Начало шизофрении

НАЧАЛО БОЛЕЗНИ

Внезапное начало заболевания.

Начало заболевания шизофренией может быть

- внезапным, драматическим, не оставляющим сомнений в том, что мы имеем дело с психическим заболеванием,

- а может быть скрытым, когда месяцами и даже годами самое близкое окружение не подозревает о развивающемся болезненном процессе

И лишь неожиданное обострение или прогрессирующая дег­радация сигнализирует о психическом заболевании.

В первом случае нас поражает внезапное изменение в поведении больного.

Это может быть приступ безумия

Рекомендуемые материалы

- сильное возбуждение с доминирующим обычно страхом,

- острое состояние помраченного сознания,

- странности поведения,

- рассогласованность,

- несистематизированный бред,

- галлюцинации,

- попытки самоубийства или самокалечения.

Бурное извержение, как если бы взорвалась прежняя структура, сигнализирует о начале болезни.

Замедленное начало болезни.

Во втором случае с внешней стороны все остается неизменным

Больной

- как будто бы не меняется,

- сохраняет адекватность социального поведения,

- работает.

Изменение

- скорее ощущается,

- нежели воспринимается.

Что-то неуловимое отделяет его от близких

Как если бы

- он был не от мира сего

- и не ходил по той же самой земле.

Иногда больной выдает себя

- своими бредовыми  подозрениями,

- странными  мыслями,

- хаосом либо пустотой в голове

Иногда он обращает внимание окружающих

- слишком частыми выключениями из разговора,

- устремленным вдаль взглядом,

- странным выражением лица,

- не соответствующим актуальной психологической ситуации,

- мимолетной гримасой ненависти,

- экстаза,

- взрывом смеха,

- апатией,

- безынициативностью

Больной может

- избегать общества,

- стремиться к одиночеству,

- пренебрегать повседневными обязанностями, даже самыми элементарными, касающимися гигиены тела

Может поражать окружающих

- чрезмерной набожностью,

- равнодушием к прежним увлечениям и т. д.

Изменение бывает иногда

- столь незаметным,

- что шизофренический эпизод проходит незамеченным,

- и лишь рецидив заболевания в более острой форме спустя несколько месяцев или даже лет напоминает окружению,

- что когда-то раньше больной уже вел себя странно.

Диагностика шизофрении в подобных случаях весьма затруднительна. Часто в силу отсутствия более драматических проявлений ставится диагноз

- невроза

- или обострения психопатии.

Лишь дальнейшее развитие болезни выявляет диагностическую ошибку.

Невротическое начало болезни.

Существуют, наконец, так называемые «псевдоневротические» формы шизофрении, при которых на первый план выступают

- ипохондрические,

- неврастенические

- либо истерические симптомы.

Правда, в беседе с больным часто возникает впечатление,

- что мы здесь имеем дело с нарушением более глубоким,

- нежели невротическое расстройство,

- однако трудно бывает обосновать свое предположение.

Помимо

- неопределенного ощущения «инаковости» и странности

- некоторые детали поведения иногда позволяют отличить

- невротическую форму шизофрении от обычного невроза.

В противоположность больным с невротическими расстройствами шизофреник

- вообще не стремится к медицинской помощи,

- особенно, если он еще не знаком с врачом и не доверяет ему.

Беседа с больным иногда выявляет мнимый характер невротических симптомов.

За невротическими симптомами кроется

- чувство пустоты,

- отвращение к жизни,

- апатия.

Ипохондрические жалобы принимают форму чудачеств

- тело трансформируется в сложную машину,

- с которой происходят таинственные, магические вещи.

Истерические проявления от обычной, повседневной тематики переходят

- к демонстрации вещей необычных,

- причудливых,

- метафизических.

Навязчивые мысли, действия и фобии становятся

- все более странными,

- иногда ужасающими.

При этом

- постепенно утрачивается их критическая оценка,

- и они постепенно преобразуются в бредовые настроения.

Однако существенным диагностическим моментом в сомнительных случаях

- остается ощущение «инаковости» и странности,

- то, что в немецкой психиатрической терминологии обозначается понятием «Pracoxgefuhl» (чувствование шизофрении).

Это понятие,

- не отвечает требованиям научной методологии,

- однако, хорошо выражает специфику шизофренической экспрессии.

Парагномен.

Случается,

- что заболеванию шизофренией предшествует

- опережающий его на несколько недель или месяцев короткий эпизод необычного поведения,

- не типичный для пациента.

Такого рода феномен обозначается понятием парагномен, или «actio practer expectationem»

Подобное поведение выходит за границы ожидаемого

- как в оценке окружения,

- так и самого субъекта действия.

Парагноменическое поведение следует отличать

- от импульсивных действий,

- которые в принципе предсказуемы,

- если абстрагироваться от завесы социальных запретов.

Если неожиданное действие,

- лишенное мотивов,

- имеет характер преступления

- и если оно,

- как выясняется в дальнейшем, является первым предвестником шизофрении, то оно определяется как delictum initiale

ЧЕТЫРЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

Общепринято выделять четыре формы шизофрении:

1. простую,

2. гебефреническую,

3. кататоническую

4. и бредовую.

Эти формы

- часто смешиваются

- и переходят одна в другую.

Иногда даже бывает трудно определить,

- какая из них доминирует.

Деление шизофрении на формы

- позволяет с помощью одного термина охарактеризовать картину шизофрении,

- что ввиду разнородности и богатства шизофренических симптомов является большим облегчением.

Простая шизофрения.

Простая форма (schizophrenia simplex)   характеризуется

- нарастающим безразличием,

- апатией,

- понижением настроения.

Больного перестает интересовать

- судьба его близких

- и своя собственная.

Как радостные, так и печальные события

- проходят мимо него,

- не оставляя следа.

Даже смерть самого близкого человека нередко воспринимается с поразительным равнодушием.

Напротив, мелкие неприятности могут вызывать

- бурный гнев,

- злость

- или угнетенное настроение.

Вначале больной

- не пренебрегает своими обязанностями,

- но выполняет их стереотипно,

- безынициативно,

- как автомат.

Результаты в учебе или труде постепенно становятся все хуже.

Учителя и родители удивляются,

- что такой хороший и способный ученик

- начинает получать все более низкие оценки,

- несмотря на то

- что часами сидит над книгой.

Иногда больной

- проводит время за бессмысленными занятиями,

- вроде заполнения толстых тетрадей не связанными между собой

- словами,

- цифрами,

- тайными знаками,

- планами,

- рисунками.

Больной

- сторонится общества,

- иногда месяцами не выходит из дома,

- чтобы не сталкиваться с людьми.

Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами,

- замыкается в себе,

- не принимает участия  в разговоре,

- понуро сидит в своем углу.

Если его спрашивают о чем-либо,

- он дает банальные ответы

- либо обходит вопросы молчанием.

Однако ему

- настолько недостает инициативы,

- что он не в силах покинуть общество,

- в котором скучает,

- и продолжает находиться в нем как чужеродное тело,

- одинокий и покинутый.

По отношению к близким он также становится

- все более далеким

- и чужим.

О нем начинают говорить,

- что он изменился,

- стал холодным, равнодушным,

- что ему ни до чего нет дела.

- отсутствие инициативы,

- нормальной подвижности,

- стереотипность способов поведения

- иногда расцениваются обществом как положительные качества.

О больном говорят:

- «какой послушный, вежливый ребенок»,

- хотя он уже давно вышел из детского возраста.

Лишь иногда этот взрослый ребенок поражает родителей

- взрывом ярости, враждебности,

- грубостью,

- немотивированным смехом,

- странной гримасой,

- попыткой побега либо суицида.

Но в общем он

- добрый, послушный;

- всегда без возражений выполняет все поручения;

- не стремится вырваться из дому, как другие его сверстники;

- тихий, спокойный.

Родителям,

- особенно слегка деспотичным,

- нравится такой покладистый ребенок.

Такое тихое поведение является

- самым опасным,

- так как обычно проходит много времени,

- прежде чем близкие начинают понимать,

- что больному требуется психиатрическая помощь.

Иногда на первый план выступает упрямство.

Больной

- судорожно цепляется за определенные стереотипы поведения,

- впадая в состояние гнева,

- когда окружающие пытаются их нарушить,

- как если бы с их нарушением всё должно было пойти прахом.

Его невозможно склонить к тому, чтобы он изменил

- стиль одежды,

- прическу,

- способ принятия пищи,

- распорядок дня и т. д.

В других случаях простой шизофрении в клинической картине доминируют

- угрюмость

- и раздражительность.

Больной

- постоянно бывает капризным,

- и любой пустяк выводит его из равновесия;

- своим сердитым выражением он как бы защищается от контактов с окружающими.

Довольно часто собственное тело представляет центральную тему интересов больного.

Его тело заполняет пустоту его жизни.

Больной концентрируется

- на внешнем виде своего тела

- либо на его внутренней структуре.

Часами он разглядывает себя в зеркале,

- делая при этом странные мины,

- огорчается какой-либо деталью своей внешности

- либо мнимым плохим функционированием какого-либо органа.

Сочиняет

- фантастические концепции строения и работы своего организма

- и применяет фантастические способы лечения.

М. Борнштайн

- выделил в качестве особого вида ипохондрическую форму простой шизофрении,

- определяя ее как психосоматическую форму.

Ипохондрические жалобы при шизофрении отличаются от подобных жалоб, встречающихся при неврозах, тем,

- что в случае шизофрении оказывается измененной целостная концепция тела,

- будучи странной и фантастической,

- не соответствующей принятым в окружении больного взглядам.

Ипохондрическая установка легко трансформируется

- в сверхценные

- или бредовые идеи.

Больной, например, бывает убежден,

- что у него слишком длинный нос или слишком выпуклые глаза,

- и по этой причине стыдится выходить на улицу.

Ему кажется,

- что люди над ним смеются,

- и он добивается пластической операции.

Результат операции

- бывает кратковременным,

- так как больной снова находит что-то отталкивающее в своем лице.

Больной может считать,

- что его кишечник плохо функционирует,

- вследствие чего от него плохо пахнет,

- а все вокруг принюхиваются

- и с отвращением отворачиваются от него.

Иногда центральным пунктом ипохондрической установки становятся гениталии

Больной, например, находит у себя

- признаки противоположного пола

- или разного рода мнимые деформации половых органов.

Иногда простая шизофрения принимает «философическую» форму («метафизическая интоксикация»)

Больной рассуждает

- о бессмысленности жизни, человеческих интересов и стремлений,

- фантазирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться,

- иногда, чувствуя себя более бодрым, проводит бесплодные дискуссии по поводу «единственного» и «основного» смысла того,

- что его окружает.

Окружающие ощущают атмосферу пустоты вокруг больного.

Его близкие

- пытаются пробиться через эту пустоту

- «расшевелить» больного,

- принудить его к активности и более живому эмоциональному реагированию,

- а если это не удается,

- родственники сами отдаляются от него,

- с жалостью называя его «бедным чудаком».

С течением времени странности умножаются.

Спокойствие тишины нарушают

- вспышки возбуждения

- либо кататонические, гебефренические или параноидные элементы.

Гебефреническая форма.

Кажущейся противополож­ностью простой формы является гебефреническая форма.

Если при простой шизофрении

- поражают апатия и бездеятельность больного,

- то здесь — сверхинициативность и сверхподвижность,

- которые напоминают дурашливость маленьких детей.

Отсюда происходит название:

- греческое слово «hebe» означает молодость, силу, крепость, радость, веселость.

Гебефреник

- подвижен,

- и у него всегда множество идей,

- которые он с необыкновенной легкостью осуществляет,

- нередко шокируя этим свое окружение.

- то скорчит глупую мину,

- то покажет язык уважаемому человеку,

- то неожиданно разразится громким смехом в серьезную минуту,

- а иногда что-нибудь испортит или уничтожит просто так,

- «для смеха».

- всех задирает,

- не признает дистанции,

- задает глупые вопросы

- и смеется без причины.

Даже находясь наедине с самим собой,

- иногда смеется

- или строит глупые мины.

При выполнении поручений проявляет негативизм.

На вопросы отвечает невпопад.

Часто говорит много,

- но не всегда понятно,

- перескакивая с темы на тему,

- повторяя одни и те же фразы,

- создавая неологизмы

Для близких больной вскоре становится обременительным.

Поскольку поведение такого больного бросается в глаза,

- он быстро попадает к психиатру,

- что в случае простой шизофрении бывает скорее редкостью.

Подвижность и дурашливость больного напоминают иногда маниакальную или гипоманиакальную фазу циклофрении.

Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника

- абстрактны

- оторваны от жизни

- и часто приобретают мрачный и даже трагический колорит.

Они являются

- выражением не радости жизни и стремления к соединению с окружением,

- а возрастающего напряжения

- между собственным, внутренним миром

- и миром окружающим,

- выражением запутанных и противоречивых чувств и мыслей.

Часто выражения его дурашливости являются парадоксальной реакцией на чувство

- пустоты

- и безнадежности собственной жизни.

В них присутствует катастрофический оттенок

- «смеемся и безумствуем, ибо все бессмысленно».

Иногда в результате непредсказуемости возникает «комический эффект». Когда, например,

- мы неожиданно видим собственное лицо в кривом зеркале,

- то необычность увиденного вызывает у нас смех.

Если бы, однако, оказалось,

- что наше лицо действительно изменилось,

- смех перешел бы в чувство ужаса.

«Комический эффект» при психических заболеваниях возникает

- вследствие непредсказуемости поведения больного

- или в результате изумления

Это изумление вызвано

- столкновением реального мира

- с миром больного, т. е. на основе необычности.

При кататонической или параноидной шизофрении изумление,

- вызванное необычностью,

- временами вызывает чувство ужаса.

Из четырех форм шизофрении, вопреки кажущимся различиям, наибольшее сходство существует между

- простой формой

- и гебефренической.

Некоторые психиатры,

- особенно американские,

- используют оба названия в качестве синонимичных.

Прогноз в случаях как той, так и другой из этих форм, менее оптимистичен по сравнению с другими формами шизофрении.

Хроническая шизофрения или так называемый шизофренический «дефект» нередко принимает форму

- простой

- или гебефренической шизофрении.

Существенным моментом, связывающим эти две формы болезни, является

- впечатление пустоты,

- которое они вызывают у окружающих.

И сами больные, впрочем, часто жалуются, что главное их переживание - это чувство пустоты,

- что у них что-то внутри выгорело.

Наилучшим образом это выражается введенным Дж. Мазуркевичем понятием шизофренической абиотрофии, т. е. угасания жизненной энергии.

Экспрессия никогда в полной мере не соответствует субъективному состоянию.

При шизофрении

- это расхождение бывает особенно значительным,

- что, впрочем, представляет один из аспектов расщепления (schizis).

Чувство пустоты не является специфическим для шизофрении.

Оно встречается

- при неврозах, депрессии, иногда в случаях органического отупения,

- а также и у психически здоровых людей.

Чаще всего оно бывает связано с понижением жизненной динамики

Человек в подобных состояниях чувствует себя

- «потухшим»,

- внутренне пустым

- и бесплодным.

В норме подобные состояния возникают

- после напряженной психической активности;

- пустота в таких случаях является как бы выражением состояния расслабления.

Пониженное настроение,

- являясь субъективным выражением снижения жизненной динамики, нередко связывается с чувством внутренней пустоты.

Это чувство возникает также при негативном эмоционально-чувственном отношении к окружению.

Типичным примером является чувство скуки.

Стремление выключиться из интеракции с окружением обычно бывает первым выражением негативной установки к нему.

Аналогичное чувство внутренней пустоты появляется при негативном отношении к самому себе.

При этом человек сам для себя становится пустым и скучным.

Шизофреническая пустота, вероятно, отличается от нормальной

- лишь степенью выраженности

- и упроченности.

Кататоническая форма.

В то время как пустота является главной чертой простой и гебефренической форм шизофрении, двигательная динамика выделяет кататоническую форму.

В мире животных, а также и человека наблюдаются две крайних формы двигательной экспрессии:

1. застывание в неподвижном состоянии

2. и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений.

Обе эти формы двигательных реакций

- наблюдаются в ситуациях, связанных с угрозой жизни,

- а субъективным их коррелятором является чувство сильного страха.

Обе эти формы являются наиболее характерным внешним выражением кататонической шизофрении.

- как двигательная заторможенность,

- так и двигательное возбуждение сопровождается сильным чувством страха.

Это чувство страха может смешиваться с другими чувствами

- с религиозным или сексуальным экстазом

- с ненавистью,

- с беспомощностью

- или с необычайной силой

Однако страх всегда остается осевым субъективным про­явлением кататонической шизофрении.

Этот страх может быть определен

- как дезинтеграционный (разрушающий некую целостность)

- поскольку он связан с бурным разрушением прежней структуры внутреннего мира больного.

Между обоими крайними образами двигательной экспрессии (furor et stupor) — буйства и оцепенения — наблюдаются разные степени двигательной возбужденности и заторможенности.

Нередко картина болезни осциллирует (меняется фазами)

Фазы возбуждения перемежаются фазами заторможенности.

Иногда кататонические двигательные нарушения

- бывают только частичными,

- т. е. захватывают не всю двигательную экспрессию целиком,

- но лишь один ее фрагмент.

В таком случае это может проявляться

- заторможенностью речи — мутизмом

- ослаблением мимической экспрессии (гипомимией

- ослаблением жестикуляции и т. п.

Двигательное возбуждение может также ограничиваться пределами

- речи

- мимики

- жестикуляции

Еще более выраженная редукция (упрощение) выражается

- в ограничении возбуждения

- или заторможенности всего лишь одной двигательной формой.

В подобных случаях возбуждение проявляется повторением

- одних и тех же слов,

- одной и той же гримасы

- одним и тем же жестом

Этот симптом носит название шизофреническая персеверация.

Подобное явление встречается в состоянии беспокойства у психически здоровых людей и проявляется двигательной разрядкой

Эта двигательная разрядка может иметь форму стереотипного повторения какой-либо, обычно бесцельной, активности,

- вроде бессмысленной фразы, гримасы,

- либо автоматического выполнения какого-то действия, например, стучание пальцем по столу, качание ногой и т. д.

Частичная двигательная заторможенность выражается в зафиксированности

- определенной позы тела,

- какого-либо жеста

- или гримасы,

- никак не совместимой двигательной экспрессией.

Больной, например,

- смеется,

- но часть его лица неподвижна,

- застыла в другом мимическом выражении

Больной

- бежит

- либо выполняет быстрые движения,

- но часть его тела остается жестко застывшей.

На окружающих производят сильное впечатление

- как оцепенение,

- так и кататоническое возбуждение

Трудно совладать с чувством страха при виде больного,

- который с диким, выражающим ужас лицом

- мечется,

- кидается на людей,

- пронзительно кричит,

- обнаруживая при этом такую необычайную силу,

- что часто несколько человек не в состоянии его удержать

В хаотических, бесцельных и необычайно бурных движениях больного доминирует тенденция

- к освобождению

- и бегству куда глаза глядят.

Выкрикиваемые слова чаще всего выражают

- страх,

- реже — экстаз.

- слова не связываются в предложения;

- иногда больной громким голосом пропевает их,

- повторяя один и тот же фрагмент мелодии.

В оцепенении больной

- стоит неподвижно,

- как статуя

- с широко открытыми глазами,

- вглядываясь куда-то вдаль

Его лицо выражает

- каменное спокойствие,

- страх

- или восхищение.

Зрачки

- иногда бывают максимально расширены

- и временами лишь слабо реагируют на свет.

Возникает впечатление,

- что больной ничего не воспринимает,

- что интеракция (взаимодействие) с окружающими прервана

Больной

- как будто застыл в одной точке времени,

- и неизвестно,

- что произойдет через минуту.

Похожее впечатление возникает,

- когда фильм внезапно останавливается на одном кадре:

- лица застывают в одном выражении,

- а тела — в незаконченном движении.

Больной не реагирует

- на вопросы,

- замечания

- и поручения.

Если попытаться вынудить его к какой-либо активности,

- он оказывает сопротивление (активный негативизм)

- либо пассивно подчиняется (пассивный негативизм).

В случае пассивного негативизма больной

- может сохранять приданную ему позу, например поднятую руку или ногу, в течение длительного времени

Время фиксации позы или положения конечностей

- значительно превосходит время,

- которое может выдержать психически здоровый человек (феномен восковидной гибкости — flexibilitas cerea).

Больной, впрочем, сам

- нередко часами сохраняет какую-нибудь неудобную позу,

- например, лежит с головой, поднятой над подушкой («воздушная подушка»).

У наблюдателя возникает впечатление,

- что больной в состоянии кататонического оцепенения не воспринимает стимулы из окружения,

- поскольку совершенно на них не реагирует.

Больные после выхода из подобного состояния

- иногда подробно рассказывают о том,

- что в то время происходило вокруг них,

Причем их переживания из того времени

- могут соответствовать объективной действительности

- или же быть связанными исключительно с их субъективной бредово-галлюцинаторной действительностью.

Иногда, этот период бывает покрыт

- полной

- либо частичной амнезией.

В возбуждении или кататоническом оцепенении больной как будто бы совершенно не испытывает потребности

- в пище

- и отдыхе.

Если

- его не заставлять есть,

- он легко может дойти до крайнего истощения.

Однако при попытках кормления он

- часто оказывает сильное сопротивление,

- поэтому приходится прибегать к искусственному кормлению.

Еще не так давно проблема искусственного кормления была одной из серьезных трудностей психической опеки.

Встречались больные,

- которых месяцами и даже годами приходилось кормить с помощью желудочного зонда.

Длительные состояния

- кататонического возбуждения

- либо ступора

- благодаря применению электрошока и нейролептиков стали явлением достаточно редкими.

Менее же выраженные формы гиперкинетической или гипокинетической кататонии,

- определяемые как субкататонические состояния,

- встречаются довольно часто.

Симптомы при субкататонических состояниях менее драматичны

Состояния заторможенности встречаются чаще, чем состояния возбуждения.

Такие больные

- крайне медлительны, малоподвижны;

- у них маскоподобные лица;

- говорят мало,

- речь тихая, слабо модулированная.

Их высказывания часто ограничиваются лаконичными

- «да»

- либо «нет».

Время больные проводят в бездействии,

- лежа в постели,

- либо бесцельно ходят вперед и назад,

- часами смотрят в окно.

Состояние кататонической заторможенности нередко прерывается преходящим состоянием возбуждения.

Больной вдруг становится

- чрезмерно подвижным,

- многословным

- и даже агрессивным.

Итак, кататоническая чрезмерная подвижность воспринимается наблюдателем как

- не связанные между собой бесцельные движения,

- оторванные от актуальной ситуации.

Гримасы, жесты, ходьба

- не имеют какой-либо цели,

- они как бы выбрасываются в пустоту,

Вся эта двигательная активность

-  также не связаны с тем,

- что происходит вокруг,

- и потому производят странное впечатление.

Неизвестно, почему больной

- выполняет какой-то жест,

- кривит лицо и т. д.

Нужно было бы войти в мир больного,

- чтобы иметь возможность понять его двигательную экспрессию.

Иногда

- те же самые жесты, гримасы, слова

- или короткие предложения

- повторяются с орнаментальной регулярностью

- независимо от внешней ситуации (персеверация).

Хаотичность, бесцельность и отсутствие связи с актуальной ситуацией ясно обнаруживаются также в высшей форме движения, т. е. в речи.

Шизофреническое разрушение структуры речи определяется как нарушение ассоциативности (dissociatio).

Это нарушение является одним из осевых симптомов шизофрении, характерным

- не только для кататонической,

- но также и для остальных ее форм.

Степень разрушения ассоциативных связей может быть различной

При кататонии наблюдается значительно больше вегетативно-эндокринных нарушений сравнительно с другими формами шизофрении.

1. Мидриаз (расширение зрачков)

2. Ладони и ступни ног часто становятся синюшными и холодными. Причиной может быть

- не только длительное нахождение в неудобной позе (эти изменения могут появиться уже в начальном периоде ступора),

- но и сосудисто-двигательные нарушения.

3. Кожа лица становится жирной вследствие усиленной себореи, подобно тому, как это бывает в случаях воспаления мозга.

4. Типичная для шизофрении задержка менструации у женщин чаще всего случается при ее кататонической форме.

5. Нарушения сна и аппетита при кататонии также бывают выраженными наиболее драматически.

Лабораторные исследования позволяют выявить проявления нарушения физиологического и биохимического равновесия.

Нарушения при кататонической форме бывают более сильными сравнительно с другими формами

Бурно протекающий психоз кататонического типа

- может закончиться смертельным исходом,

- хотя, подобные случаи бывают нечасто

Характерной чертой является

- отсутствие патологоанатомических изменений,

- которые можно было бы признать причиной смерти.

Результат вскрытия чаще всего бывает негативным.

Причиной смерти, вероятнее всего, является

- бурный разряд нейроэндокринной системы,

- подобно тому как это бывает в случаях так называемой «смерти Вуду»

Диагностические трудности представляет дифференциация состояния кататонии

- от острого органического психоза,

- от эпилептического психоза,

- от циклофрении (гиперкинетическую форму можно спутать с маниакальной фазой, а гипокинетическую — с депрессивной),

- от реактивного психоза,

- особенно истерического типа,

- протекающего бурно и с сужением сознания.

Позволяют поставить правильный диагноз.

- подробная беседа с окружающими больного

- и обстоятельное соматическое обследование, особенно неврологическое,

- соответствующие лабораторные обследования (анализ мочи и крови на возможные токсические факторы, исследование спинномозговой жидкости, электроэнцефалография)

Прогноз в случае кататонии

- обычно бывает более оптимистическим,

- по сравнению с гебефренической, простой и затяжной параноидной формами.

Прогноз при шизофрении

- дело нелегкое и рискованное,

- т. к. зависит от слишком большого числа факторов,

- которые невозможно предусмотреть.

Считается,

- что, чем более бурно протекает начало болезни

- и чем богаче тематика болезненного мира

- чем выраженнее преобладает продуцирование над деструкцией,

- тем более оптимистическим может быть прогноз.

Зато в случае кататонической шизофрении

- чаще, по сравнению с другими ее формами,

- наблюдаются рецидивы заболевания;

- болезненный процесс бывает циклическим,

- что может создавать трудности в плане дифференцирования этой формы шизофрении от циклофренического психоза.

Вопреки тому страху,

- который кататонический больной возбуждает у окружающих,

- он не представляет большой опасности в плане сохранения правопорядка.

Вся его двигательная активность

- слишком хаотична и бесцельна,

- чтобы представлять большую опасность.

Притом соответствующий подход к больному,

- без страха и агрессии,

- может легко его успокоить.

Однако в случаях

- как гиперкинетической,

- так и гипокинетической формы

- всегда существует опасность самоубийства либо самолечения.

Бредовая форма.

Существенной особенностью бредовой формы является изменение структуры

- как собственного (внутреннего),

- так и окружающего мира.

Изменение структуры, лучше всего выражает ощущение больного,

- что он сам стал другим,

- а вместе с ним и весь мир

В принципе это характерно для любой формы шизофрении.

Выдающийся современный французский психиатр Г. Эй  считает бред осевым симптомом шизофрении.

Но в случае других форм изменение структуры заслоняется

- выражением пустоты, как при простой и гебефренической формах,

- либо драматическим двигательным разрядом, как при кататонической форме.

Бредовая форма

- обычно встречается в более позднем возрасте,

- сравнительно с другими формами шизофрении.

«Фасад» личности при данной форме шизофрении сохраняется достаточно долго

Случается,

- что больной не вызывает подозрений своим поведением у окружающих до тех пор,

- пока не начинает рассказывать о своих наиболее личных переживаниях.

Ранее был более употребим термин «паранойя»

- расцениваемый как

- общее название психозов различной природы с преобладанием бредовых расстройств

Слово «paranoia» происходит от греческого

- «рага» — рядом, возле, вопреки, наперекор, ложно,

- и «noos» — ум, разум, смысл.

Этому термину соответствуют

- сумасшествие,

- помешательство

Следовательно,

- термин «паранойя» означает то,

- что нечто случилось с разумом человека,

- который свернул с общей человеческой дороги.

Это — абстрактная модель, поскольку способ мышления каждого индивида своеобразен и зависит

- от личностных черт,

- истории жизни,

- среды, в которой живет человек, и т. д.

Тем не менее существуют

- определенные внеиндивидуальные

- и вневременные черты видения себя и окружающего мира

Эти внеиндивидуальные и вневременные черты видения себя и окружающего мира обусловливают то,

- что основная структура человеческого разума остается той же самой,

- независимой от эпох и культурных кругов.

Выход за рамки этой структуры,

- той, которую древние греки определяли как «noos»,

- называют бредом, когда речь идет о понятийной структуре,

- и галлюцинацией — в случае сенсорной структуры.

При бредовой шизофрении

- обычно встречаются как бред,

- так и галлюцинации

- хотя либо то,

- либо другое может доминировать в различных случаях.

В создании бредовой структуры можно выделить три фазы:

1. фаза ожидания,

2. фаза озарения

3. фаза упорядочения.

I Фаза ожидания

Фаза ожидания описана К. Ясперсом как бредовое настроение, — и характеризуется

- состоянием странного настроения,

- беспокойства,

- ощущения того,

- что должно что-то произойти,

- то, что прервет чувство неопределенности,

- разгонит темноту, окружающую больного.

II Этот момент наступает в фазе озарения.

Внезапно как бы все становится ясно.

Это озарение подобно тому,

- что переживается,

- когда вдруг начинаешь понимать то,

- что раньше понять было невозможно.

Подобное озарение

- переживается в творческом процессе,

- когда, например, внезапно в сознании возникает новая научная идея.

Однако всё это — лишь слабые подобия переживаний больного.

Поскольку этот новый способ видения,

- который возникает в бредовом озарении,

- касается всей жизни;

- именно с этой минуты всё видится по-другому.

Быть может, наиболее соответствовал бы этому состоянию экстатический момент религиозного обращения

- прежний человек перестает существовать,

- рождается новый,

- который видит мир уже другими глазами.

III. Фаза упорядочения

Лишь в третьей фазе все начинает организовываться в логическую целостность

Бредовая концепция

- становится как бы кристаллом

- в насыщенном растворе

Все факты жизни упорядочиваются соответственно структуре этой бредовой концепции

Эта бредовая концепция подтверждается

- как близкими событиями,

- так и отдаленными во времени и пространстве

- не существует ничего,

- что так или иначе не связывалось бы с бредовой концепцией

Больной

- с мельчайшими подробностями рассказывает историю своей жизни,

- и все эти детали с необычайной логичностью доказывают истинность его бредовой конструкции.

Память больного иногда бывает поразительной.

Он совершенно точно помнит,

- что такой-то сказал несколько лет назад,

- как себя вел,

- когда сделал какую мину либо усмехнулся.

Никто не был бы способен столь детально воспроизвести прошлые события.

Эта необычайная память (гипермнезия)

- касается только случаев,

- имеющих отношение к бредовой системе

Однако при объективном тестировании обнаруживается

- не улучшение памяти,

- а скорее ее ухудшение.

Но за пределами бредовой конструкции ничто для больного уже не важно.

Также наблюдается и обострение восприятия:

Больной замечает

- случайные жесты,

- гримасы лица,

- обрывки разговора прохожих на улице

Всё это его касается

И не существует вещей незначимых

Каждая мелочь

- приобретает значение,

- поскольку включается в создающуюся бредовую конструкцию.

Еще до построения бредовой конструкции посторонних людей поражает сам способ представления больным разнообразных фактов

- слишком мелочный и педантичный,

- свидетельствующий о гиперфункции наблюдательности, памяти и логического увязывания

Этот факт позволяет заподозрить параноидный синдром.

Новый мир,

- который в озарении открывается перед больным,

- имеет разнообразную тематику и структуру.

Очень важны два классификационных критерия формирующегося бредового синдрома:

1. позиция, которую больной занимает в отношении нового мира

2.  и на «материал», из которого этот мир построен.

I Рассмотрение позиции больного относительно нового мира

Одной из основных особенностей построения человеческого мира является его эгоцентрический характер.

Эгоцентризм – личностная особенность, характеризующаяся

- выдвижением на первый план мотивов собственной психической жизни, своих взглядов и интересов

- при игнорировании интересов и суждений других людей.

Центральной точкой отсчета,

- вокруг которой все вращается,

- является данный человек

Бредовая структура,

- помимо прочего,

- основывается на том, что эгоцентричность системы подвергается еще большему акцентированию.

При этом исчезает нормальная перспектива, которая позволяет отделить

- «то, что касается меня»

- от «того, что меня не касается».

Больного

- касается все,

- все к нему относится.

Это так называемый феномен присвоения

Больной

- «присваивает» не зависящие от него объективные связи

- и придает им особый символический смысл

Происходит приближение окружающего мира

Давление окружающего мира

- становится настолько сильным,

- что утрачивается способность свободного перемещения в нем.

Заостренная наблюдательность и память

- обусловливаются чувством необычного значения того,

- что происходит вокруг

Каждая деталь важна для больного, поскольку лично его касается.

В этом мире с сокращенной перспективой можно занимать позицию

- «наверху»

- либо «внизу»

- либо индивид управляет миром,

- либо мир управляет им.

Обычно бредовая картина осциллирует (колеблется) между двумя полюсами

- повышенного

- и пониженного самочувствия.

Особенно в начальном периоде шизофрении

- бред величия

- переплетается с бредом преследования.

Больной чувствует себя всесильным

На него возложена великая миссия

И в то же время за ним следят

Его преследуют

И ему грозит гибель.

Вследствие сокращения перспективы шизофренического мира центральная точка отсчета — «Я» — может с легкостью осциллировать между

- верхней

- и нижней позициями.

Подобная осцилляция, только значительно более слабая, наблюдается также и у психически здоровых людей:

- то они чувствуют себя «наверху»,

- то «внизу» относительно окружающего мира.

Частота и амплитуда колебаний зависят от типа личности.

В более поздних периодах шизофрении обычно наблюдается бОльшая стабильность

Один из вариантов бреда преобладает.

Бред преследования бывает чаще, нежели бред величия.

Однако можно отметить,

- что в определенные периоды преобладает бред преследования,

- в иные же периоды — бред величия.

Картина психических нарушений

- изменчива

- и в определенной степени зависит от атмосферы данной эпохи или культурного круга.

Двухполярность бредовой шизофрении — вариант преследования и вариант величия — соответствует двухполярности иных форм шизофрении:

- форма простая и гебефреническая,

- гипокинетическая и гиперкинетическая,

Подобная биполярность

- представляет основную осцилляцию между повышением и понижением жизненной динамики,

- наблюдающуюся у каждого человека,

- только в значительно менее выраженной степени.

II «Материал», из которого строится шизофренический мир

«Материал»,

- из которого строится шизофренический мир,

- может иметь более сенсорный или более мыслительный характер.

Нормальные люди также воспринимают окружающий мир

- либо на сенсорном,

- либо преимущественно на мыслительном уровне (павловские художест­венный и мыслительные уровни).

В зависимости от того, касается ли болезненное изменение структуры собственного мира,

- прежде всего сенсорного «материала»,

- или понятийного,

- при шизофрении преобладают галлюцинации или бред.

Однако редко мы имеем дело исключительно лишь с одним синдромом (бредовым либо галлюцинаторным)

Чаще всего формируется бредово-галлюцинаторный комплекс.

При анализе шизофренического «материала» принимается во внимание степень его соответствия действительности

Под действительностью,

- в данном случае,

- понимается то,

- что в индивидуальном и неповторимом мире человеческих переживаний является общим для всех людей,

- и поэтому — ясным и понятным (koinos kosmos Гераклита)

«Kosmos » — порядок, лад, форма, строй, мир;

«koinos » — общий, всеобщий, обычный (греч.).

Шкала отклонений от действительности при шизофрении чрезвычайно широка

- от ложной интерпретации

- и до полного отрыва от действительности

В случае полного отрыва от действительности трудно отыскать в переживаниях больного какое-либо подобие действительности

Всё становится иным

Мир больного конструируется почти исключительно из галлюцинаций и бреда.

Эта форма шизофрении называется онейроидной (опеiros — сон).

Онейроидная форма шизофрении

Для онейроидной формы шизофрении характерно

- преобладание зрительных галлюцинаций,

- подобных сновидениям.

Однако, чаще всего, при шизофрении встречаются слуховые вербальные галлюцинации,

То есть трансформированным оказывается тот вид восприятия,

- который связан с межличностными контактами

- и наиболее близок к мышлению.

Несколько реже встречаются

- обонятельные,

- вкусовые,

- зрительные,

- осязательные

- и идущие изнутри тела галлюцинации.

То же самое касается иллюзий.

В иллюзиях

- преобразование действительности не полное, как при галлюцинациях,

- а лишь частичное

Напр, больной

- слышит оскорбительные слова, произносимые в его адрес,

- когда в действительности имеет место невинная беседа посторонних лиц, либо доносящийся с улицы шум.

В общем, прогноз бредовой шизофрении

- тем оптимистичнее,

- чем более бурно протекает ее начало,

- чем богаче психопатический мир

- и чем отдаленнее он от окружающей действительности,

- т. е. чем более он сближается с миром сновидения,

- а его структура не слишком жестко фиксирована.

Сравнительно с другими формами шизофрении при ее бредовой форме конфликты в правовом отношении случаются наиболее часто.

Поскольку «фасад» личности

- в этом случае часто сохраняется,

- благодаря чему больной производит на окружающих впечатление нормального

- и не сразу выключается из социальной жизни.

Кроме того, бредовая система

"1.3 Методология науки" - тут тоже много полезного для Вас.

- нередко бывает направлена против окружения,

- что может вести к агрессивным действиям

Целью агрессивных действий больного является самозащита:

- либо месть,

- либо исполнение бредовой миссии.

Однако, по данным статистики, преступления в сообществе психически больных случаются не более часто, чем среди здоровых.