Принципы диагностики дерматозов

ЛЕКЦИЯ №1

Принципы диагностики дерматозов

Дерматология (греч. «derma» – кожа, «logos» – учение) – область  клинической  медицины, которая изучает структуру и функции кожи в норме и при патологии; разрабатывает вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и профилактики дерматозов, а также взаимосвязь болезней кожи с другими патологическими состояниями организма.

Дерматологию делят на общую и  частную. Общая дерматология охватывает общие вопросы морфологии и физиологии нормальной и больной кожи, общие закономерности развития кожных болезней, принципы их терапии и профилактики. Частная дерматология разрабатывает вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, терапии и профилактики отдельных дерматозов и синдромов. Сюда входят инфекционные, паразитарные и вирусные болезни кожи, дерматиты, токсидермии, профессиональные дерматозы, наследственные, системные болезни кожи невыясненной этиологии.

Современные методы  изучения болезней кожи – клинические, гистологические, микробиологические, вирусологические, генетические, гистологические, электронно-микроскопические, экспериментальные и др.

Дерматология тесно связана с другими областями клинической медицины: венерологией, инфекционными болезнями, педиатрией, внутренними болезнями, эндокринологией, хирургией, гинекологией, невропатологией, офтальмологией, психиатрией и т.д.

Основоположником  отечественной  дерматологической школы является Алексей Герасимович Полотебнов – первый русский профессор дерматолог, ученик С. П. Боткина. Он создал новое отечественное направление в изучении дерматологии, основные положения которого заключаются в следующем:

1) кожные болезни – болезни всего организма, поэтому изучение их должно вестись с позиций целостного организма с учетом ведущей роли нервной системы;

2) необходимо изучать не только патологические, морфологические, но и функциональные изменения в коже, т.к. кожа выполняет ряд важных для всего организма физиологических функций;

Рекомендуемые материалы

3) значительную роль нужно отдавать профилактическому направлению с целью  предотвращения развития кожных болезней;

4) необходимо проводить  комплексную терапию дерматозов, включающую воздействие на весь организм.

Диагностика кожных болезней основывается на:

1. Грамотном сборе анамнестических данных.

         2. Определении субъективной и объективной симптоматики.

         3. Инструментальных и лабораторных методах исследования.

Анамнез

1) Данные анамнеза позволяют определить время возникновения и особенности течения заболевания, сезонность, склонность к рецидивам. Например, хроническое рецидивирующее течение характерно для таких дерматозов, как псориаз, экзема, нейродермит, эпидермофития стоп и другие. Причем при некоторых дерматозах рецидивы возникают в определенное время года, как например, при псориазе – обострение наблюдается в летнее или зимнее время года. В весенне-осеннее время обостряются диффузный нейродермит,  многоформная экссудативная эритема.

2) Большое значение имеют данные анамнеза о пребывании больных в  эндемических очагах для постановки таких диагнозов,  как лейшманиоз, лепра, тропические трепонематозы.

3) Данные анамнеза  о приеме больным тех или иных пищевых продуктов имеют важное значение для выяснения причин обострения экзем, нейродермита.

4) Сведения о семейном характере заболевания имеют важное значение для диагностики контагиозных (чесотка) и наследственных заболеваний – доброкачественная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли, ихтиоз.

5) Известно, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у мужчин или у женщин, например, узловатая почесуха, уплотненная эритема Базена наблюдаются в основном у женщин, а ринофима, сикоз – у мужчин.

6) Особенно важны данные анамнеза для подтверждения диагноза профессионального дерматоза.  Например, установление контакта больного с животными по роду его работы помогает подтвердить диагноз глубокой трихофитии, сибирской язвы, узелков доильщиц; при контакте с парами углеводородов – диагноз токсической меланодермии.

Субъективные симптомы – зуд, боль, покалывание, жжение, чувство жара, нарушение сна, раздражительность.

Зуд является важным симптомом ряда дерматозов: чесотки, нейродермита,  красного плоского лишая, почесухи, особенно узловатой,  экземы, грибовидного микоза, герпетиформного дерматоза Дюринга. При ряде других дерматозов (псориаз, розовый лишай,  розовые угри, красная волчанка, склеродермия) зуд отсутствует или незначителен. О наличии зуда свидетельствуют расчесы, а также блестящие,  как бы полированные ногтевые пластинки со  сточенным свободным краем. Следует помнить, что зуд может быть локальным  (лишай Видаля), диффузным (диффузный нейродермит), возникать в вечерне-ночное время суток (чесотка) или при нарушении диеты (экзема, нейродермит).

Чувством боли сопровождается мягкий шанкр, опоясывающий лишай, некротические изъязвления, эрозии при вульгарной пузырчатке. Напротив, твердый шанкр при сифилисе – безболезненный.

Ощущения жара или жжения появляются при заболеваниях, сопровождающихся активной гиперемией (опоясывающий лишай, герпетиформный дерматит Дюринга).

Объективные симптомы

Главный инструмент дерматолога – его глаза. Следует отметить, что уже после первого осмотра больного у дерматолога складывается определенное мнение о характере заболевания, так как при каждом дерматозе имеют место строго специфические морфологические элементы с характерной их локализацией. Основой дерматологического диагноза был и остается осмотр кожи и слизистых. Он играет в дерматологии такую же роль, какая принадлежит компьютерной томографии в диагностике опухолей головного мозга.

Оцениваются индивидуальные свойства кожи, её окраска,  эластичность, тургор. Нормальная кожа имеет розовато-матовую окраску, не блестит. Желтая окраска кожи и слизистой полости рта возникают при гепатите, механической желтухе, приеме акрихина;  темная – при токсической меланодермии, адиссоновой болезни, ихтиозе, пеллагре.

Уменьшение эластичности кожи наблюдается при   атрофических процессах. Повышенная сухость кожных покровов характерна для ихтиоза, сухой себореи, диффузного  нейродермита.

На коже имеют место морфологические элементы: первичные и вторичные. 

Первичные: бесполостные – пятно (macula),  узелок (papula), узел (nodus),  бугорок (tuberculum); полостные – пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula); беполостной экссудативный – волдырь (urtica).

Вторичные: вторичное  пятно (macula), чешуйка (scvama), корка (crusta), эрозия (erosio), язва (ulkus), трещина (fissura, rhagas), лихенизация (lichenisatio), вегетация (vegetationes), ссадина (excoriatio), рубец (cicatrix).

Исключительно важны особенности морфологических элементов сыпи, их распространенность, локализация, взаимоотношение, окраска,  консистенция, особенности эволюции. Принято различать мономорфные  и полиморфные высыпания.

         Мономорфная сыпь характеризуется первичными элементами какого-либо одного вида. Так, например, папулезная сыпь наблюдается  при красном плоском лишае, псориазе; везикулезная – при ветренной оспе, опоясывающем лишае; уртикарная – при крапивнице. В соответствии с этим,  дерматозы, которым свойственен только один вид первичного элемента сыпи, называют мономорфными.

Полиморфная сыпь характеризуется наличием разных видов элементов. Различают истинный и ложный полиморфизм. При истинном полиморфизме сыпь состоит из первичных морфологических элементов нескольких видов. К полиморфным дерматозам относятся: МЭЭ (многоформная экссудативная эритема), ГДД (герпетиформный дерматит Дюринга), грибовидный микоз и другие. При ложном полиморфизме сыпь состоит из одного вида первичных и нескольких видов вторичных элементов (вульгарная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз и др.)

Важное значение в диагностике имеет распространенность кожных высыпаний. Сыпь может быть ограниченной, распространенной (диффузной или диссеминированной) и универсальной. Кроме того, высыпания могут быть расположены симметрично, асимметрично, по ходу нервов (опоясывающий лишай). Важно тщательно   осмотреть весь кожный покров,  а не ограничиваться осмотром  только тех участков, на которые указывает больной.     Кроме того, морфологические элементы сыпи при ряде дерматозов имеют излюбленную локализацию. Так, при нейродермите поражаются локтевые и подколенные ямки, задне-боковая поверхность шеи.

Важным диагностическим критерием являются особенности взаиморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выраженную тенденцию к слиянию между собой (псориаз, туберкулезная волчанка) или могут  располагаться изолированно  друг от друга, то есть фокусно (контагиозный моллюск, бугорковые сифилиды).

         Для более активной оценки морфологических элементов и правильной диагностики в дерматологии применяют специальные методы исследования.

Инструментальные методы исследования

1) Диаскопия (витропрессия). Используется для определения истинной окраски морфологических элементов сыпи. С этой целью стеклянную палочку или предметное стекло прижимают к поверхности исследуемого элемента и устанавливают его истинную окраску. Этот метод позволяет отличить сосудистые элементы, исчезающие при надавливании на них предметным стеклом, от пигментных и геморрагических, а также помогает в диагностике волчаночного бугорка, который при диаскопии приобретает буровато-желтый оттенок (феномен яблочного желе).

2) Метод поскабливания. Применяется для уточнения характера шелушения при таких заболеваниях, как псориаз, парапсориаз, красная волчанка, отрубевидный лишай.

При псориазе путем поскабливания определяются  патогномоничные симптомы: «стеариновое пятно», «терминальная пленка», и «точечное кровотечение» – симптомы «кровяной росы».

При парапсориазе определяются другие очень важные симптомы: феномен скрытого шелушения и симптом «облатки».

 При поскабливании очагов поражения дискоидной красной волчанки отмечается болезненность (симптом Бенье-Мещерского), а при отторжении чешуек на их внутренней стороне видны  шипики – «симптом дамского каблука».

При отрубевидном лишае – симптом «стружки»

3) Метод просветления. Применяется для лучшего проявления нечетко выраженных морфологических элементов сыпи. Поверхность элемента смазывается вазелиновым  или растительным маслом. Так, при применении этого метода при  красном плоском лишае выявляется патогномоничный симптом – «сетка   Уикхема».

4) Метод определения феномена или симптома Никольского. Применяется в диагностике дерматозов, при которых образование пузырей сопровождается акантолизом, в частности при вульгарной  пузырчатке. Этот феномен выражается в следующем: во-первых, при  потягивании за обрывок покрышки пузыря роговой слой эпидермиса продолжает отторгаться на видимо неизмененную кожу рядом с пузырем на 1-3 мм; во-вторых, если потереть с усилием здоровую на вид кожу пальцем или тупым предметом вдали от пузыря или между пузырями происходит отторжение рогового слоя эпидермиса.

5) Метод определения изоморфной реакции раздражения (феномен Кебнера) – на местах травматизации на видимо  неизмененной коже через 7-14 дней появляются высыпания, характерные для данного дерматоза: красного плоского лишая, псориаза, экземы.

6) Проба с йодидом калия (проба Ядассона)  применяется для уточнения диагноза герпетиформного дерматоза Дюринга. Она основана на повышенной чувствительности кожи больных этим дерматозом к йоду. Используется компрессная проба с мазью, содержащей 50% йодид калия, которую наносят на участок неизмененной кожи больного, либо прием внутрь 3-4% р-ра йодида калия по 1 ст. ложке 2-3 раза в день. При положительной реакции возникают свежие герпетиформные высыпания.

7) Люминисцентный метод: используется ртутно-кварцевая лампа,  стекло которой импрегнировано кремнием и оксидом Ni (фильтр Вуда). Фильтр проницаем только для излучения с длиной волны 320-400 нм и имеет максимум пропускания на волне 360 нм. Под влиянием этого излучения начинают светиться некоторые пигменты (в частности, меланин) и некоторые патогенные микроорганизмы. В лучах лампы Вуда пораженные волосы при микроспории имеют  зелёное свечение;  при трихофитии – асбестовидно-белое или никакого; очаги паховой        эритразмы – кораллово-красное; отрубевидного лишая – темно-коричневое; красной волчанки на слизистой полости рта – снежно-голубое; красного плоского лишая на слизистой полости рта – бело-желтоватое.        8) Определение дермографизма. При экземе,  крапивнице, псориазе и некоторых других дерматозах в ответ на механическое раздражение кожи возникает разлитая стойкая гиперемия, т.е. наблюдается красный дермографизм. Для  диффузного нейродермита характерен стойкий белый или красный, переходящий в белый  дермографизм.

Лабораторные методы исследования

1) Применение кожных аллергических проб. Они основаны на способности инфицированного или аллергизованного организма отвечать местной очаговой или общей реакцией на введение определенных доз аллергена. Различают аппликационные (эпикутанные), скарификационные и внутрикожные пробы. Применяются для подтверждения аллергического или профессионального характера дерматоза.

2) Бактериоскопическое и культуральное исследование патологического материала, взятого из очага поражения (чешуйки, обломки волос, содержимое пузырей, пузырьков, пустул, отделяемого эрозий и язв). Результаты этих исследований нередко являются решающими в диагностике сифилиса, мягкого шанкра, грибковых заболеваний, пиодермий.

3) Проба с никотиновой кислотой. Проба применяется для выявления розеолезных высыпаний при вторичном сифилисе. В/в применяется 1% р-р никотиновой кислоты, вследствие быстрого расширения периферических кровеносных сосудов четко обозначаются сосудистые воспалительные пятна.

4) Метод цитологического исследования мазков – отпечатков со дна эрозий, язв или свежих пузырей после удаления покрышек. Применяется при диагностике вульгарной пузырчатки (метод Тцанка) и злокачественных новообразований.

5) Большое диагностическое значение имеет выявление:

- в периферии крови и содержимом пузырей эозинофилии при герпетиформном дерматите Дюринга;

- в  периферической крови «клеток красной волчанки»  при системной красной волчанке;

- увеличение содержания в крови сахара при липоидном некробиозе;

- повышение уровня порфирина  в крови и моче при кожной форме порфириновой болезни.

6) Метод патогистологического исследования кусочков кожи  и слизистой оболочки, полученных при биопсии очагов поражения. Особое значение этот метод приобретает при исследовании биоптатов для выявления строго специфических патогистологических особенностей того или другого дерматоза (красный плоский лишай, пигментная крапивница, липоидный некробиоз, болезнь Боуэна, кератоакантома и другие).

Большое значение в диагностике дерматозов имеет изучение общей патогистологии кожи.

Патогистологические процессы локализуются преимущественно в эпидермисе, реже – в дерме.

В эпидермисе наблюдаются следующие основные патоморфологические изменения.

1) Акантоз  - усиление размножения клеток шиповидного слоя в виде тяжей, погруженных в дерму, утолщение и увеличение  числа рядов росткового (мальпигиевого) слоя эпидермиса. Соответственно удлиняются и сосочки дермы – папилломатоз.

2) Баллонирующая дистрофия – резко выраженный отек эпидермиса с набуханием эпидермоцитов и исчезновением межклеточных мостиков, в результате чего развивается акантолиз с образованием пузырей. Пузыри заполнены серозным экссудатом, в котором плавают крупные округлые дистрофически измененные, напоминающие баллоны,  эпидермоциты. Этот вид дистрофии характерен для пузырьков вирусного происхождения, например, при опоясывающем лишае.

3) Акантолиз – потеря связи между эпидермальными клетками кожи и слизистых оболочек, в результате чего появляются щели, пузыри и пузырьки. В основе акантолиза лежит исчезновение межклеточных контактов вследствие растворения цементирующего вещества – десмосом. Клетки, лишенные связи друг с другом, называются акантолитическими, они характеризуются нечеткой структурой ядер и цитоплазмы, в дальнейшем подвергаются деструкции и гибнут. Акантолиз может быть  первичным и вторичным. Первичный акантолиз  наблюдается при  вульгарной и листовидной пузырчатке, доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли и др. Вторичный  акантолиз встречается при герпесе,  импетиго и других дерматозах.

4) Вакуольная дистрофия – отек эпидермоцитов и появление в их цитоплазме вакуолей. Выделяют вакуольную дистрофию базальных клеток, приводящую их к гибели. Этот вид дистрофии наблюдается при красной волчанке, недержании пигмента, токсической меланодермии.

5) Спонгиоз – межклеточный отек в шиповатом слое, часто наблюдающийся при воспалительных процессах в коже с преобладанием экссудативного компонента. Микроскопически эпидермис на этих участках приобретает вид губки, чем и обусловлено название «спонгиоз». Развивается при экземе, острых и подострых дерматитах, дисгидрозе, дисгидротической эпидермофитии.

6) Дискератоз – нарушение процесса ороговения эпидермоцитов.

а) гиперкератоз – утолщение рогового слоя без структурных изменений  клеток;

б) паракератоз – наличие в роговом слое клеток с палочковидными окрашенными ядрами (зернистый и блестящий слои отсутствуют).  Связан с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин. Наблюдается при псориазе, экземе, красном плоском лишае, парапсориазе, нейродермите, псориазиформных папулах при сифилисе.

7) Недержание пигмента – отсутствие  в пораженных базальных клетках эпидермиса пигмента меланина и накопление его в меланофорах верхних участков дермы. Наблюдается при красном плоском лишае, красной волчанке, фиксированной лекарственной эритеме.

В дерме различают следующие патогистологические процессы:

1) Образование гранулемы – скопление мононуклеарных клеток (моноцитов, лимфоцитов, макрофагов) с примесью эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, образующееся при хронических пролиферативных процессах. Она может развиваться как реакция на внедрение инородных тел или микобактерий туберкулеза, лепры, бледной трепонемы, различных грибов.

2) Грануляционная ткань – образуется в ранах, при  язвенных  процессах, а также в коже при хронических воспалительных процессах. Она состоит из большого количества новообразованных капилляров и коллагеновых волокон, среди которых располагается множество фибробластов.

3) Казеозный некроз – процесс образования гомогенной или мелкозернистой массы, окрашивающейся гемотоксилин-эозином в бледно-розовый цвет. Наблюдается при туберкулезе, сифилисе, кольцевидной гранулеме.

4) Кариорексис – дезинтеграция ядер зернистых нейтрофильных гранулоцитов с образованием «ядерной пыли». Этот процесс характерен для аллергических васкулитов.

Рекомендуемая литература

1. Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Учебное пособие для студентов медицинских институтов. Изд.2. – М: Медицина, 1982. – 288 с.

2. Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. (Под редакцией). Атлас :Дерматология и венерология в муляжах» Москва, 1995.

  3. Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1997. – 350 с.

       4. Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Медицина», Москва. 1985. –368 с.

      5. Павлова Л.Т., Петрова Г.А. Лечение дерматозов. Учебно-методическое пособие. Изд-во «ГМИ» Горький 1990-72 с.

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - 50 Алгоритм деятельности руководителя по управлению конфликтом.

 6. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические   болезни. - Москва. «Медицина», 1980. – 548 с.

 7. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада – фарм», Москва 2001 – с.656.

8. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и     венерические болезни. II издание. –Москва «Медицина», 1997. – 462 с.         9.Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические  болезни. –Москва. «Медицина», 1987. – 318 с.

10.Сосновский А.Т., Корсун В.Ф. Дерматологический справочник. – Минск «Вышэйшая школа», 1986. – 238    с.

  11.Шапошников О.К., Браиловский А.Я., Разнатовский И.М., Самцов В.И. Ошибки в дерматологии. – Ленинград. «Медицина», 1987. – 204 с.

            12. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. Руководство. – М.: Медицина, 1986.