Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

Лекция 8. Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях мозга

Синдромный анализ нарушений высших психических функций

Проблема факторов в нейропсихологии

1. Синдромный анализ, основные положения

2. Луриевские методы синдромного анализа

3. Фактор в нейропсихологии

1   Синдромный анализ, основные положения

Высшие психические функции имеют системный принцип психологического строения и системную динамическую мозговую организацию. Это являются причиной того, что при локальных поражениях головного мозга нарушается не одна какая-либо психическая функция, а целая совокупность функций.

Эта совокупность функций составляет единый нейропсихологический синдром.

Рекомендуемые материалы

Нейропсихологические синдромы представляют собой не случайное, а закономерное сочетание нейропсихологических симптомов (нарушений психических функций). Основой этого является нарушение (выпадение) определенных нейропсихологических факторов.

Важнейшим принципом нейропсихологического изучения нарушений ВПФ у больных с локальными поражениями мозга является синдромный (факторный, или системный) анализ этих нарушений.

 Синдромный анализ основан на трех основных положениях.

Первое положение: синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических функций (нейропсихологических симптомов), а не просто их констатацию. Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции (т. е. первичного дефекта или первичного нарушения).

По словам А. Р. Лурия, «...нейропсихологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на "снижение" той или другой формы психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома, указывая <...> какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин (или факторов) этот дефект появляется.

Качественный анализ дефекта предполагает изучение не столько результатов выполнения больными тех или других заданий, сколько особенностей процесса их выполнения (характера ошибок и т. д.), т. е. особенностей осуществления той или иной психической деятельности.

Необходимость качественного анализа нарушений психических функций отнюдь не является альтернативой количественному подходу. В тех случаях, где это возможно, необходимо вводить и количественную меру нарушений психических процессов.

Качественный подход к изучению нарушений ВПФ у больных с локальными поражениями головного мозга отличает отечественную нейропсихологическую школу от традиционной западной (в основном американской) нейропсихологии, в которой доминирует количественный статистический анализ дефектов по определенной, строго заданной схеме.

Второе положение: синдромный анализ заключается в сопоставлении первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций.

Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом, что в свою очередь дает основание для топического диагноза.

Сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но каждый раз носит специфический характер.

Первичным в каждом случае выступает нарушение "собственной функции" пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы.

Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом.

Третье положение: синдромный анализ заключается в необходимости изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций.

При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических функций нарушается, другие остаются сохранными. Это явление, названо Г. Л. Тойбером «принципом двойной диссоциации функций».

Принцип двойной диссоциации функций непосредственно связано с системным избирательным принципом нарушений ВПФ при локальных поражениях мозга.

Дифференциация нарушенных и сохранных функций — окончательный шаг к постановке топического диагноза.

Топический диагноз - цель синдромного анализа нарушений психических функций.

Таким образом, сущность синдромного анализ:

· качественная квалификация нарушений психических процессов,

· выделение как основного дефекта (т. е. первичных нарушений), так и вторичных системных нарушений,

· анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций.

и все это направленно на топическую диагностику локальных поражений головного мозга.

Синдромный анализ — это творческий процесс решения сложной диагностической задачи. Этот процесс должен протекать как гибкое, динамичное исследование, в ходе которого идет экспериментальная проверка той или иной гипотезы, а не как стандартная, затверженная процедура.

В процессе синдромного анализа нужно изучать ту или иную функцию в разных условиях, вводить в эксперимент ряд динамических изменений (например, изменять темп деятельности) или характер самого задания (например, усложнять задание, увеличивать его объем).

Соблюдение этих условий синдромного анализа обеспечивает надежность получаемых результатов, а следовательно, и точность поставленного диагноза. Эта надежность достигается путем сравнительного анализа результатов, полученных разными методами, а не путем статистического накопления данных.

2    Луриевские методы синдромного анализа

Синдромный анализ нарушений психических функций осуществляется с помощью специального набора заданий, созданного А. Р. Лурия и получившего, как уже говорилось ранее, и в нашей стране, и за рубежом название «луриевские методы нейропсихологического исследования»

Эти методы представляют собой не случайный набор приемов изучения тех или иных психических функций, а специально продуманную систему проб, каждая из которых направлена на решение определенной задачи.

При разработке этой методической системы необходимо было учитывать следующее:

♦ широкий диапазон функций (моторные, сенсорные, гностические, речевые, мнестические, интеллектуальные);

♦ разные аспекты каждой функции (произвольный, непроизвольный способы осуществления, степень осознанности, автоматизированности и т. п.);

Эти методы должны не просто оценивать ту или иную функцию, а быть инструментом синдромного анализа нарушений психических процессов. Луриевские методы неаппаратурного клинического нейропсихологического исследования больных направлены на анализ следующих функций:

♦ моторных функций;

♦ слухомоторных координаций (восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений и ритмических структур);

♦ высших кожно-кинестетических функций;

♦ зрительного гнозиса;

♦ памяти;

♦ речи (импрессивной и экспрессивной);

♦ письма;

♦ чтения;

♦ счета;

♦ наглядно-образного мышления;

♦ вербально-логического мышления.

Помимо перечисленных методов эта система включает также анализ материалов истории болезни и результатов беседы с больным (его жалоб, отношения к своей болезни, выразительности мимики, поз, адекватности его поведения и др.).

Результаты беседы с больным, так же как и результаты наблюдения за ним в процессе нейропсихологического исследования, служат основанием для заключения о его личностных, эмоционально-волевых особенностях, состоянии его сознания.

Методы А. Р. Лурия адресуются в основном к произвольному, осознанному, опосредованному речью уровню осуществления психических функций и в меньшей степени — к непроизвольным автоматизированным или неосознаваемым психическим функциям.

Луриевские методы создавались преимущественно при исследовании больных с локальными поражениями левого полушария головного мозга.

Однако эта система в последнее время успешно используется для более широких целей: в клинике психических заболеваний, для нейропсихологического исследования детей с локальными поражениями мозга, лиц с пограничными состояниями ЦНС, здоровых испытуемых и др.

Луриевские методы нейропсихологической диагностики получили большое распространение и в нашей стране, и за рубежом как более эффективные в решении задач топической диагностики, чем другие диагностические методы, предназначенные для анализа психических функций у больных с органическими поражениями головного мозга.

Итак, основное практическое значение использования синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга состоит в постановке топического диагноза.

Синдромный анализ структуры нейропсихологического синдрома с выявлением общей причины (фактора), лежащей в основе первичных и вторичных дефектов, адресуется к определенным мозговым зонам коры больших полушарий (а также к подкорковым образованиям), которые «ответственны» за данный фактор. Обнаружение соответствующего нейропсихологического синдрома говорит о том, что именно в этих мозговых зонах и находится очаг поражения.

Он нашел новое применение как средство контроля за послеоперационным течением заболевания, эффективностью применения того или иного лечебного препарата или целой системы различных лечебных воздействий на больного.

В этих случаях синдромный анализ выявляет динамику нейропсихологических симптомов и синдромов, их стабильность или изменчивость, смену одного синдрома другим или изменение (исчезновение) тех или иных нейропсихологических симптомов внутри синдрома.

Синдромный анализ является также и инструментом теоретического исследования одной из важнейших (если не центральной) проблем нейропсихологии — проблемы факторов.

3    Фактор в нейропсихологии

Понятие «фактор» является основным теоретическим понятием, на котором построен синдромный анализ нарушений высших психических функций.

Нейропсихологический синдром формируется как результат нарушения определенного фактора; поиск и нахождение этого фактора и являются целью синдромного анализа.

Определение пораженного фактора — конечная цель синдромного анализа; сам фактор — объяснительная причина нейропсихологического синдрома в целом, центральное понятие теории системной динамической локализации высших психических функций.

Что же такое фактор? Понятие «фактор» имеет принципиальное значение для всей теоретической концепции отечественной нейропсихологии. Под фактором понимают «собственную функцию» (modus operandi) той или иной мозговой структуры, определенный принцип (или способ) ее работы.

Каждая зона мозга, входящая в функциональную систему, лежащую в основе той или иной психической функции, ответственна за определенный фактор. Его устранение (или патологическое изменение) приводит к нарушению работы соответствующей функциональной системы в целом.

Это означает, что функциональная система может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но при разных по локализации поражениях мозга она нарушается по-разному.

Фактор — это структурно-функциональная (или морфофизиологическая) единица работы мозга, определяющая характер нейропсихологического синдрома.

В целом в луриевской нейропсихологии выделены три уровня анализа (или описания) нейропсихологических факторов:

1) морфологический (указание на те мозговые образования, поражение которых вызывает определенный нейропсихологический синдром);

2) физиологический, функциональный (указание на те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых образованиях и объединяются в единую функциональную систему, ответственную за психическую функцию и ее нарушения);

3) психологический (указание на ту роль, которую играет данный фактор в осуществлении различных психических функций).

Нейропсихологические факторы имеют и другие формы (уровни) организации: биохимический, генетический и др.

На основании синдромного анализа можно выделить следующие типы факторов:

1. Модально-специфические факторы, связанные с работой корковых отделов различных анализаторных систем: зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной. Эти факторы изучались (и продолжают изучаться) в нейропсихологии в первую очередь. Именно они послужили основой для формирования самого понятия «фактор». Морфологическим субстратом этих факторов являются прежде всего вторичные поля коры больших полушарий, входящие в «ядерные зоны» корковых отделов анализаторов. Нарушения работы вторичных полей коры больших полушарий могут быть следствием поражений как непосредственно корковых отделов анализаторов, так и связанных с ними подкорковых образований. Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двигательной сферах проявляются в виде дефектов гнозиса и праксиса (разных форм зрительных, слуховых и тактильных агнозий, апраксий, сенсорных и моторных нарушений речи) и в виде различных модально-специфических мнестических нарушений (зрительной, слуховой, тактильной, двигательной памяти).

2. Модально-неспецифические факторы, связанные с работой неспецифических срединных структур мозга. Сюда входит целая группа факторов, имеющих отношение к разным уровням (и разделам) неспецифической системы головного мозга. В клинической нейропсихологии эти факторы описываются следующим образом: фактор «инертности—подвижности» нервных процессов, лежащий в основе синдромов поражения передних (премоторных, префронтальных) отделов мозга, обусловливающий разного рода персеверации в двигательной, гностической и интеллектуальной сферах; фактор «активации—инактивации», нарушение которого ведет к явлениям адинамии, расстройствам произвольного внимания, памяти, селективного протекания всех психических процессов; к ним относится, по-видимому, и фактор «спонтанности—аспонтанности», лежащий в основе активного целесообразного поведения, направляемого целями и программами, нарушение которого ведет к замене целесообразных поведенческих актов шаблонами и стереотипами.

3. Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры больших полушарий головного мозга. Данные факторы отражают процессы взаимодействия (интеграции) разных анализаторных систем, процессы переработки информации, уже преобразованной в коре больших полушарий. Эти факторы связаны с работой двух основных комплексов третичных полей: префронтального (конвекситального) и височно-теменно-затылочного (зоны ТРО). Первый из них является морфологической основой фактора «программирования и контроля» за различными видами психической деятельности, второй — фактора «симультанной организации психических процессов». Патологические изменения этих факторов лежат в основе самостоятельных нейропсихологических синдромов — префронтального (или «лобного») синдрома (и его вариантов) и синдрома ТРО (и его вариантов). Действие этих факторов проявляется в самых различных видах психической деятельности. При поражении префронтальных (конвекситальных) отделов коры больших полушарий нарушения программирования и контроля наблюдаются как в относительно элементарных двигательных и сенсорных процессах, так и в сложных формах перцептивной, мнестической или интеллектуальной деятельности. При поражении зоны ТРО (особенно левого полушария) нарушения симультанного анализа и синтеза проявляются в самых разных операциях (или «умственных действиях»), как наглядно-образных, так и вербально-логических.

4. Полушарные факторы, связанные с работой всего левого или правого полушария мозга. Данные факторы являются интегративными, характеризуя работу всего полушария в целом, а не отдельных зон (регионов) мозга, как описанные выше региональные факторы. Необходимость выделения таких факторов объясняется хорошо установленным фактом функциональной неоднородности, неравнозначности вкладов левого и правoro полушарий в мозговую организацию высших психических функций (и прежде всего речевых). Полушарные факторы характеризуют общую стратегию (или общие принципы) работы левого и правого полушарий мозга и носят характер дихотомий, различающих эти принципы. В современной нейропсихологии нет общепризнанной классификации этих стратегий-дихотомий.

На основании нейропсихологических данных можно выделить следующие (принципы или способы работы левого и правого полушарий):

♦ абстрактные (вербально-логические) и конкретные (нарядно-образные) способы переработки информации. Абстрактно-логическая и конкретно-образная дихотомия, как известно, хорошо изучена и в общей психологии — как два различных типа кодирования и переработки информации (в психологии восприятия, памяти, мышления). Клинические факты также подтверждают самостоятельный характер этих двух основных способов переработки информации. Широко известно, что речевые и опосредованные речью функции преимущественно связаны с работой левого полушария мозга; хорошо известно также участие правого полушария в анализе и синтезе наглядно-образной информации (у правшей). Рассматривая эту дихотомию, следует избегать упрощенных представлений о том, будто бы речевые и неречевые функции строго «разнесены» по разным полушариям. В речевых операциях могут присутствовать наглядно-образные компоненты, а в наглядно-образных операциях — вербально-логические. Таким образом, противопоставление специализации полушарий следует проводить не по функциям (речевые—неречевые), а по способам обработки информации;

♦ произвольный—непроизвольный способы регуляции психической деятельности. Как известно, каждая высшая психическая функция имеет уровневую организацию. Это положение относится не только к процессам переработки информации, но и к процессам регуляции психических функций. После Джексона, впервые высказавшего это положение, идея уровней была принята как в психологии, так и в физиологии. Наиболее четко выделены уровни произвольной и непроизвольной регуляции психических функций. Клинические, экспериментально-психологические и психофизиологические данные указывают на то, что у правшей произвольный уровень регуляции высших психических функций связан по преимуществу с работой левого полушария, а непроизвольный, автоматизированный — с работой правого полушария. Нейропсихологические исследования показали, что произвольная (преимущественно речевая) регуляция движений и действий страдает главным образом при поражении передних отделов левого полушария. Произвольное запоминание и воспроизведение вербального и невербального материала нарушаются преимущественно при поражении различных структур левого полушария. Произвольная регуляция временных характеристик интеллектуальной деятельности (в виде замедленности, трудностей произвольного ускорения темпа, интеллектуальных персевераций и т. д.) страдает главным образом у больных с поражением левого полушария, так же как и произвольная регуляция эмоциональных состояний. Нарушения автоматизированного уровня реализации психических функций (например, письма) наблюдаются, как правило, у больных с поражением правого полушария;

♦ осознанность—неосознанность психических функций и состояний как разные способы (и уровни) переработки информации. Осознанность — как способность субъекта дать отчет о собственных психических процессах и состояниях — тесно связана с речевой системой, с языковыми семантическими категориями, что прежде всего и объясняет различное отношение левого и правого полушарий мозга к этому аспекту психической деятельности. Поражение правого полушария значительно чаще, чем левого, сопровождается нарушениями осознания больным своего дефекта (т. е. явлениями анозогнозии). Этот феномен может проявляться в зрительной, тактильной, двигательной сферах в виде полного отрицания левостороннего дефекта или в виде явлений игнорирования левой половины тела (или левой части зрительного или слухового пространства). Эти симптомы могут протекать на фоне общих нарушений сознания. При левосторонних поражениях мозга подобные дефекты осознания встречаются значительно реже;

♦ сукцессивный—симультанный способы организации высших психических функций. Сукцессивность, понимаемая как последовательная, развернутая во времени организация психической деятельности, ее подчинение определенной программе, в соответствии с результатами нейропсихологических исследований в большей степени связана с работой левого полушария. Симультанный принцип организации психических процессов (принцип гештальта) преимущественно представлен в правом полушарии (у правшей). Больным с левосторонними поражениями в большей степени свойственны симптомы адинамии, персевераций как в поведении, так и в различных психических функциях. Для правосторонних больных более характерны трудности объединения разных стимулов (признаков) в единое целое (зрительный образ, мелодию и т. п.). У таких больных наблюдается фрагментарность восприятия, трудности пространственного симультанного синтеза в наглядном и мысленном плане, нарушения рисунка и другие симптомы патологии симультанной организации психических функций.

5. Факторы межполушарного взаимодействия. Данные факторы обеспечивают закономерности совместной работы левого и правого полушарий мозга и связаны со структурами мозолистого тела и других срединных комиссур. Важность и самостоятельность этого принципа работы мозга продемонстрировали результаты исследований больных с «расщепленным мозгом», показавшие, что при нарушении межполушарного взаимодействия возникает особый синдром в виде «дископии—дизграфии», аномии, трудностей переноса информации слева направо и т. д. Установлено, что в детском возрасте, вследствие недоразвития срединных комиссур мозга, синдромы «расщепленного мозга» протекают иначе, чем у взрослых.

6. Факторы, связанные с работой глубинных подкорковых полушарных структур головного мозга. Успехи стереотаксической нейрохирургии открыли широкие возможности для изучения роли подкорковых структур в осуществлении психических функций и особенностей «глубинных факторов». Современные нейропсихологические исследования свидетельствуют о том, что глубинные подкорковые структуры головного мозга — стриопаллидум, миндалина, гиппокамп, таламические и гипоталамические образования и др. (а не только кора больших полушарий) — также являются синдромообразующими областями (т. е. факторами) и их поражение ведет к появлению особых подкорковых нейропсихологических синдромов.

Рекомендуем посмотреть лекцию "5 Язык управления данными".

7. Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых процессов, а именно: с кровообращением, ликворообращением, гуморальными, биохимическими процессами и т. п., т. е. с механизмами, обеспечивающими интегративную, целостную работу всего мозга.

Нарушение общемозговых факторов приводит к появлению особых нейропсихологических синдромов, отличных от региональных. Общемозговые факторы влияют на общее функциональное состояние мозга, изменяя протекание всех видов психической деятельности. Они могут действовать как изолированно, так и в сочетании с другими — региональными — факторами. В связи с этим в нейропсихологии существует проблема дифференциации локальных и общемозговых симптомов и синдромов, которая весьма актуальна до сих пор как с теоретической, так и с практической точки зрения (например, при исследовании травматических поражений мозга и послеоперационных состояний).

Общемозговая нейропсихологическая симптоматика характеризуется широким спектром нарушений преимущественно динамических аспектов психических функций в виде колебаний в их осуществлении, нарушений временных и регуляторных аспектов деятельности и др. В некоторых случаях при нарушении общемозговых факторов обеспечения психических процессов (например, при грубом нарушении ликворообращения) возникает вторичный «лобный» синдром — комплекс симптомов, в определенной мере сходных с симптомами поражения префронтальных отделов мозга (однако имеющий иную динамику), причины появления которого пока недостаточно ясны.

Все факторы, описанные в нейропсихологии, обладают общей чертой, а именно: нарушение каждого из них вследствие того или другого локального поражения мозга (или какого-либо иного патологического процесса) приводит к появлению определенного нейропсихологического синдрома, характеризующегося только ему присущей структурой симптомов.

Все факторы обладают определенной автономностью, независимостью; нарушение одного фактора, как правило, не сказывается на других. Это означает, что они отражают работу относительно автономных, дифференцированных мозговых систем (структурно-функциональных единиц мозга), характеризующуюся определенными, лишь им присущими закономерностями.

Исследование проблемы факторов в нейропсихологии неразрывно связано с дальнейшей разработкой теории системной динамической локализации высших психических функций, с изучением специфики тех функциональных систем, которые обеспечивают протекание сложных форм психической деятельности человека.