наблюдается рекруитмент, результатом которого является быстрое нара­стание отклика при увеличении интенсивности стимула до величины порога.

2. Центральные расстройства. При нормальном ответе ствола головного мозга отсутствие коркового ВП может служить индикатором наличия органическо­го нарушения в более центральных структурах мозга.

3.3 Среднелатентные акустические ВП(САВП)

Точное происхождение САВП неизвестно, хотя вначале предполагалась генерация ответа за счет первичной слуховой коры (Picton et al., 1974; Carace et al.1990). Имеются указания на большую «засоренность» ответов потенциалами немоз­говой природы-аудигенным миорефлексом (Bickford, 1974). САВП используются в клинической практике для тестирования состояния слухового анализатора в меньшей степени, чем остальные виды слуховых ВП.

1.Условия симуляции

Используются как тоны, так и щелчки (клики). Критическим для возникновения САВП является быстрота подъема интенсивности стимула, она должна быть не больше 0,1 мс для тонового щелчка. Плато вместе с подъемом и спадом должно составлять не больше 2 мс.

Интенсивность — 70-80 дБ над порогом. Полярность щелчка: разряжение (отрица­тельная), сжатие (положительная) или чередующаяся. Чередующаяся стимуляция пред­почтительнее для подавления артефактов стимула и уменьшения составляющей миогенного ответа.

Частота повторений стимулов должна быть не больше 10 Гц, чтобы не было наложе­ния ответов. Однако имеются данные, что при использовании стимуляции 40 Гц проис­ходит значительное усиление ответа за счет взаимной суперпозиции ответов. Поэтому используются оба вида стимуляции.

2.Условия регистрации

Усиление и частотная полоса. Чувствительность — 10 мкВ/дел. Полоса частот — от 10 Гц до 250 Гц (если одновременно записываются стволовые ВП, частота расширяется до 2 кГц).

3.Условия усреднения

Эпоха анализа — 100 мс.

Число усреднений — 250-1000.

Чувствительность после усреднения — 0,5 мкВ/дел.

Режекция артефактов по амплитуде на уровне 40-70 мкВ.

4.Идентификация и измерение компонентов

Наиболее значимым для идентификации является наибольший по амплитуде ком­понентный комплекс Na-Pa с латентностями в диапазоне 16-30-45 мс. При стимуляции частотой 40 Гц и цифровой фильтрации ответа в диапазоне от 36 до 60 Гц наилучшим образом выделяется частотная составляющая 40 Гц (4 волны за 100 мс).

Установлено, что переходной сигнал САВП и стационарный компонент 40 Гц пока­зывают хорошую корреляцию с интенсивностью стимула. Однако отсутствие ответа не может быть индикатором слуховой дисфункции (Сагасе et al., 1990).

3.4 Акустические стволовые ВП(АСВП)

АСВП представляют собой субмикроволновые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, получаемые при большом числе усреднений со скальпа. Они являются потенциалами отдаленного поля, регистрируются за счет объемного проведения и отра­жают состояние слуховых стволовых ядер разного уровня и состояние слухового нерва.

К аппаратуре для выделения этих слабых быстрых потенциалов предъявляются бо­лее жесткие требования. АСВП значительно стабильнее и воспроизводимее, имеют меньшую вариабельность, чем длиннолатентные ВП, и получили наибольшее распрост­ранение в клинической практике.

1.Условия стимуляции

Используется преимущественно монауральная стимуляция в виде щелчка неболь­шой длительности до 1 мс (чаще 0,1 мс) прямоугольной формы.

Полярность щелчка. Вид акустической волны. Подача самого звукового щелчка может происходить за счет втягивания мембраны (Rarefaction, R-стимуляция) при создании отрицательного давления на мембрану — разряжения либо за счет толчка мембраны — сжатия (Condensation, С-стимуляция). Соответственно при негативном или позитив­ном электрическом импульсе создается негативное или позитивное давление. Исполь­зуют также стимуляцию с изменяющейся альтернирующей полярностью стимула, пода­ваемого на наушники для подавления артефакта стимула.

Вид акустической волны показан ниже:

Нет существенных преимуществ у R- или С-стимуляции. Однако параметры ответов могут отличаться от ответов на альтернативную стимуляцию укорочением латентности и лучшим разрешением некоторых пиков, в частности I и IV/V пиков (Maurer et al., 1980; Emerson etal., 1982).

Интенсивность стимула рекомендуется калибровать в «децибелах пикового эквива­лента уровня звукового давления». Интенсивность обозначается УЗД или, в случае анг­лийской аббревиатуры, SPL — sound pressure level (дБ на SPL). За ноль дБ SPL прини­мается уровень 20 микропаскалей (0,0002 дин/кв. см). Пиковый эквивалент SPL щелч­ка представляет собой SPL чистого тона, пик-пик амплитуды которого соответствует пик-пик амплитуде щелчка. Интенсивность стимула в обычных условиях выбирается 70 дБ над порогом слышимости. В специальных случаях при обследовании больных, на­ходящихся в бессознательном состоянии, применяется интенсивность 90-100 дБ.

Обычно рекомендуется интенсивность щелчка калибровать в специальной акустиче­ской лаборатории, что позволяет оценить интенсивность в абсолютных единицах уров­ня звукового давления. Такая калибровка необходима, чтобы оценить адекватно ту ин­тенсивность стимула, которая используется в лаборатории. Это позволяет легко конвертировать данные об интенсивности стимула, выраженные в единицах над порогом чув­ствительности, в абсолютные единицы УЗД (SPL). Интенсивность стимулов обычно ва­рьирует в диапазоне от 40 до 120 дБ на SPL, что соответствует 5-90 дБ над порогом чув­ствительности (Stockard et al., 1978, 1979).

Частота подачи стимулов может изменяться в широких пределах от 5 до 200 Гц. При низкой частоте затягивается обследование больного. Есть работы по применению сверхчастой стимуляции до 100-500 Гц, значительно ускоряющей выделение АСВП (Eycholdt, Schreider, 1982; Несох, 1983), однако при этом отмечается редукция компо­нентов IV и V. Частота в диапазоне 8-12 Гц является оптимальной для выявления отве­тов без каких-либо искажений.

Монауральная или бинауральная стимуляция. При подаче щелчка монаурально полу­чаются данные более однозначно и легко интерпретируемые, чем при бинауральной стимуляции.

Шумовое маскирование. Контрлатеральное шумовое маскирование широко исполь­зуется в субъективной аудиометрии. В неясных противоречивых случаях рекомендуется аналогичную методику использовать и в объективной аудиометрии с помощью АСВП. Для этого контрлатерально (на нестимулируемое ухо) подается белый шум интенсивно­стью 60 дБ УЗД так, чтобы устранить наведенные реакции в противоположном ухе за счет костного проведения. Имеются данные, что такое влияние на возникновение отве­та с противоположной стороны практически ничтожно и применяется такая методика для АСВП достаточно редко (Benitez, Bouchard, 1986; Benitez, Arsenault, 1986).

2.Условия регистрации

Рис.3. Пример топографии потенциалов отдалённого поля (АСВП) при их регистрации на поверхности скальпа.

Электроды и отведения. Так как АСВП является потенциалом отдаленного поля, он может быть зарегистрирован практически с любой точки скальпа, но с различными проявлениями ответа. На рисунке 3 представлен пример топографии АСВП со всех 22 точек головы по системе отведений «10-20%» относительно общего референта Cz. Не­обходимо отметить следующие особенности:

1) широкую топографию ответов по всей поверхности головы с различной вы­раженностью компонентов ответа;

2) максимальную выраженность I и V пика в ипсилатеральном отведении (А2, Т6, Т4, F8);

3) реверсию фазы для различных отведений для некоторых компонентов, в за­висимости от проекции соответствующих компонентов на эти отведения.

Для сопоставления данных и лучшей регистрации ответов используют активный электрод, установленный на вертексе Cz, подключенный на второй вход усилителя (+). В качестве референта используют ушной или чаще мастоидный электрод, подключае­мый к первому входу (-). Поскольку оба электрода равноправны в смысле удаленности от источника, можно считать, что активный электрод-мастоид подключается к перво­му входу, а референтный электрод-Cz-ко второму. При этом отклонение вверх соот­ветствует позитивности над электродом Cz.

Заземляющий электрод ставят на лоб в точке Fpz. В качестве отведения используют­ся при двухканальной системе регистрации ипсилатеральное отведение A2-Cz (при сти­муляции справа) и контрлатеральное отведение Al-Cz, улучшающее идентификацию компонентов (рис. 5). При одноканальной регистрации желательно использование ипсилатерального отведения по отношению к стороне стимуляции, на которой лучше вид­ны пики слухового нерва.

Усиление и частотная полоса. Чувствительность при регистрации устанавливают 5-20 мкВ/дел и меньше (оптимально — 5 мкВ/дел). Частотная полоса — от 10-30 Гц и до 2-3 кГц. Когда регистрация проводится на сильно зашумленном фоне, в присутствии неустраняемой наводки ЭМГ или механических артефактов, низкочастотный фильтр может иметь полосу пропускания до 100-200 Гц. Не рекомендуется использование тако­го фильтра при исследовании АСВП у детей (Starr et al., 1977; Несох, Hogan, 1982; Davis et al., 1985; Picton, Taylor, 1986).

3.Условия усреднения

Эпоха анализа — 10-15 мс от начала стимула. Престимульный интервал при усредне­нии с упреждением не входит в эпоху анализа. Эпоха анализа более 15 мс обычно реко­мендуется для регистрации задержанных ответов, наблюдающихся при некоторых ви­дах патологии.

Число усреднений — 1500-2000. Обязательно повторное усреднение для оценки вос­производимости выделенных компонентов. Чувствительность после усреднения — 0,2-0,5 мкВ/дел.

Необходимо всегда иметь в виду, что использование соответствующих фильтров, ог­раничивающих полосу как сверху, так и снизу, помогает выделению сигнала из помех, но это может приводить к искажению формы самого сигнала, изменению латентности пиков до 0,25 мс, уменьшению амплитуды (Rowe, 1978).

В таблице 1 приведены основные параметры, наиболее часто используемые для вы­деления АСВП.

Таблица 1

Запись АСВП у новорожденных и детей требует некоторых специальных методичес­ких условий (усиление, число усреднений и пр.). Специальная возрастная норма должна использоваться для детей младше трех лет.

4. Идентификация и интерпретация компонентов ответа

Рис.4 Пример акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) у здорового испытуемого с идентификацией основных компонентов и вычисленными параметрами ответа (таблица справа). В каждом ответе суперпозированы две кривые, полученные при повторных независимы временных усреднениях.

В норме ответ АСВП состоит из 7 пиков, пять из которых проявляются наиболее ус­тойчиво и воспроизводимы при повторных сериях усреднений. В качестве примера приведем результаты обследования АСВП с идентификацией компонентов ответа у здо­рового испытуемого (27 лет) без каких-либо нарушений слуха и нормальной аудиометрической картиной (рис.4). Проводилась монауральная стимуляция на правое и левое ухо; параметры стимуляции, регистрации и усреднения представлены в табл. 1. Для оценки воспроизводимости компонентов проводилась суперпозиция (наложение) двух ответов, выделенных в раздельных сериях усреднения. Использовалась ипси- и контрлатеральная регистрация по отношению к стимулируемой стороне. Видно, что I пик лучше идентифицируется на ипсилатеральной регистрации (Ml-Cz при стимуля­ции левого уха и M2-Cz при стимуляции правого уха). Отмечены последовательные пять позитивных пиков, которые представлены на кривой с соответствующими рим­скими обозначениями: I-II-III-IV и V; VI и VII пики у данного испытуемого выражены менее стабильно. Для определения амплитуды от пика до пика проставлены близлежа­щие негативные пики с обозначениями Ia, IIIа и Va соответственно для определения амплитуды I-Iа, III-IIIа и V-Va. В таблице справа представлены вычисленные парамет­ры латентностей и амплитуд основных пиков, межпиковых интервалов и отношения амплитуд основных пиков.

Идентификацию компонентов лучше производить, когда имеется запись при ипси­латеральной и контрлатеральной регистрации. Часть пиков лучше идентифицируется при ипсилатеральной регистрации относительно стимулируемого отведения, другая — при контрлатеральной (рис. 5). На рис. 5 видно, что II и IV пики слабо идентифици­руются на ипсилатеральной стороне, поэтому могут быть пропущены и неправильно найдены значимые пики III и V. Использование контрлатеральной регистрации выяв­ляет недостающие в ипсилатеральной регистрации пики и, таким образом, совместная регистрация ипси- и контрлатерального отведений дает более надежную их идентифи­кацию, особенно в патологии с искаженными и затянутыми формами ответа (Kjaer,

1980).

Как можно объяснить такое различное проявление компонентов на ипси- и контр­латеральной стороне? В целом, как мы видели из рис. 3 по топографии АСВП, компо­ненты более четко регистрируются и выше по амплитуде на ипсилатеральной стороне по отношению к стимуляции, так как имеют более близкое расстояние от точек гене­рации до точек отведения объемно проводящегося потенциала. На контрлатеральной стороне, по-видимому, могут более четко выявляться компоненты, проекция вектора для которых на эти отведения будет больше, чем для ипсилатеральной стороны. Другое объяснение может быть дано из особенностей генеза отдельных пиков, на чем мы ос­тановимся ниже.

Характеристики

Список файлов курсовой работы