Нарушения сознания
15. Нарушения сознания
15.1. Общие вопросы
15.2. Обморок
15.3. Кома
15.1. Общие вопросы
Умение оказать неотложную помощь является безусловным требованием к любому медицинскому работнику вне зависимости от его специальности. К наиболее частым случаям угнетения сознания, при которых требуется срочное медицинское пособие, относятся ОБМОРОК и КОМА. КОЛЛАПС может являться предвестником обморочного состояния и также заслуживает самого пристального внимания.
ТЕРМИНОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
1. ОБМОРОК характеризуется генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, неспособностью стоять прямо и потерей сознания.
2. КОМА (от греч. коmа — глубокий сон) — полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от продолжительности неврологических и вегетативных нарушений. Комы любой этиологии (кетоацидотическая, уремическая, печеночная и т. д.) имеют общую симптоматику и проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма. Наряду с этим, наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия, и др.).
Рекомендуемые материалы
3. КОЛЛАПС (от лат. collabor, collapsus — ослабевший, упавший) — остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Потеря сознания при коллапсе может наступить только при критическом уменьшении кровоснабжения головного мозга, но это не обязательный признак. Принципиальным отличием коллапса от шокового состояния является отсутствие характерных для последнего патофизиологических признаков: симпатоадреналовой реакции, нарушений микроциркуляции и тканевой перфузии, кислотно-щелочного состояния, генерализованного нарушения функции клеток. Данное состояние может возникнуть на фоне интоксикации, инфекции, гипо- или гипергликемии, пневмонии, надпочечниковой недостаточности, при физическом и психическом переутомлении. Клинически коллапс проявляется резким ухудшением состояния, появлением головокружения или потерей сознания (в этом случае речь будет идти об обмороке), кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, отмечается легкий акроцианоз, поверхностное, учащенное дыхание, синусовая тахикардия. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния. Неотложная помощь аналогична лечению обморока.
Основные клинические характеристики оценки состояния сознания
Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.
Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.
Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.
Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.
Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.
Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.
Если в течение нескольких минут у больного, несмотря на проведение экстренной помощи, не восстанавливается сознание, следует думать о развитии КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ.
В первую очередь, при обследовании больного следует исключить черепномозговую травму. При малейшем подозрении следует сделать рентгенологическое исследование черепа в 2-х проекциях.
Очаговая неврологическая симптоматика позволяет высказать предположение о наличии острого нарушения мозгового кровообращения.
Свежие прикусы языка или старые рубцы на нем с большой степенью вероятности будут указывать на эпилепсию.
Диагноз истерической комы следует выставлять только после полного исключения органической патологии. Следует подчеркнуть, что данное осложнение истерии, несмотря на бытующее мнение, относится к довольно редким.
Наличие множественных следов подкожных инъекций в типичных местах будет говорить о сахарном диабете, а множественные следы внутривенных инъекций, часто в самых неожиданных местах, позволяет предположить наркоманию.
При малейшем подозрении на гипогликемическое состояние, не дожидаясь лабораторного подтверждения, следует срочно в/в ввести 40—60 мл 40% р-ра глюкозы. Если у больного в последующем окажется даже кетоацидотическая кома, его состояние от этого не ухудшится, а при гипогликемии данным простым способом лечения будет сохранена жизнь пострадавшего.
15.2. Обморок
Кратковременная потеря сознания вследствие спазма сосудов головного мозга. Чаще всего, обморок вызывается нервными потрясениями или эмоциональной травмой, болевыми раздражениями. Иногда перед обмороком больной ощущает тошноту, нехватку воздуха, головокружение, потемнение в глазах, слабость. Проявляется: расширением зрачков, бледностью кожи и слизистых, учащением пульса, урежением дыхания. Артериальное давление снижается незначительно, удерживается выше 90 мм рт. ст. Продолжительность - от нескольких секунд до нескольких минут.
Необходимо: вызвать врача, уложить больного, расстегнуть одежду, обеспечить доступ воздуха; лицо опрыскать или обтереть холодной водой; дать понюхать нашатырный спирт.
15.3. Кома
КОМА (от греч. коmа — глубокий сон) — полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от продолжительности неврологических и вегетативных нарушений. Комы любой этиологии (кетоацидотическая, уремическая, печеночная и т. д.) имеют общую симптоматику и проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма (ВФО). Наряду с этим, наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия, и др.).
Наиболее распространенные причины
и диагностические признаки коматозных состояний
с постепенным началом и продолжительной потерей сознания
| Причина | Диагностические признаки |
| 1. Мозговая патология | |
| 1. Травма 2. Сосудистые нарушения 3. Опухоль | Повреждение наружных покровов или костей черепа, кровотечение или ликворея из носа или ушей Гемиплегия (гемипарез), гипертензия, ригидность шейных мышц (при субарахноидальном кровоизлиянии) Очаговая симптоматика ЦНС, отек диска сосочка зрительного нерва на стороне поражения |
| Причина | Диагностические признаки |
| 4. Инфекция 5. Эпилепсия | Истечение гноя из носа или ушей, ригидность мышц шеи, лихорадка Судороги при осмотре или в анамнезе, рубцы или свежие следы прикусывания на языке |
| II. Метаболическая патология | |
| 1. Уремия 2. Диабет 3. Гипогликемия 4. Печеночная кома | Уремический запах изо рта, дегидратация, мышечные подергивания, ретинопатия, протеипурия Запах ацетона изо рта, дегидратация, ретинопатия (микроаневризмы), сахар и кетонные тела в моче Потливость, дрожь, может присутствовать симптом Бабинского Желтуха, сплемомегалия, кровавая рвота, «хлопающий» тремор |
| III. Интоксикация | |
| 1. Алкоголь 2. Психотропные препараты 3. Угарный газ | Запах алкоголя изо рта, гиперемия лица (следует внимательно искать ЧМТ) Нарушение дыхания, умеренная гиперсаливация Нарушение дыхания, характерная гиперемия |
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОТЕРЕ СОЗНАНИЯ
Порядок оказания неотложной помощи:
1. Устранить потенциально опасные для жизни пострадавшего внешние факторы: электрический ток, газ, пламя и т. л.
2. Если вышеуказанные внешние факторы не угрожают жизни пострадавшего и деятельность его сердечно-сосудистой и дыхательной систем адекватна, больному следует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом и не перемещать его до тех пор, пока не будут приняты следующие дополнительные меры:
• обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, пояс;
• обрызгать лицо холодной водой, похлопать но щекам;
• хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус);
• при затяжном обмороке следует растереть тело, обложить теплыми грелками; показано в/м введение 1 мл 1% раствора мезатона или п/к 1 мл 10% раствора кофеина; при выраженной гипотонии и брадикардии п/к — 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.
Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.
ЕСЛИ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ ПРОДОЛЖАЕТСЯ БОЛЕЕ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ, СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ О РАЗВИТИИ КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ И ПРИНЯТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ:
1. Убедиться в наличии дыхания, пульса на сонных артериях; если они отсутствуют, начать реанимационные мероприятия, как при остановке сердца.
2. При наличии судорог, чтобы избежать прикусывание языка, вложить подходящий предмет (но только не металлический!) между зубами больного; купировать судорожный.
3. В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его.
4. Поискать в карманах или бумажнике медицинскую карточку (эпилептика, диабетика и т. и.) или лекарства, способные вызвать потерю сознания, произвести осмотр больного.
5. Защитить больного от перегревания или переохлаждения.
6. Если причина комы остается все еще неясной, следует провести неспецифическое симптоматическое лечение, лабораторную и инструментальную экспресс-диагностику.
Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.
Неспецифическое симптоматическое лечение
1. Введите в/в 40—60 мл 40% раствора глюкозы. Если причина коматозного состояния — гипогликемическая кома, больной придет в сознание. Во всех остальных случаях глюкоза будет усваиваться как энергетический продукт.
Примечание. Если у больного в последующем обнаружится даже кетоацидотическая кома, то введенная в данном количестве глюкоза не причинит вреда.
2. Нормализуйте внутричерепное давление при признаках его повышения.
3. Купируйте судорожные припадки (диазепам) при их наличии.
Лекция "Доисламская литература и устное творчество" также может быть Вам полезна.
4. Начните борьбу с инфекцией при признаках бактериального менингита или гнойного отита.
5. Восстановите КЩС и электролитный баланс.
6. Введите витамин В, (тиамин оказывает кардиотрофическое и нейропротективное действие).
7. При наличии признаков острого отравления подберите специфическое противоядие, начните антидотную терапию.
8. Защитите глаза. У больных, находящихся в коматозном состоянии, веки бывают приподняты, моргание отсутствует, в результате чего роговица высыхает. Для предупреждения этого осложнения необходимо периодически, по мере подсыхания роговицы, производить закапывание физраствора или раствора альбуцида. Недопустимо наложение на роговицу влажных салфеток, т. к., если медперсонал своевременно не произведет повторное смачивание, возможно их присыхание.
Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.
