Антиангинальные средсва

Антиангинальными средствами называются препараты, оказывающие лечебное действие при ишемической болезни сердца (стенокардии). В литературе данную группу медикаментов называют еще средствами для лечения ишемической болезни сердца или стенокардии.

Ишемическая болезнь сердца или коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением. Нарушения кровоснабжения и метаболизма миокарда являются основной причиной наиболее распространенных заболеваний сердца: ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Средства для лечения стенокардии должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца.

Классификация антиангинальных средств.

1. Препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде.

1.1. Нитраты: нитроглицерин, тринитролонг, сустак, нитросорбид.

1.2. Антагонисты кальция: коринфар (нифедипин), верапамил (фаликор), дилтиазем.

1.3. b–адреноблокаторы: анаприлин (обзидан), метопролол.

1.4. Коронарорасширяющие препараты: молсидомин (корватон).

2. Препараты, улучшающие транспорт кислорода к миокарду.

Рекомендуемые материалы

2.1. Ингибиторы фосфодиэстаразы: ралофект (пентоксифиллин), эуфиллин (аминофиллин).

2.2. Ингибиторы аденозиндезаминазы: дипиридамол (курантил).

2.3. Ингибиторы агрегации тробмбоцитов: кислота ацетилсалициловая (аспирин), ацелазин, ралофект (пентоксифиллин), тиклопидин (тиклид), гепарин.

3. Препараты, повышающие резистентность миокарда к гипоксии.

3.1. Энергообеспечивающие: АТФ (фосфобион), фосфаден, креатинфосфат (неотон).

3.2. Антиоксиданты: токоферола ацетат, ретинола ацетат, кислота никотиновая.

3.3. Анаболические средства: инозин (рибоксин), ретаболил, калия оротат.

3.4. Регулирующие обмен электролитов: аспаркам (панангин), маклукорд.

3.5. Электроноакцепторы: цитохром-С, рибофлавин.

Наиболее часто применяют следующие препараты: органические нитраты, антагонисты кальция, b-адреноблокаторы, метаболитные препараты.

Нитраты.

Органические нитраты еще со второй половины прошлого века применяют для купирования приступов стенокардии и их предупреждения. В связи с различиями в химическом строении нитратов и особенностями их фармакологического действия (скорости наступления антиангинального эффекта, его продолжительности) нитраты имеют различное применение.

Нитроглицерин – бесцветная маслянистая жидкость, плохо растворимая в воде, хорошо – в спирте. Препарат быстро всасывается слизистыми оболочками и кожей, но плохо – из пищеварительного канала, эффективен при сублингвальном применении в виде раствора, таблеток или капсул. Эффект наступает через 1-2 мин и продолжается 20-30 мин. При внутривенном введении эффект развивается еще быстрее.

В течение столетнего периода применения нитратов вопрос о механизме их действия постоянно привлекает к себе внимание ученых. Антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен тремя механизмами.

1. Стимулирует образование NO в стенке сосудов.

2. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов.

3. Стимулирует a₂-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр (клофелиновый механизм).

Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается  периферическое сопротивление сосудов. В результате этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром.

Эти свойства нитроглицерина дают основание применять его в качестве не только антиангинального средства, но и средства для лечения острой и хронической сердечной недостаточности.

Кроме коронарных сосудов, нитраты расширяют сосуды мозга, брюшной полости, а также оказывают спазмолитическое действие на мышцы желчных путей, пищеварительного канала, мочеточников, матки и бронхов.

Непрерывный и длительный прием нитроглицерина приводит к развитию толерантности, когда для достижения антиангинального и гемодинамического эффектов требуется увеличение дозы и частоты приемов. Развитие толерантности к органическим нитратам связано с постепенным снижением активности цГМФ и уменьшением образования NO. При назначении нитратов необходимо постоянно контролировать эффективность терапии, тщательно регулировать дозы.

Побочные эффекты. При применении препаратов нитроглицерина часто возникает головная боль, головокружение, понижение артериального давления, а при передозировке – ортостатический коллапс.

Противопоказания. Кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением.

При хронических формах ишемической болезни сердца, при хронической сердечной недостаточности широко применяют пролонгированные формы нитроглицерина. Таблетки или капсулы с полимерными носителями предназначены для перорального применения. Эффект развивается постепенно и сохраняется в течение нескольких часов. Выбор препаратов пролонгированного действия определяется содержанием в нем нитроглицерина, различиями в быстроте наступления и длительности эффекта, индивидуальной переносимостью.

Тринитролонг. Препарат выпускается в виде полимерных пленок, действует при помещении на слизистую оболочку десен относительно быстро и длительно. Полимерные пленки содержат по 0,001 и 0,002 г нитроглицерина и применяются как для профилактики, так и для купирования приступов стенокардии. Антиангинальный эффект развивается через 1–2 минуты и продолжается 3–4 часа. С целью определения однократной индивидуальной дозы на слизистую оболочку десен наклеивают полимерную пластинку и определяют оптимальный терапевтический эффект за период полного рассасывания пластинки. Пластинки рекомендуют наносить после еды.

Микрокапсулированная лекарственная форма нитроглицерина пролонгированного действия в виде таблеток, содержащих по 0,0026 г нитроглицерина (Сустак-мите) или 0,0064 мг нитроглицерина (Сустак-форте). Таблетки содержат микрокапсулы с нитроглицерином, часть которых быстро распадается при приеме внутрь и вызывает лечебный эффект через 10 минут, а другая - распадается постепенно и действует в течение нескольких часов. Назначают внутрь; таблетки проглатывают, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.

Показания. Применяют для предупреждения приступов стенокардии при хронической коронарной недостаточности.

Побочные эффекты. Необходим индивидуальный подбор доз. При применении таблеток сустака возможны такие же побочные эффекты, как и при применении других препаратов нитроглицерина.

Одним из основных антиангинальныъх органических нитратов является нитросорбид (изосорбида динитрат), применяемый сублингвально, в вену и ингаляционно. При приеме внутрь в виде таблеток начало действия нитросорбида отмечается через 30-50 минут, максимальный эффект – через 1,5-2 часа, общая продолжительность действия 4-6 часов. Принимают таблетки до еды 3-4 раза в день при хроническом течении ишемической болезни сердца для предупреждения приступов.

Введенный сублингвально (в виде обычных таблеток) нитросорбид может купировать приступы стенокардии, хотя действие развивается медленнее, чем нитроглицерина.

За рубежом выпускается лекарственная аэрозольная форма нитросорбида Изомак-спрей для купирования приступов стенокардии и лекарственная форма для внутривенного применения – Изодинит.

В последние годы нитросорбид (подобно нитроглицерину) применяют в качестве периферического вазодилятатора при тяжелых формах сердечной недостаточности. Снижая тонус периферических венозных сосудов, препарат уменьшает венозный приток крови к сердцу, давление в сосудах малого круга, одышку и цианоз. Иногда назначают при эндартериите и других заболеваниях, сопровождающихся спазмами периферических сосудов.

Побочные эффекты и противопоказания такие же, как для нитроглицерина.

Антиангинальное средство из группы сиднониминов молсидомин (корватон, сиднофарм) оказывает периферическое венодилятирующее действие, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, снижает пред- и постнагрузку на сердце, уменьшает потребность миокарда в кислороде, улучшает условия циркуляции в субэндокардиальном слое миокарда, улучшает коллатеральное кровообращение при коронарном атеросклерозе.

Фармакодинамика. Препарат обладает продолжительным антиангинальным эффектом, снижает давление в малом круге кровообращения, повышает толерантность  к физическим нагрузкам больных ишемической болезнью сердца. При хронической сердечной недостаточности под влиянием молсидомина уменьшается дилятация желудочков.

Фармакокинетика. После приема внутрь молсидомин быстро всасывается в пищеварительном канале и поступает в системный кровоток, метаболизируется в печени с образованием 2-х вазоактивных метаболитов. Период полувыведения – около 3,5 часов. Выводится преимущественно с мочой в основном в виде метаболитов. Время наступления эффекта зависит от способа применения и составляет 30 минут после приема внутрь и около 10 минут после сублингвального применения. Действие препарата продолжается несколько часов.

Показания. Применяют для купирования и профилактики приступов стенокардии, при хронической сердечной недостаточности.

Побочные эффекты. Ортостатическая гипотензия, головная боль, реже – гиперемия кожи лица, тошнота.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, выраженная артериальная гипотония, коллапс, шок; острый инфаркт миокарда, протекающий с гипотонией, токсический отек легких, первый триместр беременности, период лактации.

При легких приступах стенокардии принимают валидол – 25% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты. Это прозрачная бесцветная маслянистая жидкость, практически нерастворима в воде, оказывает седативное и рефлекторное сосудорасширяющее действие, связанное с раздражением чувствительных нервных окончаний слизистой полости рта. Наносят на кусочек сахара 4-5 капель и держат во рту до полного рассасывания. Выпускается также  в виде таблеток и капсул. Таблетки или капсулы с валидолом держат во рту до полного растворения.

При приеме валидола возможна легкая тошнота, слезотечение, головокружение. Эти явления обычно быстро проходят самостоятельно.

Антагонисты кальция.

Ионы кальция играют важную роль в регуляции жизнедеятельности организма. Проникая в клетки, они активируют внутриклеточные биоэнергетические процессы, обеспечивающие реализацию физиологических функций клеток. Трансмембранный транспорт ионов кальция происходит через специальные кальциевые каналы. В организме поток кальция через мембраны регулируется рядом эндогенных факторов.

В конце 60-х годов обнаружено свойство некоторых фармакологических веществ  тормозить прохождение ионов кальция через медленные кальциевые каналы. В настоящее время известны соединения, оказывающие подобное действие. Их объединяют под групповым названием “антагонисты ионов кальция”.

В последние годы препараты этой группы нашли применение в различных областях медицины.

Классификация антагонистов ионов кальция по

химическому происхождению.

1. Фенилалкиламины: верапамил.

2. Дигдропиридины: нифедипин, амлодипин.

3. Бензотиазепины: дилтиазем.

Широкий спектр их действия объясняется многообразием регулируемых ионами кальция физиологических процессов. При патологических состояниях (ишемии, гипоксии) ионы кальция, особенно при повышенной их концентрации, могут усиливать процессы клеточного метаболизма, повышать потребность тканей в кислороде и вызывать различные деструктивные процессы. В этих условиях антагонисты ионов кальция могут оказывать патогенетическое фармакотерапевтическое действие. Основное применение антагонисты ионов кальция имеют в качестве сердечно-сосудистых средств.

Антагонист кальция группы дигидропиридина фенигидин (нифедипин, коринфар) тормозит транспорт ионов кальция через медленные кальциевые каналы клеточных мембран внутрь кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток коронарных и периферических сосудов. Снижая сократимость миокарда и работу сердца, непосредственно уменьшает потребление кислорода миокардом, а также косвенно снижает потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления и связанной с этим оптимизацией работы сердца. Фенигидин расширяет спазмированные венечные артерии, улучшает постстенотическую коронарную циркуляцию при атеросклеротических обструкциях.

Фармакокинетика. Действие препарата развивается быстро. При сублингвальном применении эффект фенигидина начинает проявляться через 5- 15 мин, а при приеме внутрь – через 10-30 минут. Максимальный эффект развивается через 30-90 минут после приема внутрь и сохраняется в течение 4-6 часов. При пероральном приеме 90-100% фенигидина всасывается в пищеварительном тракте. Абсолютная биодоступность составляет 40-60%. 95% фенигидина связывается с белками плазмы крови. Препарат подвергается активному метаболизму. У человека обнаруживается три активных метаболита фенигидина, которые выводятся в основном с мочой, лишь незначительное количество неизмененного препарата выводится с калом.

Показания. Ишемическая болезнь сердца – стабильная стенокардия напряжения и покоя, в том числе стенокардия Принцметала, гипертонические кризы, синдром Рейно.

Побочные эффекты. В начале лечения возможны головная боль, приливы крови к лицу, рефлекторная тахикардия, гипотензия, отеки голеней, головокружение, повышенная утомляемость; в редких случаях – тошнота, чувство переполнения желудка, диарея, кожный зуд, крапивница, гиперплазия десен, временная гипергликемия, изменение картины крови.

Противопоказания. Кардиогенный шок, повышенная чувствительность к препарату, острый период инфаркта миокарда, выраженный стеноз устья аорты, выраженная артериальная гипотензия, период беременности и кормления грудью.

b-адреноблокаторы.

Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний широко применяют b-адреноблокаторы. Под влиянием большинства b–адреноблокаторов уменьшается сократимость миокарда, а также потребление миокардом кислорода. b₁ и b₂ адреноблокатор анаприлин уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, блокирует положительный хроно- и инотропный эффект катехоламинов, уменьшает величину сердечного выброса.

Фармакокинетика. Анаприлин быстро всасывается при приеме внутрь и быстро выводится из организма. Пик концентрации в плазме наблюдается через 1-1,5 часа после приема. Препарат проникает через плацентарный барьер.

Фармакодинамика. При ишемической болезни сердца анаприлин уменьшает частоту приступов стенокардии, повышают выносливость к физической нагрузке, ограничивает потребность в нитроглицерине. Его применяют при резистентности к другим лекарственным средствам при наличии сопутствующих аритмий, а также артериальной гипертензии. Прекращать применение анаприлина при ишемической болезни сердца следует постепенно. При внезапной отмене препарата возможны усугубление ангинозного синдрома и явлений ишемии миокарда, ухудшение толерантности к физической нагрузке, бронхоспазм, а также изменения реологических свойств крови – увеличение агрегационной способности тромбоцитов. Длительное применение b-адреноблокаторов у больных ишемической болезнью сердца необходимо сочетать с назначением сердечных гликозидов.

Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диарея, брадикардия, общая слабость, головокружение, бронхоспазм, аллергические реакции, депрессии.

Противопоказания. Синусовая брадикардия, неполная или полная атриовентрикулярная блокада, выраженная сердечная недостаточность, гипотензия, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму, сахарный диабет с кетоацидозом, беременность, нарушение периферического артериального кровообращения. Нежелательно назначать анаприлин при спастическом колите. Не рекомендуется назначать препарат одновременно с нейролептиками и транквилизаторами.

При передозировке анаприлина и стойкой брадикардии вводят в вену медленно раствор атропина и назначают b-адреномиметики - изадрин.

Для комплексной терапии ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда применяют рибоксин (инозин) – производное пурина. Препарат можно рассматривать в качестве предшественника АТФ. Повышает активность некоторых ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде и улучшает коронарное кровообращение. Применяют рибоксин внутрь до еды в суточной дозе от 0,6 до 2,4 г., а также в вену струйно или капельно.

Побочные эффекты. Препарат обычно хорошо переносится. Из побочных эффектов иногда отмечается зуд, гиперемия кожи, повышение концентрации мочевой кислоты в крови. При длительном применении возможно обострение подагры.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, подагра.

При стенокардии, гипертонической болезни, аритмиях применяют избирательный кардиоселективный b_1-адреноблокатор – метопролол.

При приеме внутрь быстро всасывается. Период полувыведения из плазмы крови составляет 3-5 час. Выделяется почками в виде метаболитов. Применяют внутрь и внутривенно. Побочные явления, меры предосторожности, противопоказания такие же как у других b-адреноблокаторов.

В комплексном лечении стенокардии назначают антиоксиданты (токоферола ацетат, ретинола ацетат, никотинамид и др.).

Таблица. Препараты.