Операции при полных разрывах промежности
Раздел 8. Операции при полных разрывах промежности
Причиной полного разрыва промежности являются родовые травмы. В большинстве наблюдений возникшая в родах патология устраняется в раннем послеродовом периоде. Гинекологи же занимаются оперативным лечением старых разрывов промежности, формирующихся в результате несостоятель-ности первичных швов. Полные разрывы промежности не только инвалидизируют женщину; но и ограничивают ее пребывание в обществе. Для хирургической коррекции данной патологии следует выждать не менее 4-6 месяцев для полного формирования рубца и стихания воспалительной реакции в тканях.
При восстановившемся менструальном цикле операция может быть выполнена вскоре после очередной менструации. Подготовка к ней начинается за 5-7 дней назначением щадящей диеты (кефир, простокваша, творог) исключается употребление грубой клетчатки.
Кроме того, за 3 дня до операции ежедневно назначается касторовое масло по 1 столовой ложке 2 раза в день, а накануне ставится сифонная клизма. Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания, однако наша клиника отдает предпочтение эндотрахеальному наркозу с использованием релаксантов. Существует две методики ушивания старых разрывов промежности. Первая из них была предложена Д. О. Оттом и заключалась в следующем: после подготовки операционного поля задняя стенка влагалища захватывается зажимом Кохера в 2 см выше утла разрыва, а большие половые губы захватываются пулевыми щипцами на границе рубца между влагалищем и прямой кишкой.
Ассистенты разводят пулевые щипцы в стороны, а хирург тем временем производит очерчивающий разрез на границе разрыва. Нижние концы разреза полулунно частично охватывают заднепроходное отверстие. Фигура освежения напоминает крылья бабочки.
Рис. 54. Операцииущивант старого полного разрыва промежности
а - пунктиром обозначена линия разреза; б -ушивание стенки прямой кишки (по И.Л Брауде); в - завершено наложение швов на стенку кишки; г - сшивание концов разорвавшегося сфинктера прямой кишки
Такая форма разреза облегчает выделение сократившихся концов сфинктера прямой кишки.
Рекомендуемые материалы
После удаления отсепарованных тканей зоны рубца, начинаетея его расслоение. При этом острие скальпеля не должно быть направлено в сторону кишки. Расслоение продолжается до тех пор пока хирург не получит ощущение полной подвижности стенки кишки, т.е. выйдет за пределы рубца. Только хорошая подвижность тканей позволит исключить чрезмерное натяжение при наложении швов. После завершения расщепления рубца края разреза освежаются, и начинается наложение швов. Для этих целей лучше использовать викрил или поли-сорб метричностью 3-0. Первые два шва располагаются выше утла разрыва и проводятся через подслизистый слой кишки. Аналогичным образом накладываются и остальные швы на стенку кишки. Для второго ряда швов можно использовать шов по Ривердену; который захватывает клетчатку над первым рядом швов. Следующим этапом является сшивание концов сфинктера прямой кишки. Для этого мы предпочитаем острым путем выделить концы сфинктера и только после этого поочередно прошить их крутоизогнутой иглой с викрилом (метричностью «О»). Лучше это делать с помощью восьмиобразных швов и сразу их завязывать.
Нити сразу срезаются, и на концы сфинктера накладывается еще 3-4 укрепляющих шва. Перед завязыванием швов в анальное отверстие следует ввести расширитель Гегара № 16-18. Дальнейший ход операции заключается в восстановлении целостности промежности, как это было описано ранее.
Наша клиника отдает предпочтение методике, разработанной И. Л. Брауде. Сущность ее заключается в следующем: у нижнего края разрыва на большие половые губы накладываются пулевые щипцы или зажимы Кохера, с помощью которых разрыв растягивается в поперечном направлении. Для рассечения рубца необходимо использовать острый скальпель, лезвие которого должно располагаться параллельно кишечной стенке. Для облегчения расслоения рубца целесообразно введение под давлением изотонического раствора натрия хлорида с адреналином. Также как и в первом варианте, расслоение продолжается до получения полной подвижности кишечной стенки. Ушивание разрыва кишечной стенки начинается с его верхнего угла после освежения краев. В этих целях нами используется тонкий капрон на кишечной игле или любой абсорбирующийся шовный материал.
Игла вкалывается со стороны слизистой кишки, а выкалывается на стороне подслизистого слоя, затем перекидывается через разрыв, вкалывается со стороны подслизистого слоя, а выкалывается на слизистой оболочке кишки и сразу завязывается. Таким образом, узлы швов остаются в просвете кишки. Таким же образом накладываются все последующие швы. После этого выделенные концы кольцевидной мышцы сшиваются между собой, как и в первом варианте этой операции. Для подкрепляющих швов может быть использован любой из абсорбирующихся шовных материалов. Второй ряд швов соединяет под слизистый слой кишки и клетчатку. Завершающим этапом операции является пластика мышц тазового дна.
Пучок свисающих из анального отверстия лигатур срезается на расстоянии 1 см от сфинкгера. В дальнейшем по мере прорезывания кишечных швов они выделяются из просвета кишки.
Ведение послеоперационного периода у больных со старым разрывом промежности III степени имеет некоторые особенности. Во-первых, весь период после операции им запрещаются клизмы и введение газоотводной трубки; в диете запрещается пища, содержащая грубую клетчатку. Самостоятельный стул не должен быть ранее 6-7 дня. Желательно чтобы он был мягким. В течение первых трех суток они получают нулевой стол, а прием жидкости не ограничивается (сладкий чай, минеральная вода). С 4 суток можно давать насыщенный бульон, несладкие фруктовые соки, свежий кефир (не более 1 стакана). На 6 день разрешается небольшое количество пюре из моркови, картофеля или яблок. На 7 сутки внутрь дается вазелиновое масло. Если желаемого эффекта не получено, то на следующий день утром дается касторовое масло в количестве 30 грамм. С 8 дня начинается постепенное увеличение рациона питания (добавляется провернутое мясо с насыщенным бульоном, кисломолочные продукты, кусочек хлеба), а с 12 дня она может быть переведена на общий стол. Уход за швами осуществляется так же, как это делается после пластических операций на стенках влагалища и тазовом дне. Швы с промежности снимаются на 5-6 день, а подъем с постели и хождение разрешается на 7-8 день при нормальных показателях анализов крови на свертываемость и общую гемограмму. Выписка из стационара производится на 14-16 день.
Раздел 9; Операции при аплазии влагалища (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера)
Наиболее часто аплазия матки и влагалища встречается при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера. Хирургическая коррекция при данной патологии в основном направлена на реабилитацию половой функции женщины. В редких случаях при наличии функционирующей матки может быть предпринята попытка ее трансплантации в переднюю стенку искусственного влагалища (М. С. Александров; Л. С. Персианииов; Е. Е. Ги-говский и др.). Операция создания искусственного влагалища может быть выполнена под эндотрахеальным наркозом или перидуралыюй анестезией.
Операция трехэтапного кольпопоэза из сигмовидной кишки при аплазии влагалища
Эта операция состоит из трех этапов:
1. Создание ложа искусственного влагалища;
2. Чревосечение, резекция отрезка сигмовидной кишки длиной 10-12 см;
3. Низведение трансплантата во вновь созданное ложе влагалища и подшивание краев кишки к коже преддверия влагалища.
Подготовка к операции начинается за 3-5 дней до ее выполнения и заключается в назначении щадящей диеты (исключается острая и пряная пища, грубая клетчатка). Затри дня до операции дается слабительное, а последующие дни ставится очистительная клизма. Ограничивать прием жидкости не сле-дует. В день операции очистительная клизма ставится рано утром.
В нашей клинике эта операция выполняется в следующей последовательности: сначала пациентка укладывается на операционном столе в положении для пластических операций на стенках влагалища и тазовом дне и вводится в наркоз. Для удобства оперирования мы всегда фиксируем малые половые губы к внутренней поверхности бедер капроновыми швами.
Рис. 55. Создание ложа искусственного влагалища между мочевым пузырем и прямой кишкой (в созданное лож*е введен марлевый тампон и окончатый зажим)
Операционпое поле повторно обрабатывается йодонатом, после чего можно приступить к гидропрепаровке тканей между мочевым пузырем и прямой кишкой. В этих целях в 1,5-2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала строго по центру вкалывается на глубину 2 см инъекционная игла длиной 5-8 см и начинается нагнетание под давлением изотонического раствора натрия хлорида или новокаина с адреналином в количестве 150-200 мл. С нашей точки зрения, это позволяет не только обезопасить от травмы смежные органы при создании ложа будущего влагалища, но и уменьшить кровоточивость тканей.
Ткани преддверия влагалища рассекаются на глубину 2 см в поперечном направлении. Дальнейшее разделение мочевого пузыря и прямой кишки проводится с помощью введенных в канал вторых пальцев рук хирурга и зеркала Симпса. Конечным пунктом этого этапа операции является достижение брюшинного покрова маточно-прямокишечного углубления.
Широкая отсепаровка брюшины от клетчатки и прямой кишки облегчает в дальнейшем ход операции. При очень короткой брыжейке сигмовидной кишки, предварительно отслоенная брюшина заднего дутласова кармана позволяет изменить первоначальный план операции и перейти к брюшинному коль-попоэзу по методике С. Н. Давыдова.
Нахождение брюшины значительно облегчается при лапароскопическом подсвечивании со стороны брюшной полости. При возникновении кровотечения в ложе искусственного влагалища, кровоточащие сосуды должны быть обшиты тонким кетгутом или викрилом, после чего в ложе вводится изогнутый корнцанг и марлевый тампон. Конец введенного тампона должен на 10-20 см свисать за пределы половой щели и фиксироваться зажимом к белью.
По завершении первого этапа операции больная на операционном столе переводится в положение для чревосечения. Для получения доступа в брюшную полость предпочтительнее использовать разрез по Пфанненштилю. По вхождении в брюшную полость проводится тщательная ревизия тазовых органов и сигмовидная кишка. У большинства больных в глубине малого таза обнаруживается поперечный соединительно-тканный тяж толщиной около 1,5 см. на концах которого располагаются булавовидные утолщения рудиментарных маток. К каждому из которых подходит рудиментарная труба и правильно сформированный яичник. У многих пациенток наблюдается поликис-тозное перерождение яичников, а у больных с частично функционирующей маткой нередкой находкой служат очаги эндо-метриоза на тазовой брюшине и прилегающих петлях кишечника. В ходе операции очень важным является оценка сигмовидной кишки и ее брыжейки. Короткая брыжейка может стать непреодолимым препятствием для выполнения сигмоидально-го кольпопоэза.
Для выделения трансплантата выбирается наиболее мобильный отдел сигмовидной кишки.
Прежде чем приступить к выкраиванию трансплантата, необходимо внимательно рассмотреть ход сосудистых аркад. Первоначально рассекается брюшина брыжейки в направлении ее корня. Некоторые сосуды рассекаются между зажимами и лигируются тонким капроном. Для трансплантата берется от-резок кишки длиной 10-12 см. После подготовки брыжейки на кишку накладываются кишечные жомы, между которыми она пересекается. Концы кишки, предназначенные в дальнейшем для наложения анастомоза, окутываются марлевыми салфетками и отводятся в стороны. На передний конец трансплантата накладывается непрерывный капроновый шов, к нитям которого фиксируется маленький марлевый шарик, а сверху надевается резиновый колпачок из пальца перчатки. Центральный конец трансплантата закрывается двухрядным швом из тонкого капрона. Анастомоз на сигмовидную кишку накладывается конец в конец и должен располагаться кпереди от трансплантата, что исключает сдавление кишки при ее заполнении газами и каловыми массами. Для наложения анастомоза лучше ис-пользовать викрил или полисорб метричностью 3-0 с атравма-тичиой иглой. Шов должен быть двухрядным, но некоторые хирурги отдают предпочтение однорядному шву. Проходимость наложенного анастомоза проверяется пальпаторно.
После этого накладываются швы на брыжейку сигмовидной кишки, что в дальнейшем является профилактикой ущемления в этом месте петель кишечника.
Брюшина заднего дутласова пространства рассекается ножницами или скальпелем в поперечном направлении между бран-шами корнцанга, находящегося в ложе искусственного влагалища. Длина разреза не должна быть менее 4-6 см. Капроновыми нитями периферического отдела трансплантата прошивается марлевый тампон, находящийся в ложе влагалища, после чего нити завязываются. Кто-то из присутствующих в операционной начинает извлекать тампон их ложа влагалища, а хирург в это время контролирует и подправляет погружение трансплантата. Важным при этом является следить за тем, чтобы брыжейка не перекручивалась и не имела бы чрезмерного натяжения. Перекрут брыжейки может привести к нарушению питания трансплантата, его отторжению и кровотечению из брыжеечных сосудов. Отрезок кишки должен быть полностью погружен в ложе влагалища, а брюшина дутласова кармана над ним ушита узловыми швами из абсорбирующихся шовных материалов до питающей «ножки». Подшивать брюшину к брыжейке необходимо с крайней осторожностью из-за опасности ранения питающих сосудов. В случае если трансплантат не полностью погрузился в ложе и часть его осталась в брюшной полости, то рубцевание брюшины маточно-прямокишечного углубления может привести к стриктуре тканей в этом месте и затруднению в проведении полового акта.
Рис. 56. Выделен не отрезка сигмовидной кишки с учетом расположения сосудистых аркад. Кишка пересекается между зажимами.
После ушивания брюшины дугласова кармана необходимо сшить между собой рудиментарные матки и поперечный соединительно-тканный тяж узловыми капроновыми швами. Брюшная полость освобождается от остатков крови, после чего брюшная стенка ушивается i locj] ойно на I J ivxo.
Третий этап операции выполняется в положении для влагалищных операций. Нижний конец трансплантата плавным потягиванием за нити низводится к преддверию влагалища, после чего небольшим марлевым тупфером брюшина трансплантата для лучшего склеивания с окружающей клетчаткой обрабатывается йодонатом. Резиновый колпачок и марлевый шарик с конца кишки снимаются, и распускается капроновый шов. Кишка фиксируется к передней и задней стенкам, ложа узловыми викриловыми швами. Полость кишки бережно освобождается от содержимого мягкими марлевыми шариками, протирается 3% раствором перекиси водорода и только после этого можно приступать к сшиванию стенки кишки с тканями преддверия влагалища. Для этих целей лучше использовать узловые викриловые швы, но слизистую кишки при этом прокалывать не следует. Сначала иглой прокалывают кожу и только после этого стенку кишки на расстоянии 5 мм от края за ее серозно-мышечный слой. Расстояние между швами не более 8-10 мм. Не следует накладывать более частые швы и туго их завязывать, т.к. это ухудшает питание тканей и создает опасность прорезывания швов. По бокам от трансплантата оставляются резиновые выпускники на сутки. После завершения наложения швов полость кишки повторно протирается тупфером с 3% раствором перекиси водорода, после чего она тампонируется марлевым тампоном с 5% синтомициновой эмульсией или мазью Вишневского.
В конце операции внутривенно мы вводим 2,0 антибиотика цефалоспоринового ряда. Дальнейшая антибиотикотерапия проводится по общим принципам, как при любой операции на желудочно-кишечном тракте. В первые сутки после операции больная получает нулевой стол. Пить разрешается кипяченую воду и несладкие соки в умеренном количестве. Последующие три дня назначается стол № 1 (жидкая манная каша, кефир.кисели) без хлеба. При благоприятном течении послеоперационного периода с 4 суток больная переводится на общий стол без хлеба. Хлеб, фрукты и овощи разрешаются с 7-8 суток после операции.
Рекомендуем посмотреть лекцию "Антибиотики разных групп".
Рис. 58. Общий вид зоны операции после ее завершения (показан вариант возможной трансплантации функционирующей матки в переднюю стенку кишки).
Первый тампон из просвета кишки осторожно извлекается на 3 сутки. Полость ее промывается раствором фурацилина, высушивается, обрабатывается 3% раствором перекиси водорода и вновь тампонируется с синтомициновой эмульсией. При благоприятном течении послеоперационного периода больная на 12-14 день выписывается из стационара с рекомендацией регулярной половой жизни. Это необходимо для предотвращения стриктуры в ложе искусственного влагалища.
Операция кольпопоэза из тазовой брюшины (по С, Н, Давыдову)
Кольлопоэз из тазовой брюшины выполняется также в три этапа. В первом из них создается ложе влагалища между мочевым пузырем и прямой кишкой. Методика проведения этого этапа операции описана выше. Вторым этапом операции является чревосечение. Вхождение в брюшную полость осуществляется разрезом по Пфанненштилю. После тщательной ревизии тазовых органов приступают ко второму этапу операции. Над тампоном, выпячивающим брюшину заднего дутласова пространства, делается поперечный разрез скальпелем или ножницами. Длина разреза должна быть не менее 4-5 см. На передний, задний и боковые края разреза накладываются прочные капроновые лигатуры на расстоянии 1 см от края брюшины и фиксируются к тампону; после чего последний извлекается. Хорошо отсепарованная брюшина приобретает высокую подвижность и благодаря этому легко втягивается в ложе влагалища. Купол создаваемого влагалища формируется путем сшивания между собой рудиментарных маток и соединяющего их соединительно-тканного тяжа. После этого накладывается кисетный викриловый шов на париетальную брюшину; включая переднюю стенку прямой кишки. При прокалывании брюшины заднего листка широкой связки матки необходимо по-мнить о ходе мочеточника и случайно его не поранить. Брюшная стенка зашивается послойно наглухо.
Третий этап операции выполняется в положении для влагалищных операций и заключается в подшивании брюшины к краям разреза в преддверии влагалища. Для этих целей лучше использовать викрил метричностью 3-0 в виде отдельных узловых швов. Брюшину необходимо прошивать не ближе 0,5 см от ее края. Полость созданного влагалища рыхло выполняется марлевым тампоном, обильно смоченным 10% синтомицино-вой эмульсией. Перитампонада производится каждые три дня. Для обезболивания этой процедуры можно использовать 1% промедол или кеторол. В любом случае извлекать тампон следует очень бережно отрезками по 10-15 см и на высоте вдоха. Полость влагалища промывается раствором фурацилина и высушивается марлевыми шариками, после чего в него вводится узкое зеркало Симпса и слегка оттягивается книзу. Для повторной тампонады используются те же ингредиенты. Ведение послеоперационного периода во многом повторяет это при сигмо-идальном кольпопоэзе.
Эта операция может быть выполнена и в двухэтапном варианте с лапароскопической ассистенцией. Подсвечивание со стороны брюшной полости лапароскопом значительно облегчает нахождение брюшины. Поданная со стороны брюшной полости брюшина захватывается со стороны ложа влагалища прочным зубчатым зажимом и втягивается внутрь, после чего она рассекается и фиксируется к преддверию влагалища. Купол влагалища формируется из лапароскопического доступа наложением кисетного шва с экстраперитонеальным завязыванием. Емкость влагалища контролируется введением второго и третьего пальцев руки хирурга.
