С Р Е Д С Т В А        В  Л И Я Ю Щ И Е    Н А    М О Т О Р И К У    КИ Ш Е Ч Н И К А

СРЕДСТВА,  ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПОНИЖЕННОЙ

МОТОРНОЙ   ФУНКЦИИ   КИШЕЧНИКА

                              Слабительные, прокинетики, антипаретики

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ  СРЕДСТВА

Запор – нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю.

По характеру нарушений:

-органический

Рекомендуемые материалы

  (опухоль, стриктуры, др. анатомические дефекты, спаечная болезнь).

-функциональный

По топографии дефекта

- с замедлением транзита =кологенный

- с нарушением акта дефекации=проктогенный

Возможные причины гипокинезии кишечника

-Диета (дефицит клетчатки. Рафинированная пища)

-Гипо и гиперсекреция

-Гипокинезия

-Дисрегуляция моторики, операции на ЖКТ, органах малого таза.

Слабительные

Слабительные, применяемые при нарушении транзита:

1.Увеличивающие  объем кишечного содержимого, что приводит к

   увеличению внутрипросветного давления и

   стимулирует кишечную перистальтику.

2.Стимулирующие

   Содержащие или высвобождающие раздражающие субстанции.

   Действуют на уровне энтеральных сплетений,

   Вызывают выделение веществ, усиливающих пропульсивную активность кишечника.

3.Размягчающие фекалии (почти не используются в клинической пратике).

Слабительные, применяемые при нарушении акта дефекации:

Повышающие внутриректальное давление (газообразующие)

    Ферролакс (свечи)

    Кальциолакс

По локализации

-Тонкий (или весь) кишечник

-Толстый кишечник

По происхождению

-Растительные

-Минеральные

-Синтетические

Показания к применению

-Хронический  запор

-Отравления (для предупреждения всасывания яда)

-Дегельминтизация

-Подготовка к операции

! Нельзя назначать при кишечной непроходимости и при синдроме острого живота

    Слабительные, применяемые при нарушении транзита:

Пищевые волокна  – гидрофильные коллоиды.

Не всасываются, абсорбируют воду и набухают.

В жидкой среде создают устойчивые мицеллы,

значительно увеличивающие объем кишечного содержимого  и стимулирующие перистальтику.

Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости

не менее 1,5 л.

В противном случае они выполняют функцию сорбентов, поглощая жидкость из кишечника, что усиливает запор.

С осторожностью у пожилых пациентов, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Действие развивается в течение  12-24 часов после приема.

Применение при хронических запорах.

Макроголь=Форлакс

Основной компонент – полимерное вещество – полиэтиленгликоль.

Это соединение с высокой молекулярной массой.

При приеме внутрь набухает, увеличивает содержание жидкости в кишечнике,

что приводит к усилению перистальтики.

Эффект     через 24-48 часов.

Обычно хорошо переносится.                                                                     

Многоатомные спирты – гидрофильные коллоиды,

кроме того обладают умеренным  осмотическим действием.

За счет этих двух эффектов увеличивают объем кишечного содержимого.

Недостаток - эффект развивается медленно от 10 дней до 3 недель.

С осторожностью у пожилых пациентов, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Механизм действия

Не расщепляются и утилизируются в тонком кишечнике.

Под влиянием бактериальных ферментов толстого кишечника частично расщепляются до органических кислот, которые дополнительно активируют перистальтику.

Принятый внутрь препарат медленно всасывается из кишечника и  своим осмотическим влиянием задерживает воду в просвете кишок, что способствует слабительному эффекту.

Дозы сугубо индивидуальны.

Эффект наблюдается через 1-3 дня.  Мягкое послабляющее действие.

Побочные явления - тошнота, изжога - наблюдаются редко.

Осмотические

Несмотря на общий механизм, отличаются зоной действия.

Недостаток – неконтролируемая  диарея и гиповолемия при систематическом приеме.

Применение – подготовка кишечника к исследованиям и операциям.

Олигосахара

Не всасываются в тонкой кишке, т.к. там отсутствуют расщепляющие их ферменты.

Действуют только в толстой кишке.

Лактулоза – синтетический дисахарид, состоит из фруктозы и галактозы.

Лактулоза подвергается гидролизу бактериальными ферментами в толстой кишке.

Бифидо- и лактобактерии используют лактулозу как питательный субстрат,

что приводит к увеличению их биомассы.

Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются короткоцепочечные жирные кислоты, которые обладают осмотическим действием.

Секреция жидкости в просвет кишечника ниже, чем у солевых препаратов, поэтому послабляющий эффект мягче, но быстрый.

Увеличение бактериальной биомассы  способствует увеличению объема фекалий и стимуляции перистальтики.

Таким образом, лактулоза обладает  двойным механизмом действия:

-восстанавливает толстокишечный микробиоценоз.

-увеличивает объем кишечного содержимого за счет

          осмотического действия и

          стимуляции бактериального роста

Основные показания

к длительному или постоянному назначению препаратов, увеличивающих объем каловых масс

–хронические функциональные кологенные запоры.

-лекарственные запоры, когда препараты, вызывающие запор, не могут быть отменены

Противопоказаны

при запорах с нарушением акта дефекации.

Слабительные  с секреторным действием

взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание.

Эффекты

Фактически все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном применении постоянную секреторную диарею.

Побочный эффект

Это приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии.

Ионы калия поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника,

поэтому снижение его концентрации в крови приводит к гладк5омышечной релаксации и усилению запора.

Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что в свою очередь сопровождается потерей калия и круг замыкается.

Этот механизм является одним из основных, вызывающих «привыкание»  и усиление запоров при длительном применении всех секреторных слабительных.

Механизм привыкания для антрахинонов – препараты, действуя на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, расслабляющего гладкие мышцы и ингибирующего перистальтику.

При длительном применении могут развиться дегенеративные изменения энтеральных ганглиев.

Безопасность различных представителей этой группы неодинакова.

Производные  антрахинона   

Химическое раздражение слизистой оболочки кишечника вызывают препараты растений, содержащих антрагликозиды.

Рецепторы толстого кишечника чувствительны к антрахинонам (эмодин, хризофановая кислота),

которые образуются под влиянием пищеварительных соков и бактериальных ферментов 

из антрагликозидов в щелочной среде пищеварительного тракта.

Рецепторы толстого кишечника реагируют на такие концентрации этих веществ, на которые не реагируют рецепторы тонкого кишечника.

Кроме того, сахаристая часть молекулы антрагликозида защищает антрахинон от окисления  при прохождении тонкого кишечника.

Побочные эффекты

1) При длительном применении - повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя прямой кишки.

Вследствие отложения антрахинонов или продуктов их распада в макрофагах слизистой оболочки, нарушения функции нейронов и лимфоцитов возникает атрофия мышечного слоя и развивается хронический запор.

При длительном применении антрахинонов, но не произвидных дифенилметана, может развиться псевдомеланоз толстой кишки.

2)Длительное применение  сопровождается нарушениями функции печени.

Используются в виде настоев, экстрактов, таблеток, порошков, настоек.

При запорах различной этиологии.              Послабляющий эффект развивается через 8-12 часов.

Препараты сенны

имеют четкий дозозависимый эффект.

Есть данные, что антрахиноны  обладают мутагенным действием.

Стимулирующие слабительные не показаны к длительному применению.

Достоинство    быстрое и мягкое  наступление эффекта.

Показания

-Пациентам, у которых необходимо получить быстрый результат и которым противопоказано повышение внутрибрюшного давления.

Короткими курсами  5-7 дней или более длительно 2 раза в неделю в минимально эффективной дозе.

-острые или кратковременные функциональные запоры, возникающие при измении привычной обстановки и питания или при стрессах.

Сенаде, Сенадексин, Галаксена

Перед едой по 1 таблетке. Обычно на ночь.

Кафиол,  Регулакс

Содержит листья сенны, плоды сенны, мякоть плодов сливы, плодов инжира, масло вазелиновое.

Слабительное действие за счет:

-химического раздражения (антрахиноны)

-механическое раздражение кишечника (пектины плодов сливы и инжира)

-облегчение продвижения содержимого кишечника (вазелиновое масло)

Корни ревеня

Порошок, отвар.   На ночь.    Окрашивают мочу, пот и молоко в желтый цвет.                                                                           Экстракт, отвар, Рамнил

На ночь.

Преимущество – у производных дифенилметана.

Бисакодил

 Расщепляется в щелочном содержимом кишечника, вызывая раздражение рецепторов слизистой.

 При приеме внутрь действует через 5-7 часов. В виде свечей – через час.

 Нельзя принимать одновременно со щелочными растворами.

Побочные эффекты

Кишечная колика, диарея с чрезмерными потерями жидкости и электролитов, судороги,  

артериальная гипотония.

Особый интерес – оригинальный препарат – Дульколакс.(Бисакодил) –

производное дифенилметана, пролекарство.

В водной среде гидролизуется с отщеплением ацетильных групп, в результате образуется активное бифенольное соединение, оказывающее слабительное действие.

Особенность и преимущество – рН зависимая оболочка таблеток, обеспечивающая высвобождение препарата в начальном отделе толстой кишки, а не в тонкой,

как при использовании других препаратов бисакодила.

Это дает возможность избежать избыточной секреции и уменьшить феномен привыкания.

Действие через 6-10 часов, при приеме перед сном – через 8-12 часов.

Гутталакс

Не всасывается в желудочно-кишечном тракте,  в толстом кишечнике от него отщепляется 

сульфатный радикал (под влиянием  бактерий, производящих сульфатазу).

Сульфатный радикал превращается в активную форму  - свободный дифенол.

Применяют при различных запорах и необходимости опорожнения кишечника.

Слабительный эффект – через 6-12 часов.

Фенолфталеин

Действует преимущественно в области толстой кишки.

В щелочной среде в присутствии желчи растворяется,

одна седьмая всасывается в кровь,

остальное выделяется с калом.

Механизм послабляющего эффекта

-усиление перистальтики кишок за счет влияния на кинетику кальция гладких мышц кишечника, --ингибирование Na+, K+ - АТФ азы слизистой кишок и нарушению всасывания воды.

Слабительный эффект развивается через 4-8 часов.

В результате участия фенолфталеина в энтерогепатической циркуляции

слабительный эффект  может продолжаться 3-4 дня – кумуляция.

Побочные эффекты:

Нефро- и гепатотоксичность  -  сейчас редко применяется.

Может вызывать аллергические реакции вплоть до

-анафилактического шока и

-аллерго-гиперергического воспаления почек.

Иногда возникает тяжелая остеомаляция.

Показания

Те же, что и для антрагликозидов (хронические запоры). Можно чередовать.

Изафенин

 Близок к фенолфталеину. Менее токсичен.

Солевые                                       

Препараты имеют в своем составе такие анионы и катионы,

которые относительно плохо всасываются из кишечника в кровь.

Создают повышенное осмотическое давление и препятствуют всасыванию воды.

В сутки в пищеварительный канал поступает до 9 л воды, выделяется кишечником 60-150 мл.

Солевые слабительные тормозят обратное всасывание воды в кишечнике.

Увеличение объема содержимого кишечника приводит к его растяжению и к рефлекторной стимуляции перистальтики.

-Действуют как в тонком, так и в толстом кишечнике (то есть на всем протяжении кишечника)

-Вызывают водную диарею (обильный жидкий стул) через 3-6 часов после приема.

Удаляется не только сформированный кал, но и большая часть химуса («проносный» эффект).

Теряется значительное количество воды и солей (нарушение общего водно-солевого баланса).

Внутрь натощак. Прием после еды нецелесообразен, так как при этом поступают в кишечник частями и не создают необходимого осмотического давления.

Побочные эффекты

Систематическое применение может вызывать катары слизистых оболочек кишечника.

Ион магния при всасывании может привести к  угнетению ЦНС,

нарушению сократительной деятельности сердца (особенно опасно в детской практике).

Возможно угнетение дыхания при парентеральном применении.

Предпочтение отдается сульфату натрия.

Показания

Пищевые отравления

(не только очищают кишечник, но и препятствуют всасыванию яда и поступлению его в кровь).

Магния сульфат применяют и как антидот при отравлении солями бария (промывание желудка).

Касторовое  масло

Получают из семян клещевины.  

В двенадцатиперстной кишке под влиянием желчи, щелочей и липазы сока поджелудочной  

железы  расщепляется с образованием рициноловой кислоты и глицерина.

Рициноловая кислота - сильный специфический раздражитель рецепторов кишечника. 

-стимулирует  перистальтику

-угнетает процессы всасывания воды и  электролитов,

что способствует   увеличению объема содержимого и активированию перистальтики.

Действует в тонком кишечнике.

Часть касторового масла в неизмененном виде выводится наружу, что способствует размягчению 

  каловых масс, облегчая их продвижение по толстой кишке.

Послабляющий эффект через 2-6 часов после приема препарата натощак.

Противопоказан при  отравлении жирорастворимыми ядами.

Увеличивающие  объем  и разжижающие  кишечное  содержимое

Размягчающие  каловые  массы:      

 Механически облегчают продвижение каловых масс и вызывают их размягчение. 

 Они не расщепляются и не всасываются в кишечнике (вазелиновое масло) или расщепляются  

 частично (подсолнечное масло).

 Вазелиновое масло

 Принимается по 1-2 столовые ложки на ночь, оказывает легкий послабляющий эффект.  

 Способно растворять некоторые жирорастворимые яды и предупреждать их всасывание.    

 Острые отравления бензином, керосином, дихлорэтаном, четыреххлористым  углеродом.        

 Препараты ухудшают всасывание жирорастворимых витаминов.

 Докузат (анионный сурфактант) = Норгалакс

 Производное бутадионовой кислоты. Применяют ректально в виде геля, мини-клизмы.

 Миниклизма содержит докузат-натрий, карбоксиметилцеллюлозу, глицерин, дистиллированную

 воду. Вызывает размягчение каловых масс, рефлекторное раздражение слизистой кишечника.

При запорах, обусловленных дискинезией кишечника, эффективно назначение диеты, обогащенной баластными веществами и особенно лечение пшеничными отрубями. Применяются также препараты из группы модуляторов моторики желудочно-кишечного тракта. В основе механизма их действия - нормализующее влияние на анатомические и функциональные сфинктеры желудка и кишечника. При этом влияние их на транзит по толстой кишке различное: эглонил, домперидон, метоклопрамид и цизаприд стимулируют его; реасек и лоперамид тормозят. Особенно эффективен при запорах цизаприд .

Современные слабительные средства в зависимости от  механизма действия можно разделить на три группы.

Наиболее физиологичная и эффективная - группа средств, способствующих увеличению объема содержимого кишечника. К ним относятся отруби, лактулоза, метилцеллюлеза, морская капуста, лакксиплант, кристолакс. Средства, смазывающие слизистую кишки - вазелиновое и миндальное масло - мало пригодны для длительного лечения. Средства, угнетающие абсорбцию и усиливающие секрецию в толстой кишке  включают:1) вещества растительного происхождения, содержащие антрагликозиды - сенну, крушину, ревень; 2) дериваты фенолфталеина - бисакодил;3) солевые слабительные,4) касторовое масло. Нецелесообразность постоянного приема слабительных обусловлена

1)"привыканием" к ним и постепенного угасания лечебного действия;

2) довольно выраженными побочными действиями.

   Слабительные при длительном применении могут привести к нарушениям водного и электролитного обмена, нарушению 

  функции почек, некоторые обладают гепатотоксическим и нейротоксическим действием.

Назначать слабительные  следует при неэффективности диетических меропрятий, приема отрубей и модуляторов моторики. Следует менять препараты и назначать их на относительно короткие сроки.

При дискинезических запорах, обусловленных нарушениями самого акта дефекации, основным методом лечения может стать применение средств, повышающих внутриректальное давление - газообразующих свечей ферролакс, кальциолакс, с литием. Пропись одной из них:  ферролакс (Ferri lactici 0,8 , Ac.citrici 0,1 , Natrii bicarbonici 0,6 , Butiri cacao). Свечи 1 раз в день утром после еды.

Кальциолакс - 1 свеча содержит 0,6 кальция лактата, 0,5 натрия бикарбоната, 0,1 лимонной кислоты

Свечи с лития бикарбонатом - 1 свеча содержит 300 мг лития бикарбоната, 150 мг натрия бикарбоната, 200 мг лимонной кислоты, 250 мг фумаровой кислоты

 ПРОКИНЕТИКИ    

Средства, оказывающие стимулирующее действие на моторику ЖКТ.

Усиление моторики наблюдается при стимуляции

-парасимпатических (через ацетилхолин),

-дофаминовых

-серотониновых рецепторов.

Ослабление моторики  - при стимуляции

-симпатической нервной системы и, возможно,

-пуринергических рецепторов

Дофамин - тормозный регулятор моторики желудка, контролирующий

-«рецептивную релаксацию» тела желудка

-расслабление antrum

-сокращение пилорического сфинктера

-расслабление нижнего пищеводного жома

Дофаминовые рецепторы на нервных окончаниях в сплетениях ЖКТ

препятствуют выделению ацетилхолина (стимулирующего моторику).

Серотонин- тормозный медиатор выделения АЦХ.

Стимулирующее действие прокинетиков на моторику желудка:

-уменьшение релаксации тела желудка

-усиление сокращения антрального отдела

-расслабление пилорического сфинктера и duodenum

-сокращение нижнего пищеводного сфинктера

Результат:

-ускорение эвакуации содержимого желудка

-устранение рефлюкса

-противорвотный рефлекс

-усиление перистальтики тонкого кишечника

Применение

-Функциональные нарушения моторики желудка, диспептический синдром, гастропарез,

  атония желудка, метеоризм.

-Рефлюксный эзофагит.

-Тошнота, рвота, икота.

-Рентгенологическое исследование кишечника.

Метоклопрамид ( церукал )                                                            

Блокирует дофаминовые рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне ствола головного мозга, вследствие чего подавляются рвотный рефлекс, тошнота, икота.

Он повышает тонус нижнего сфинктера пищевода с одновременным расслаблением привратникового жома, способствует уменьшению внутрижелудочного давления, тем самым облегчает опорожнение желудка и предотвращает гастро-эзофагальный рефлюкс.

В связи с действием преимущественно на верхние отделы ЖКТ препарат показан при

-рефлюкс-эзофагите,

-язвенной болезни,

-дискинезиях органов брюшной полости,

-рвоте различного генеза.

Назначают внутрь, внутримышечно, внутривенно.

Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, шум в ушах, паркинсонизм, гипотензия.

В лекции "Дипломатия в годы Второй мировой войны" также много полезной информации.

Очень часто встречаются у детей и лиц молодого возраста, причем более тяжелые экстрапирамидные расстройства встречаются у детей  и женщин.

Домперидон (мотилиум )

Сходен по механизму действия с метоклопрамидом, но более эффективен.

Плохо проникает через  ГЭБ.  Оказывает и противорвотное действие. 

Показания: те же.

Побочные эффекты: спазмы кишечника, редко - экстрапирамидные расстройства.

Бромоприд  Цизаприд