Дифференциация синдрома Веста

Дифференциация синдрома Веста и др. ранних возрастзависимых эпилептических синдромов.

1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия. В основном случаи ранней миоклонической энцефалопатии дебютируют на 1-м месяце жизни и проявляются внезапным прерывистым парциальным миоклонусом лица и верхних конечностей, сочетающимся с массивным миоклонусом всех групп мышц и парциальными припадками. И ночная, и дневная запись ЭЭГ демонстрируют «супрессивно-взрывной» паттерн. Основная трудность в отграничении ранней миоклонической энцефалопатии и синдрома Веста возникает в возрасте 3 мес., когда супрессивно-взрывной тип ЭЭГ может постепенно замещаться модифицированной гипсаритмией, вскоре полностью уступая ей место. Таким образом, граница между двумя заболеваниями существенно расплывается.

2. Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахара). Дебютирует в отличие от синдрома Веста в первые дни жизни; ассоциирована с тоническими спазмами и супрессивно-взрывным типом изменений на ЭЭГ (в состоянии сна и бодрствования). Отличия от криптогенных случаев синдрома Веста более существенны, так как в основе синдрома Отахара очень часто лежат грубые органические изменения головного мозга.

3. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества. Дебютирует на 1-м году жизни и характеризуется короткими миоклоническими подергиваниями. Особенно специфичным симптомом считается миоклония задних шейных мышц, приводящая к резкой флексии головы. Приступная ЭЭГ, как правило, демонстрирует спайк-волновые или полиспайк-волновые изменения, активирующиеся в ранних стадиях засыпания. Межприступная ЭЭГ может быть нормальной. Приступы обычно легко купируются препаратами вальпроевой кислоты.

4. Криптогенные или симптоматические миоклонически-атонически-астатические эпилепсии. Это группа эпилепсии, дебютирующих в возрастном диапазоне от 1 года до 10 лет у детей, как правило, не имеющих моторных и(или) интеллектуальных проблем до начала заболевания. Межприступная ЭЭГ обнаруживает генерализованные спайк-волны и полиспайк-волны, иногда высокоамплитудную медленноволновую активность с частотой 4—7 Гц.

Механизм действия основных препаратов, применяемых в лечении синдрома Веста

1. Гормональные средства: АКТГ, АКЛТ-фрагменты, синтетические аналоги АКТГ (синактен-депо и т.д.), глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).

АКТГ является нейропептидом, состоящим из 39 аминокислот. Все стероидные гормоны оказывают воздействие на общий мозговой кровоток, повышая его интенсивность. Кроме того, они оказывают дегидратационные воздействия на мозг, повышают уровень глюкозы в его ткани, интенсифицируют синтез протеинов в паренхиме мозга, а также повышают активность большинства ферментов, т.е. способствуют ускорению созревания ЦНС.

До настоящего времени не существует сложившихся представлений о механизмах антиконвульсантного действия АКТГ и стероидов, однако можно выделить следующие основные моменты.

Рекомендуемые материалы

АКТГ способен оказывать воздействия на головной мозг либо непосредственно, либо косвенно (через стимуляцию коры надпочечников). Предполагаемая структура этих воздействий следующая:

— повышение содержания уровня глюкозы в ткани мозга;

— гиперполяризация клеточных мембран нейронов;

— нейромедиаторные, нейромодуляторные и трофические функции.

Одним из важнейших условий эффективности лечения АКТГ и стероидами является назначение их преимущественно детям с криптогенными или идиопатическими формами синдрома Веста, т.е. формами, при которых отсутствуют сведения о задержке развития и неврологической симптоматике до дебюта спазмов, не выявляется патология при нейровизуализирующих методах исследования (КТ, МРТ, ПЭТ), спазмы носят преимущественно симметричный, серийный характер без латерализации и фокальных изменений на ЭЭГ. Всегда предпочтительнее назначать чистые формы АКТГ по сравнению с его синтетическими аналогами из-за большей выраженности побочных эффектов у последних. В настоящее время большое распространение получил опыт использования АКТГ-фрагментов, в которых отсутствуют стероидные функции при сохранении нейротрофических и антиконвульсантных.

Преимущества применения препаратов АКТГ и стероидов:

— хорошая эффективность препаратов, особенно при криптогенных или идиопатических формах синдрома Веста — от 38 % [Kurokawa et al., 1980] до 91 % [Matsumoto et al., 1981] полного купирования приступов;

— достаточно быстрое достижение эффекта;

— низкий процент рецидивов — от 9 % [Harberg et al., 1977] до 36 % [Riikonen R., 1982] случаев.

221

В целом следует отметить, что эффективность применения АКТГ в основном обусловлена первичным характером идиопатических и криптогенных случаев синдрома Веста, которые имеют более благоприятный прогноз по сравнению с вторичными (симптоматическими) формами.

Отрицательные стороны применения АКТГ:

— тяжелые и частые побочные эффекты: присоединение инфекций, обусловленное иммунодепрессивным эффектом АКТГ, артериальная гипертензия, электролитный дисбаланс и почечные нарушения, над-почечниковая гипертрофия и гиперплазия, транзиторная глюкозурия, тромбоцитоз, генерализованная гиперацидемия и генерализованная аминоацидемия;

— часто имеющее место при длительном назначении АКТГ явление «обратимой» атрофии мозга из-за выраженного дегидратирующего воздействия АКТГ на паренхиму мозга;

— трудная доступность и высокая стоимость препаратов (прежде всего это относится к АКТГ и его аналогам).

2. Бензодиазепины. Из этой группы при лечении синдрома Веста используют клоназепам, антелепсин, диазепам, нитразепам и клобазам. Бензодиазепины в основном применяются в лечении миоклоний, и, учитывая тот факт, что в основном инфантильные спазмы при синдроме ;ста являются по сути возрастспецифическими генерализованными мас-[вными миоклоническими спазмами, нетрудно предположить эффектив-)сть бензодиазепинов в отношении их. Некоторые авторы, сравнивая эффективность АКТГ и бензодиазепинов, отдают предпочтение последним )reifuss F. et al., 1986].

Считается, что бензодиазепины имеют три основных эффекта в отношении центральной нервной системы.

— Седативный эффект.

— Антиконвульсантный эффект центрального действия.

— Антиконвульсантный эффект на уровне спинномозговых сегментов.

В настоящее время принято считать, что в основе антиконвульсантного действия бензодиазепинов лежат их блокирующие влияния на ион-ле каналы, что препятствует процессам гиперполяризации нейронных мембран — неизменным спутникам распространяющегося эпилептического потенциала. Кроме того, как и препараты вальпроевой кислоты, бензадиазепины обладают способностью потенцировать действие гамма-аминомасляной кислоты — основного медиатора торможения в пределах НС.

Преимущества применения бензодиазепинов:

— хорошая эффективность при купировании спазмов;

— достаточно быстрое достижение терапевтических концентраций в крови и как следствие быстрое достижение эффекта в лечении;

— возможность комбинирования с другими антиконвульсантами (валь-проаты, карбамазепины).

Отрицательные стороны применения бензодиазепинов:

— очень быстрое развитие толерантности к препарату, что требует постоянного повышения доз, которые в свою очередь теряют эффективность через короткий (вариабельный для каждого больного) промежуток времени, так называемый феномен ускальзывания;

— нежелательные побочные эффекты: возможны расстройства координации движения при ходьбе, раздражительность, депрессия, утомляемость (особенно в первые 2 мес лечения), а также мышечная гипотония и нарушения дыхания, связанные с ингибицией дыхательного цттра и гипотонией межреберных мышц;

— во шожность усиления приступов и индукции новых типов приступом при лечении бензодиазепинов [Aicardi J., 1994].

Следует отметить, что интенсивность побочных эффектов снижается, если начинать курс бензодиазепинов с низких доз.

3. Препараты вальпроевой кислоты: натриевые производные (депакин, апилепсин, конвулекс), магниевые производные (дипромал). Препараты вальпроевой кислоты оказывают выраженный ингибирующий эффект на фермент ГАМК-трансферазу, таким образом опосредованно повышая содержание ГАМ К в ткани головного мозга. В настоящее время они являются одним из основных средств, позволяющих относительно эффективно лечить синдром Веста. Особенно они показаны при лечении симптоматических спазмов, и если учесть, что, по данным литературы [Ohtahara S., 1990], приблизительно 90 % случаев синдрома Веста относится к вторичным (т.е. симптоматическим формам), то становятся ясными большая популярность и широкое использование этих препаратов.

Преимущества использования вальпроатов:

— хорошая эффективность в отношении синдрома Веста;

— возможность длительного лечения больных с синдромом Веста (т.е. отсутствие толерантности к препаратам);

— возможность комбинирования с другими антиконвульсантами (сук-цинимиды, карбамазепины, бензодиазепины);

— возможность проведения мониторинга концентраций препаратов в крови для контроля терапевтических доз.

Отрицательные стороны применения вальпроатов:

— токсичность препаратов. При лечении возможна токсическая гепато-патия, которая, однако, не зависит от дозы препарата;

— наличие нежелательных побочных эффектов: обратимая тромбоци-топения, тошнота, рвота, кожные высыпания. Имеются сведения об очаговом облысении как побочном эффекте от лечения депакином.

Новые антиконвульсанты. Из новых синтезированных препаратов в лечении синдрома Веста широко применяется вигабатрин — структурный аналог ГАМК [Appleton R.E., 1994]. Механизм действия этого препарата основан на заместительном повышении уровня ГАМК в ЦНС. Нигабатрин применяется в дозе от 20 мг/кг в день до 50 мг/кг в день, однако при отсутствии побочных эффектов ее можно повысить до 100 мг/кг в лень.

К положительным сторонам применения вигабатрина относятся его не-члохая эффективность в отношении синдрома Веста, достигающая, по различным литературным данным, от 30 до 90 % случаев, и хорошая переносимость препарата больными: сообщения о побочных эффектах встречаются крайне редко. Особенно препарат эффективен при лечении симптомати-'нчжих форм синдрома Веста, среди которых наиболее чувствительны к ви-мбафииу дети с инфантильными спазмами и туберозным склерозом [СЫ-

К отрицательным сторонам можно отнести иногда появляющиеся со-цения об усилении приступов в процессе лечения вигабатрином, а также индукции новых типов приступов, по данным A. Lortie (1993), в 30 % чаев.

В последнее время перспективным препаратом считают ламиктал (ла-гриджин) из серии фенилтриазинов, обладающих хорошей противосудо-кной активностью у животных в эксперименте. Препарат был синтези-!ан в результате напряженной исследовательской работы в 1978 г. Ламот-гжин имеет мембраностабилизирующий эффект, связанный с его влия-jm на вольтажчувствительные натриевые каналы нейронов, а также тор-шт выброс возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата). Многие ис-дователи, характеризуя препарат, отмечают прежде всего его эффектив-;ть в стабилизации психоинтеллектуального статуса больных эпилеп-

•й, что предполагает его результативность в лечении детей с синдромом гга, большинство из которых имеют задержку психического развития.

Собственные результаты лечения синдрома Веста >бследованной группе больных. Нами накоплен опыт ле-шя 57 больных с синдромом Веста за период с 1994 по 1996 г. При назна-ши лечения мы учитывали опыт использования различных препаратов в шнезе (если он имелся), то оценивали результаты нейрорадиологическо-и ЭЭГ-исследований, моторное и психическое развитие детей.

В соответствии с международной эпилептологической практикой эф-<тивность антиконвульсантной терапии была схематически унифициро-[а и исчислялась следующими градационными единицами: эффектив-:ть 100 % — полное купирование приступов; эффективность 75 % — сни-ние суточной частоты приступов не менее чем на 75 % от первоначаль-

•о числа приступов в сутки; эффективность 50 % — снижение суточной тоты приступов не менее чем на 50 % от прежней суточной частоты; от-ствие эффективности — снижение частоты приступов менее чем на %.

***

Монотерапия проводится производными вальпроевой кислоты (депакин, апилепсин, конвулекс). Дозировки вальпроатов от 20 до 200 мг/кг в сутки.

Эффективность при монотерапии варьирует от 75 до 100 %.

В остальных случаях применялась политерапия в виде следующих комбинаций:

n вальпроаты и карбамазепины

n вальпроаты и бензодиазепины

n вальпроаты и сукцинимиды

n карбамазепины и препараты барбитуровой кислоты

n вальпроаты, карбамазепины и бензодиазепины

n вольпроаты, карбамазепины и барбитураты

n бензодиазепины и барбитураты

n вальпроаты и барбитураты

n вальпроаты, барбитураты и гормоны

n бензодиазепины, барбитураты и карбамазепины.

Эффективность при политерапии варьировала от 50 до 100 %.

В целом базовым для лечения синдрома Веста препаратом являлся вальпроат натрия; бензодиазепины добавлялись при наличии у больных миоклонических приступов; карбамазепины — при выявлении либо клинической парциальности приступов, либо фокальных изменений на ЭЭГ и при нейрорадиологическом исследовании.

Подбор терапии осуществлялся с учетом результатов ЭЭГ и нейрора-диологического исследований. Наиболее эффективной являлась вальпроа-товая монотерапия (эффективность близка к 100 %), однако в 36 случаях она оказалась безуспешной и пришлось прибегнуть к комбинированию основных антиконвульсантов.

Общая средняя эффективность антиконвульсантной терапии при синдроме Веста равнялась приблизительно 80 %.

Прогноз синдрома Веста

1. Неблагоприятными факторами являются:

— наличие задержки развития до дебюта приступов;

— ранний дебют приступов;

— наличие других типов приступов, помимо спазмов;

— асимметричность или парциальный компонент спазмов;

— тонические спазмы;

— экстензорные спазмы;

— фокальные изменения на ЭЭГ;

— тяжелые структурные пороки развития при НРИ;

— прогредиентность атрофических изменений при НРИ;

— задержка начала терапии.

2. Благоприятными факторами являются:

— нормальное развитие до дебюта приступов;

Библиографический список - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

— симметричный и серийный характер спазмов;

— преобладание количества серий в утренние часы;

— отсутствие фокальных изменений на ЭЭГ;

— отсутствие изменений или легкие субатрофические изменения на' КТ; '

— отсутствие полиморфизма приступов;

— раннее начало и подбор адекватной терапии.