Острый энцефалит, вызванный вирусом обычного герпеса типа 2
Острый энцефалит, вызванный вирусом обычного герпеса типа 2
Острый энцефалит, вызванный вирусом обычного герпеса типа 2, развивается у новорожденных на фоне диссеминированной герпетической инфекции или реже — как изолированное поражение головного мозга. Процесс в нервной системе носит некротический характер, что определяет тяжесть течения болезни, высокую летальность и грубые остаточные явления.
Этиология. Возбудитель болезни — вирус обычного герпеса типа 2 (ВОГ-2) — относится к семейству Неrpesviridае, подсемейству Alpahеrpesviridае. По своим основным свойствам он сходен с ВОГ-1. Антигенные отличия между ними могут быть выявлены при использовании сыворотки с высоким титром гомологичных антител. ВОГ-2 отличается также большей чувствительностью к высоким температурам и относительной резистентностью к циторабину в первичных клеточных культурах.
Эпидемиология. ВОГ-2 в основном распространяется половым путем. Антитела к вирусу ВОГ-2 наиболее часто обнаруживаются у людей в возрасте 20 - 29 лет. У большинства инфицированных людей какие-либо симптомы заболевания отсутствуют. В клинически выраженных случаях поражаются половые органы и промежность, где появляются герпетические высыпания. Инфицирование новорожденных происходит при прохождении через родовые пути. Заболевания имеют спорадический характер, без выраженной сезонности.
Патогенез и патологическая анатомия. Острый энцефалит, вызванный ВОГ-2, развивается у новорожденных на фоне диссеминированной герпетической инфекции, хотя не исключается возможность изолированного поражения нервной системы без каких-либо других проявлений заболевания. Инфицирование может произойти и трансплацентарным путем, доказательством чему являются врожденные уродства. Недоношенные дети поражаются чаще.
После первичного внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку происходит его размножение и распространение от клетки к клетке, вначале локальное, затем генерализованное через лимфу и кровь с поражением многих органов. Проникновение вируса в нервную систему, так же как и при энцефалите, вызванном ВОГ-1, может происходить двумя путями — через эндотелий капилляров и по нервным стволам. При этом предполагается, что он продвигается не по аксону, а по периневральным тканям [Johnson R., 1964; Wildy Р., 1967].
ВОГ-2 относится к цитолитическим вирусам. В инцифированных тканях развиваются некротический и воспалительный процессы с гибелью пораженных клеток и появлением воспалительных инфильтратов, главным образом за счет мононуклеаров. При диссеминированной герпетической инфекции новорожденных очаги некрозов возникают в печени, почках, надпочечниках, легких, селезенке. В мозге некрозы локализуются в сером и белом веществе, преимущественно височной коры, но часто имеют диффузный характер, распространяясь не только по коре головного мозга, но захватывая и мозжечок [Junck L. еt аl., 1981]. В процесс вовлекаются все элементы нервной ткани — нейроны, олигодендроглия, астроциты и др. Характерны спонгиозный отек вещества мозга, отек и воспалительная реакция мозговых оболочек, периваскулярные кровоизлияния.
При гистологическом исследовании могут быть обнаружены тельца Коудри типа А, хотя их отсутствие еще не исключает диагноза герпетического энцефалита. Эти эозинофильные включения обнаруживаются в ядрах олигодендроцитов и нейронов. На ранних стадиях инфекции включения содержат вирусный антиген, затем они его теряют.
Клиническая картина. Герпетическая инфекция новорожденных, связанная с ВОГ-2, развивается в течение первых 3—4 нед. жизни ребенка. В большинстве случаев первые симптомы проявляются в период от 3-го до 14-го дня после рождения. Течение диссеминированной инфекции отличается катастрофически быстрым нарастанием симптомов и часто заканчивается смертельным исходом в течение 6—7 дней. При этой форме болезни страдают многие внутренние органы, и у половины детей в процесс вовлекается ЦНС. Примерно у 1/3 пациентов на коже, слизистой оболочке ротовой полости, конъюнктивах появляются герпетические высыпания. Поражение глаз в ряде случаев не ограничивается конъюнктивитом; развивается специфический кератит и хориоретинит, приводящие у выживших детей к необратимым изменениям и слепоте. Почти постоянно в процесс вовлекается печень, что выражается желтухой, гепатомегалией, повышением уровня печеночных ферментов и билирубина. Описаны случаи с возникновением пневмоний, перикардита, недостаточности надпочечников, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При вовлечении в процесс нервной системы у больных развивается картина тяжелого некротического менингоэнцефалита с оболочечными симптомами, локальными или генерализованными клонико-тоническими судорогами, центральными парезами и параличами, нарушениями сознания с исходом в кому.
Рекомендуемые материалы
В некоторых случаях некротический менингоэнцефалит, вызванный ВОГ-2, возникает как изолированное поражение нервной системы без заинтересованности внутренних органов. В этих случаях описанная выше неврологическая симптоматика сочетается только с лихорадочной реакцией и такими неснецифическими симптомами, как общая интоксикация, потеря массы тела, гиподинамия, отсутствие аппетита и т. д.
При исследовании СМЖ обнаруживаются изменения, характерные для серозного воспалительного процесса. СМЖ прозрачная, вытекает под повышенным давлением, количество клеток увеличено, обычно до 0,01 — 0,1 109/л, преимущественно за счет лимфоцитов. Количество белка нормальное или умеренно повышено. В некоторых случаях в связи с нарушением целостности сосудистых стенок в зоне некроза в веществе мозга образуются участки кровоизлияний; кровь может попасть и в субарахноидальное пространство. У этих больных СМЖ приобретает желтую окраску, в мазке определяются свежие и измененные эритроциты. Значительную помощь в диагностике оказывает компьютерная томография, позволяющая выявить понижение плотности мозговой ткани и атрофию мозгового вещества.
Некротический характер процесса при остром менингоэнцефалите, вызванном ВОГ-2, определяет не только тяжесть течения болезни и высокую летальность, но и стойкие остаточные явления у выживших больных. Они выражаются микроцефалией, гидроцефалией, порэнцефалией с образованием кистозных полостей. Клинически это проявляется различными дефектами в психомоторном статусе ребенка, вплоть до децеребрации. При диссеминированных формах инфекции в течение первых 2 лет жизни могут появляться повторные герпетические высыпания на коже.
Исследованиями последних лет установлено, что инфекция новорожденных, вызванная ВОГ-2, может давать разные по тяжести варианты течения, вплоть до асимптомных форм. Так, у детей, рожденных от матерей с генитальным герпесом, удается выделить вирус ВОГ-2 и показать нарастание специфических антител без каких-либо клинических симптомов [Rawls W., 1973]. Заслуживает внимания тот факт, что у детей, имеющих в период новорожденное™ только поражение кожи, в дальнейшем выявлялись некоторые дефекты в психомоторном развитии, что позволяет предположить перенесенное ими нетяжелое и в связи с этим недиагностированное поражение центральной нервной системы.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Появление менингеальных и энцефалитических симптомов на фоне лихорадочной реакции у новорожденных детей является подозрительным в отношении возможной этиологической роли ВОГ-2. Большое диагностическое значение имеют анамнез матери (герпетическое поражение половой сферы), наличие воспалительных изменений в СМЖ по типу серозного менингита, тяжелое прогрессирующее течение болезни. Затруднительна дифференциальная диагностика с цитомега-ловирусным поражением нервной системы, которое характеризуется сходными клиническими и ликворологическими симптомами. Дифференциальный диагноз следует проводить также с энцефаломиокардитом новорожденных, этиологически связанным с вирусами Коксаки В. В пользу последнего говорит выраженная сердечная патология с клинической картиной тяжелого миокардита и соответствующими электрокардиографическими изменениями. Кроме того, инфекция Коксаки В чаще возникает в виде локальных вспышек в родильных отделениях, а не спорадически, как это свойственно острому менингоэнцефалиту, вызванному ВОГ-2. Сходные по клинике острые менингоэнцефалиты, вызванные ВОГ-1, обычно не наблюдаются в периоде новорожденности и возникают у детей старше 4 мес.
Синдром острого менингоэнцефалита может развиться на фоне острых респираторных заболеваний, связанных с различными респираторными вирусами. В этих случаях в силу относительной сохранности нейронов и главным образом сосудистого генеза поражения нервной системы течение процесса имеет более доброкачественный и обратимый характер, хотя в начале болезни состояние может быть очень тяжелым за счет развития отека мозга.
"11.1. Русская метрология XVIII в." - тут тоже много полезного для Вас.
Дифференциальный диагноз гнойных поражений нервной системы обычно не вызывает затруднений, прежде всего, в связи с различными при этих заболеваниях ликворологическими данными.
Лабораторные методы диагностики. Для выделения ВОГ-2 используются куриные эмбрионы (заражение производится в хорион-аллантоисную оболочку), мелкие лабораторные животные (сосунки белых мышей и крыс), различные клеточные культуры (почки обезьян и человека, фибробласты человека и др.). Материалом для исследования служат СМЖ, кусочки мозговой ткани, полученные прижизненной биопсией или после вскрытия. При генерализованной инфекции исследуется также содержимое пузырьков, кровь, ткань печени и почек, фекалии. Специфический вирусный антиген может быть обнаружен методом иммунофлюоресценции в клетках СМЖ и различных тканях — мозг, печень, почки [Gardner Р. еt аl., 1969]. Характерные по морфологии вирусные частицы в пораженных тканях можно обнаружить электронной микроскопией.
Специфические антитела появляются в конце 1-й недели болезни и достигают максимума на 3—4-й неделе. Они определяются в РН, РСК, РПГА. При остром менингоэнцефалите большое диагностическое значение имеет появление специфических антител в СМЖ. При оценке серологических данных следует иметь в виду антигенные связи между разными представителями группы герпетических вирусов, особенно между ВОГ-1 и 2, и возможность появления гетерологичных антител. Однако титр их всегда бывает ниже, чем титр гомологичных антител.
Лечение. Лечение заболеваний, вызванных ВОГ-2, проводится по тем же принципам, которые изложены в разделе об острых менингоэнцефалитах, вызванных ВОГ-1. Как и ВОГ-1, ВОГ-2 чувствителен к арабинозиду-А (видарабину) и цитозинарабинозиду (цитозар). Следует учитывать, что применение цитозара приводит к угнетению иммунитета и может способствовать появлению вторичных гнойных осложнений, особенно у детей в период новорожденности.
Прогноз и исходы. Прогноз неблагоприятный. Острый менингоэнцефалит, вызванный ВОГ-2, сопровождается высокой летальностью (50—80%) и развитием грубого дефекта ЦНС у выживших больных. Инфицирование ВОГ-2 во время беременности может послужить причиной врожденных уродств.
Профилактика. Специфическая профилактика не применяется [А. К. Шубладзе и др., 1971, 1978]. Герпетическая вакцина используется главным образом для профилактики рецидивов при хронических формах этой инфекции.
