Астматический статус

Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

• острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;
• подострая – из-за отека слизистой дыхательных путей;
• обтурационная – при образовании слизистых пробок;
• склеротическая – в результате склероза стенки бронхов при
  длительном и тяжелом течении заболевания.

Факторы риска развития бронхиальной астмы.

Последовательность действий врача :

· Постановка диагноза

· Определение степени тяжести обострения БА

· Выбор препарата, его дозы и формы введения

· Оценка эффекта лечения

· Определение дальнейшей тактики ведения больного

Диагностические критерии БА
- Жалобы и анамнез заболевания.
Наличие приступов удушья или одышки, появление свистящих хрипов, кашля и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Связь этих симптомов с факторами риска БА (см. факторы риска БА). Наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний.

-Клиническое обследование.
Вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы:

· При осмотре необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения.

· При возможности ограничить контакт с  аллергенами или триггерами.

· По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:

· бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения;

· время последнего приема препаратов;

· получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах.

· Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс)

· Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

· Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД).

Выбор препарата, дозы и пути введения

 -Селективные бета-2-агонисты адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

-Холинолитические средства (ипратропиум бромид); их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид).

-Глюкокортикоиды.

-Метилксантины.

Селективные бета-2–агонисты короткого действия.
Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.

Побочные эффекты: тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия.
Относительные противопоказания к применению - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам.

Холинолитические средства
Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов,  у больных с хроническим бронхитом
 

Системные глюкокортикоиды
Показания к применению при БА:                                                                                                               -тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА                                                                                           -купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА                               -анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом.                                                                                                                  Побочные эффекты: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения
Противопоказания: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.
Могут быть эффективны ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид). Целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер.

Метилксантины
Показания к применению: купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА.
Побочные эффекты:                                                                                                                                        -со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии                                                                                                                     -со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея;                                                     -со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Небулайзерная терапия в условиях «скорой помощи»
Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут).

Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора, состоящего из небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин.
 Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Осуществляется данный процесс под воздействием сжатого воздуха через компрессор (компрессорный небулайзер) или под влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер).
Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха.

Оптимальными для попадания в дыхательные пути и соответственно рекомендуемыми к являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, не обеспечивая терапевтического эффекта. Более крупные частицы (более 10 мкм) оседают в ротоглотке. Благодаря небулайзерной терапии достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения.

Преимущества небулайзерной терапии:

· отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;

· возможность использования высоких доз препарата.

· непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;

· быстрое и значительное улучшение состояния.

· легкая техника ингаляций.

Для небулайзерной терапии применяют специальные контейнеры, небулы, а также растворы, выпускаемые в стеклянных флаконах.

Техника ингаляции с помощью небулайзера.  

• открыть небулайзер;
• перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата);
• добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру;
• собрать небулайзер;
• присоединить мундштук или лицевую маску;
• включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор;
• выполнить ингаляцию до полного расходования раствора;
• У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука;
• У детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску.

Причины смерти от астмы по данным ВОЗ:

• Развитие анафилаксии.
• Гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры.
• Спонтанный пневмоторакс.
• Тромбоз ветвей легочной артерии.
• Декомпенсированное легочное сердце.
• Бесконтрольный прием высоких доз бета-2-агонистов (нарушение ритма).

Стандартные ошибки в применении лекарств при лечении бронхиальной астмы на этапе “скорой помощи”