Прободные ранения роговицы
Прободные ранения роговицы
Если у пострадавшего удается увидеть локальное изменение прозрачности роговицы, которое может быть местом прободного ранения, но явных признаков перфорации глаза нет, если уточнить диагноз не позволяет оснащение или опыт врача, то нужно направить больного в специализированный стационар с диагнозом подозрение на прободную рану роговицы. При этом соблюдаются все меры предосторожности, как и при безусловно прободном ранении (см. ниже). Хирургическая тактика при прободных ранениях роговицы зависит от конкретных характеристик раны.
Неосложненная прободная рана роговицы не сопровождается травмой глубжележащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется и радужка с раной не контактирует. Но это благополучие обманчиво. Нередко и при наличии передней камеры влага сочится наружу, что подтверждается положительной пробой Зейделя. В качестве минимального вмешательства здесь можно рекомендовать нанесение биологического клея или V-глобулина с последующим наложением мягкой гидрогелевой контактной линзы. Можно рекомендовать также введение небольшого количества аутокрови в переднюю камеру. При этом входить в переднюю камеру канюлей не надо, ибо фистула уже есть. Следует плотно прижать к ней срез инъекционной иглы и слегка надавить на поршень шприца с аутокровью, чтобы небольшое ее количество проникло в камеру. Затем больного укладывают на 2 ч в положении лицом вниз, чтобы сформировать гифему в зоне ранения роговицы. Смена положительной пробы Зейделя на отрицательную будет свидетельствовать об успешности такого вмешательства. При неэффективности упомянутых процедур методом выбора в герметизации такой фистулизирующей раны, особенно если она расположена на периферии, является конъюнктивальное покрытие по Кунту.
После эпибульбарной и субконъюнктивальной анестезии, при которой новокаин вводится неглубоко — под эпителиальный слой конъюнктивы (но не под теноновую капсулу!) -выкраивают лоскут-фартук путем отделения конъюнктивы по лимбу и поверхностной отсепаровки ее в нужном секторе острыми ножницами (рис.) При этом должны учитываться не только меридиан раны, но и ее основная направленность, так как тяга лоскута конъюнктивы после его фиксации должна способствовать самогерметизации раны, но отнюдь не ее зиянию. При выкраивании поверхностного лоскута конъюнктивы необходимо пользоваться тупоконечными, лучше пружинными, ножницами с хорошо отточенными вблизи их концов лезвиями, а также визуально контролировать уровень каждого сечения полслизистой ткани, чтобы не получить случайной перфорации, особенно в том участке, который должен сместиться на рану роговицы. А вот вблизи свода поперечные надрезы лоскута безопасны и помогают сместить конъюнктиву без избыточного ее натяжения на рану, чем обеспечивается большая длительность покрытия.
Основные швы накладывают у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба, лучше с захватом эписклеральной ткани. Здесь используют сравнительно толстый, медленно прорезывающийся шелк (О4). Неосложненную рану роговицы, особенно протяженную, можно герметизировать и швами. Но при этом наносится большая дополнительная травма, может выпасть радужка, да и сами шовные каналы, когда камерная влага почти не содержит белка, нередко становятся путями фильтрации водянистой влаги. Поэтому выбор метода хирургической обработки должен быть здесь строго индивидуален.
Неосложненная прободная рана роговицы, с плохо адаптированными краями, даже если она не фистулизирует, подлежит герметизации. Если рана достаточно прямолинейна, то следует наложить непрерывный шов из синтетического материала О9-Ою. При криволинейной ране непрерывный шов накладывать не следует, так как при затягивании он стремится выпрямиться и вследствие этого деформирует роговицу. А если его затянуть недостаточно, то края раны сблизятся, но не будет обеспечено их плотное смыкание. В этом случае надо накладывать узловатые швы из шелка Оя. Правда, в послеоперационном периоде они вызывают большее раздражение глазного яблока, особенно у детей, но с этим приходится мириться.
При сложных по форме ранах без дефекта тканей можно комбинировать оба вида швов, накладывая отдельные узловые швы на особо ответственных участках, где направление раны сильно изменяется (б-г). Частота швов (стежков) в среднем должна соответствовать 1 на 1—1,5 мм ткани. Чем более косо проходит рана в строме, тем реже можно накладывать швы (наиболее часто - при разрезе, перпендикулярном к поверхности роговицы).
Первыми обычно накладывают те узловые швы, которые восстанавливают общую форму роговицы (при лоскутных ранах) или же делят линейную рану, как и каждый из ее отрезков, примерно пополам.
Рекомендуемые материалы
Чрезвычайную осторожность следует соблюдать тогда, когда передняя камера отсутствует или опорожняется при наложении первых же стежков, а хрусталик прозрачен (особенно при манипуляциях в центральной зоне роговицы). При периферически расположенных ранах трудно избавиться от радужки, которая стремится вплотную подойти к ране и может быть незаметно прошита при наложении очередного, даже несквозного шва. Во избежание этого надо визуально контролировать и выкол иглы из глубоких слоев раны, и вкол ее в симметричный участок второй губы раны. Если это не удается, то шов проводится на шпателе, которым ассистент очень осторожно отдавливает иридохрусталиковую диафрагму в глубь глазного яблока. В этой напряженной ситуации после наложения каждого узловатого шва необходимо проверять, насколько точно сопоставляются края раны на еще не ушитом отрезке.
Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта - 25 Задачи о положениях манипуляторов.
Если с какой-либо стороны обнаруживается избыток в длине губы раны, то шов перекладывается с соответствующим сдвигом вкола или выкола или же (при небольшой асимметрии) вносится соответствующая поправка в проведении следующего шва.
Чтобы уменьшить опасность ущемления в ране радужной оболочки, необходимо проводить швы до десцеметовой мембраны или даже с захватом ее слегка разошедшихся краев, чтобы швами смыкались и самые глубокие части раневых краев.
Известные трудности вызывает точное сопоставление краев раны при их неодинаковой толщине. Обычно быстрее и больше отекает та губа, которая располагается дальше от лимба. Но и в таком случае необходимо стремиться сопоставить прежде всего глубокие края раны, чтобы не образовалась ступенька с боковой стромальной поверхностью, к которой может подклеиться радужка (Рис.8).
Перед завязыванием последнего шва переднюю камеру заполняют стерильным воздухом, взятым через пламя спиртовки. Тонкую канюлю лишь чуточку вводят в рану, чтобы внутренние ее края обеспечивали клапанный эффект, не выпуская воздух из передней камеры. Воздушный пузырь не должен быть избыточно велик, так как прижатие зрачкового края к хрусталику может привести к острой гипертензии. Не следует вводить много воздуха и при периферических ранах, так как газ, особенно имеющий вид пены, первоначально довольно правильно формирует переднюю камеру (рис. 9а). Но затем, после слияния отдельных пузырьков и восстановления тургора глаза, пузырь воздуха сжимается и приобретает почти шарообразную форму, хрусталик отдавливается им кзади, а корень радужки подается вперед и вступает в контакт с областью роговичной раны (б).
Поскольку этой манипуляцией не всегда можно отделить радужку от раны на всем ее протяжении, а вхождение микрошпателем через рану глубоко в камеру приводит к потере ее содержимого, лучше воспользоваться микроканюлей с хорошо закругленным и отогнутым длинным концом, которую вводят в камеру не через рану, а после ее частичного ушивания - сквозь отдельный прокол лезвием где-либо у лимба (рис. 10). Затем рану герметизируют полностью.
Если флюоресцеиновая проба показывает, что ушитая рана где-то негерметична, то в камеру между швами полезно «вспрыснуть» 1-2 капли аутокрови больного и положить его после этого на 1 ч лицом вниз, но без опоры раненым глазом о подушку.
