ЛЕКЦИЯ 01 (1032431), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Наиболее быстро новые аппараты получили признание в оториноларингологии (см. напр. [5]). Причем наряду с хирургическим воздействием, лазерные аппараты оказались весьма эффективными для такого вида силовой лазерной терапии, как лазерная термопластика хрящей [6]. В основе этой методики лежит способность хрящевой ткани обратимо менять свою упругость при нагреве до температуры около 70 С. Этот метод может быть использован для коррекции формы носовой перегородки, крыльев носа и ушных раковин. При осуществлении процедуры с помощью лазерного излучения через слизистую осуществляют нагрев хряща перегородки с фиксацией желаемой формы до остывания после прекращения действия лазерного излучения. При этом хрящ перегородки восстанавливает свою упругость, и перегородка принимает новую форму. Процедура практически безболезненна, может проводиться в амбулаторных условиях и заменяет традиционную малоприятную и болезненную операцию, требующую достаточно продолжительной госпитализации. Более того, щадящее воздействие позволяет сохранить центры роста в хряще, что позволяет выполнять указанную процедуру детям.
С помощью полупроводниковых и волоконных лазерных аппаратов удалось реализовать [7] новый подход к лечению ЛОР патологий с использованием симультанных (симультанными считают операции, проводимые одномоментно на двух или более органах по поводу различных заболеваний) эндоскопических операций. Это стало возможным благодаря тому, что операции с применением лазерного излучения протекают бескровно, с малыми отеками. Малая болезненность лазерного воздействия позволяет использовать минимальную анестезию. Благодаря эндоскопической технике и точному дозированию лазерного излучения операции выполняются малоинвазивно и послеоперационные раны быстро заживают. Поскольку осуществляется одновременное лечение всех очагов инфекции в носоглотке, резко снижается вероятность рецидивов, а послеоперационное лечение осуществляется с минимумом лекарственных средств, как правило, без антибиотиков. Использование лазерной термопластики хрящей для коррекции формы носовой перегородки позволяет улучшить аэродинамику носа и вентиляцию пазух, что также способствует ускорению излечения.
Необходимо отметить, что при хирургическом лечении пациентов без госпитализации особенное внимание должно быть уделено инструктажу пациентов относительно послеоперационного лечения, включая порядок действий в случае экстренных обстоятельств, например, при внезапно начавшемся кровотечении. Кроме этого, опыт показывает, что результаты лечения бывают настолько разительны, что пациенты могут переоценить свое состояние, не довести амбулаторное лечение до конца и неосторожно обращаться со своим здоровьем, что особенно свойственно подросткам и молодым людям.
Не менее эффективно используется в ЛОР-практике излучение с длиной волны 1,56 мкм (см. напр. [6,8]). Благодаря большему (по сравнению с 0,97 мкм) поглощению в воде и меньшему в крови, при использовании этой длины волны для лазерной термопластики носовой перегородки удается уменьшить тепловое поражение слизистой. Наиболее универсальным для ЛОР применений оказался аппарат ЛСП-«ИРЭ-Полюс» с двумя независимо регулируемыми рабочими излучениями 0,97 и 1,56 мкм, выводимыми в одно рабочее волокно.
Все шире используются в практике такие методы силовой лазерной терапии, как лазерная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ) и фотодинамическая терапия (ФДТ). ЛИТТ — метод подавления опухолей путем теплового воздействия на клетки, при котором цитотоксическое воздействие достигается за счет нагрева биоткани поглощаемым лазерным излучением. Классическая гипертермия злокачественных опухолей заключается в нагреве зоны опухоли до температуры 42,5-45С, при которой раковые клетки погибают, а повреждение здоровых обратимо. Эффект носит ярко выраженный дозозависимый характер, т.е. перегрев приводит к гибели здоровых тканей, а недогрев может привести к росту опухоли и метастазированию. Использование лазерного излучения упрощает достижение результата. Излучение вводится внутрь опухоли по световоду, оканчивающемуся специальным наконечником (диффузором), рассеивающим мощность в окружающие ткани. При этом условия, гибельные для раковых и переносимые для здоровых тканей, нужно создать на границах опухоли, тогда как вблизи диффузора ткань может перегреваться до температуры коагуляции. Благодаря этому возможно использовать ЛИТТ для лечения доброкачественных опухолей, например миом матки [9]. Поскольку требуется объемный нагрев биоткани, используется глубоко проникающее излучение (длины волн 0,81 и 1,06 мкм).
В ФДТ, первоначально разрабатывавшейся как метод лечения злокачественных опухолей, цитотоксическое действие осуществляется за счет воздействия синглетного кислорода, выделяемого при воздействии лазерного излучения на введенный в биоткань сенсибилизатор. Эта методика в настоящее время успешно используется не только для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей, но также при лечении раневых процессов, и различных заболеваний (кожи, ЛОР–органов). Наиболее перспективными для использования в ФДТ представляется в настоящее время излучение с длиной волны 0,66-0,67 мкм в сочетании с новым хлоропорфириновыми фотосенсибилизаторами типа «Радахлорина» [10], менее токсичными по сравнению с аналогичными препаратами предыдущих поколений, быстро накапливающимися в опухоли и быстро выводящимися из организма.
Исследования показали, что ФДТ оказывается эффективным методом лечения и различных воспалительных патологий. Она успешно используется, например, при лечениях гайморита. Метод лечение весьма распространенных воспалительных заболеваний полости рта с применением ФДТ получил название «бактериотоксическая терапия» [11].
Практически при всех применениях лазеров в сочетании с современной эндоскопической техникой и пункционными методиками удается уменьшить травматичность операционного вмешательства, сократить сроки излечения, снизить вероятность послеоперационных осложнений. Немаловажно для удобства работы то, что аппараты хорошо встраиваются в стандартную эндоскопическую стойку, удобны при работе в рентген-операционных и с УЗИ контролем.
Лазерные скальпели с длиной волны 0,97 мкм хорошо зарекомендовали себя при малоинвазивных лапароскопических операциях [12]. Общее число прооперированных пациентов, прооперированных в Московской ДГКБ №20 им Тимирязева (Л.М. Рошаль с сотр.) превысило 500 чел. При этом были отмечены только два осложнения, выразившихся в интраоперационных кровотечениях, ликвидированных в ходе операций с помощью лазерного излучения.
Аппараты успешно используются и для лечения урологических заболеваний [13]. В частности лазерный аппарат с длиной волны 0,97 мкм и выходной мощностью до 30 Вт не только успешно использовался при операциях по поводу доброкачественной гиперплазии мочевого пузыря и коагуляции поверхностного рака мочевого пузыря, но и достаточно эффективно разрушал камни в мочевом пузыре при контактном воздействии. Традиционно для литотрипсии используются специально для этого предназначенные и дорогостоящие литотрипторы на основе импульсных твердотельных лазеров с ламповой накачкой. Возможность проведения эффективных процедур без покупки дополнительного, к тому же крупногабаритного, оборудования представляется весьма привлекательной.
В условиях дневного стационара проводится лечение с применением описываемых аппаратов заболеваний межпозвонковых дисков. Для этих операций так же используется лазерное излучение с длинами волн 0,97 мкм [14] и 1,56 мкм [15].
При этой методике под рентгеновским контролем диск пунктируется проводником диаметром 0,5 мм, после чего по проводнику вводится пункционная игла. Далее в иглу вводится световод и осуществляется воздействие лазерным излучением мощностью около 3 Вт в течение 1…1,5 мин. Особенностью указанного метода является формирование нескольких каналов в диске через один прокол за счет использования специально изогнутых игл. Малая травматичность метода обусловлена использованием тонкого световода, по которому подается излучение (диаметр по кварцу – 0,3мм). При воздействии лазерного излучения на межпозвонковые диски отмечена стимуляция процесса регенерации хряща, которая улучшает результаты лечения.
Стимуляция регенерации хряща отмечена и при проведении артроскопических операций на суставах.
Малоинвазивные пункционные методы лазерного воздействия оказываются весьма эффективным методом лечения болевых синдромов в суставах (включая суставы позвоночного столба) и нервных узлах. Таким образом может осуществляться лечение болевого фасет-синдрома и невралгии тройничного нерва. По сравнению с использованием альтернативных методов процесс лечения оказывается более простым, менее продолжительным, легче переносимым пациентами. Высокая мощность излучения (до 30 Вт) с длиной волны 0,97 мкм на выходе тонкого рабочего световода (диаметр по кварцу 0,4 мм) позволила создать высокоэффективные методики лечения лазерной остеоперфорацией таких заболеваний, как остеомиелит [16]. По этой методике с помощью лазерного излучения, передаваемого через кварцевый световод со специальным термостойким покрытием, в костной ткани через кожу и мышцы в зоне воспаления перфорируется несколько отверстий. Не вынимая световода, производится термотерапия костномозгового канала на пониженной мощности. Никаких дополнительных разрезов, дренирования мягких тканей и костно-мозгового канала не производится. При используемых режимах лазерного излучения не происходит глубоких термических поражений мягких тканей и костей. Динамические бактериологические исследования показали быструю санацию гнойного очага и снижение числа высеваемых микроорганизмов ниже критического уровня. У всех больных в результате проведенного лечения отмечен быстрый и стойкий положительный эффект. При хроническом остеомиелите более чем в 90% случаев получена стойкая ремиссия, не отмечено ни рецидивов заболеваний, ни обострения процесса. Аналогичны результаты получены при использовании лазерной остеоперфорации при лечении костного и костно-суставного панариция и синдрома диабетической стопы.
В настоящее время описываемые лазеры вошли в клиническую практику для лазерной реваскуляризации миокарда при лечении ишемической болезни сердца.
До сих пор наиболее широко использовались и продолжают использоваться для этих целей лазеры на углекислом газе. Вместе с несомненными преимуществами их использование создает ряд проблем. Прежде всего, излучение с длиной волны 10, 6 мкм нельзя передавать через пригодное для медицинских применений оптическое волокно. Это существенно осложняет работу на ограниченных по размерам операционных полях. Требование высокой прецизионности и минимизации термических повреждений тканей вокруг создаваемых отверстий в миокарде приводит к необходимости работы в импульсном режиме. Импульсное воздействие в свою очередь требует его синхронизации с ритмами сердца, а это ведет к дополнительному усложнению аппаратуры. В то же время для успешной реваскуляризации время формирования в миокарде канала жестко ограничено (не более 1 с), что при работе в импульсном режиме крайне трудно реализуемо.
Между тем использование непрерывного или импульсно-периодического излучения с частотой следования импульсов, значительно превышающей частоту сердечных ритмов, при условии передачи излучения через световод и контакте световода с поверхностью перфорируемой ткани может преодолеть все указанные трудности, если только отказаться от длины волны 10,6 мкм. Использование для формирования каналов излучения полупроводникового лазера с длиной волны 0,97 мкм [17] позволяет сформировать канал с минимальным термическим поражением стенок, при зарастании которого, как и в случае использования углекислотных аппаратов, происходит процесс образования новых сосудов, прорастающих в окружающую мышечную ткань. В докладе Л.А. Бокерии с сотр. на семинаре, прошедшем на выставке ЛИК-2005 (Москва), сообщено, что в НКЦ сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 0,97 мкм выполнено 54 операции. Отмечено, что такое излучение оказывается даже более эффективным по сравнению с 10,6 мкм в зонах миокарда с жировыми отложениями.
Вместе с тем, по мнению многих врачей, предпочтительнее было бы не зарастание лазерных каналов в миокарде, даже с неоваскулогенезом, а трансформация этих каналов в сосуды. Такой результат был получен [18] при использовании для реваскуляризации излучения волоконного лазера с длиной 1,56 мкм. На февраль 2005 г. в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им Мешалкина пациентам было выполнено 116 операций с использованием волоконного лазера. Как правило, подобные операции сочетаются с аорто-коронарным шунтированием.
Одной из первых областей медицины, где начали применяться лазеры, была офтальмология. Уникальной оказалась возможность воздействия лазерного излучения на биоткани через прозрачные среды глаза без их повреждения. Современные портативные аппараты прекрасно сопрягаются с щелевыми лампами и налобными офтальмоскопами, образуя удобные в эксплуатации лечебные комплексы. С их помощью осуществляется лечения заболеваний глаза методами транспупиллярной термотерапии, коагуляции сетчатки и переднего отрезка глаза, непрямой коагуляции сетчатки, эндолазерокоагуляции, транссклеральной циклофотокоагуляции и ретинопексии. Успешно осуществляется лечение глаукомы методом лазерной перфорации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
