Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования
Тема 5. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования РФ (ОМС).
1. Финансовая система ОМС.
2. Базовая и территориальные программы ОМС.
1. Финансовая система ОМС.
Здравоохранение представляет собой систему государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продлению жизни человека.
Медицинское страхование является одной из форм социальной защиты населения в случае потери здоровья от любой причины. Оно ставит целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных государственных средств и финансирование профилактических мероприятий.
В период проведения экономических и социальных реформ, снижения уровня жизни, нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 году был принят закон о введении в РФ медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.
ОМС является всеобщим для населения РФ. Объектом медицинского страхования служит страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.
Рекомендуемые материалы
Организацию ОМС можно представить в виде трех уровней.
Первый уровень страхования в системе ОМС представляет ФФОМС (0,8% в составе ЕСН), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. ФФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему ОМС граждан. Основной финансовой функцией ФФОМС является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями.
Организационное управление организации ОМС ФФОМС осуществляет за счет разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.
Второй уровень организации ОМС представлен ТФОМС и их филиалами. Этот уровень законодательно является основным в системе, так как именно территориальными фондами осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.
ТФОМС создаются на территориях субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти этих субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:
· части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой ЕСН (2% в составе ЕСН);
· средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения.
Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.
Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
2. Базовая и территориальные программы ОМС.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах федерации.
Базовая программа ОМС граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она утверждается Правительством РФ совместно с программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
За счет средств ОМС в рамках базовой программы предоставляется стационарная и амбулаторно-поликлиническая помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при различного рода заболеваниях, травмах, беременности и родах, стоматологическом лечении и многих других. Стационарная помощь включает наравне с лечением предоставление услуг по диагностике, использование медицинских инструментов и бесплатную лекарственную помощь. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает предоставление помощи как в поликлинике, так и на дому, проведение диагностики и мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению.
За счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований финансируются:
· скорая медицинская помощь;
· медицинское амбулаторное и стационарное лечение в специализированных диспансерах и больницах при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и некоторых других;
· дорогостоящие виды лечения, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта РФ.
Люди также интересуются этой лекцией: Индивидуальный стиль деятельности педагога, его роль в обучении и воспитании.
За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются:
· льготное лекарственное обеспечение;
· льготное протезирование;
· услуги фельдшерско-акушерских пунктов, хосписов, центров по борьбе со СПИДом, бюро паталогоанатомической экспертизы, станций переливания крови и некоторых других специализированных медицинских учреждений.
К платным медицинским услугам отнесены косметология, гомеопатические и нетрадиционные методы лечения, профосмотры, лекарственное обеспечение амбулаторных больных, сервисные услуги повышенной комфортности и некоторые другие.
На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых услуг в которых, не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять исходя не из стандартов, заложенных в базовой программе, а исходя из суммы фактических средств, собираемых территориальными фондами на реализацию ОМС.
