Шумы сердца

Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Лекция:  Шумы сердца

Профессор Шарипова Х.Ё.

Шумом является любой звук, исходящий из сердца, который не является тоном и продолжается более 0.1 секунды.
                   Шумы над областью сердца делятся на:

• Интракардиальные (клапанные и неклапанные)

• Физиологические (систолический, над легочной артерией);

• Функциональные (в основном систолические, кроме шума Грэхем-Стилла –диастолический),

Рекомендуемые материалы

• Органические (и систолические, и диастолические)

• Экстракардиальные

• Шум трения перикарда

• Плевроперикардиальные шумы

Когда возникают шумы сердца?
Физические основы возникновения шумов сердца.

• Для возникновения шума необходимо возникновение турбулентных потоков крови или/и вибрация отдельных частей сердца: хорд, клапанов, папиллярных мышц и др.

                          Обычно турбулентные потоки возникают:

1. При сужение путей тока крови, путей притока и оттока.

2. При нефизиологическом расширении путей тока крови.

3. При возникновении (врожденных или приобретенных) нефизиологических соустий (отверстий) с разницей (градиентом) давления крови.

4. При изменении реологических свойств крови: уменьшении вязкости, текучести и др., как это бывает при анемии. При этом турбулентные потоки могут формироваться при других нормальных параметрах гемодинамики.

1. При сужение путей тока крови, путей притока и оттока  (проходя через узкое отверстие, кровь завихряется и шумит):

• Стеноз устья аорты, легочной артерии

(систолические шумы изгнания),

• Стеноз митрального или трикуспидального

отверстия (диастолические шумы изгнания).

• Схожие механизмы образования шума и при недостаточности клапанов (шумы регургитации – и систолические и диастолические).

2. Возникновение по ходу тока крови патологических расширений, аневризм.

            Кровь, входя в такую полость завихряется,  возникает шум.

3. При возникновении нефизиологических соустий (отверстий) с разницей (градиентом) давления крови - ДМПП,  ДМЖП,  ОАП и др.

4. Другие причины возникновения шумов:

• 1.Формирование шума в следствия звуковых колебаний хорд, клапана или его створок, папиллярных мышц. Такие причины составляют 3-5 % от всех причин.

• 2. Изменение эндокарда, изменение его гладкости. 0.2-1.0 % от всех причин образования шума.

Схема анализа шумов сердца:

1. Определить отношение шума к фазам сердечной деятельности

2. Определить силу шума

3. Определить отношение шума к тонам сердца

4. Определить форму шума.

5. Определить место наилучшего выслушивания шума

6. Определить иррадиацию шума

7. Определить влияние фаз дыхания , нагрузки на характер шума

8. Определить, если надо, динамику шума в течение времени: дней, недель, месяцев, лет.

               Характеристика шума

1. Определить отношение шума к фазам сердечной деятельности:
               - Систолический шум
               - Диастолический шум

2. Определить силу шума:

- шум, который слышен лишь при тишине и напряженном внимании, является слабым (тихим);

- шум, который слышен сразу, без напряжения внимания, но значительно слабее тонов сердца, является шумом средней силы;

- шум, который равен или превышает силу тонов сердца, "поражает", является сильным;

- шум, который "бьет в ухо", заставляет ослабить прижатие олив фонендоскопа, является очень сильным.

3. Определить отношение шума к тонам сердца. Различают шумы, которые:

· деформируют тоны сердца, сливаются с ними и

· шумы, не деформируюшие тоны, то есть слышимые отдельно от тонов.

       4. Определить форму шума. По форме шумы бывают:

• - убывающие: начинается от тона и убывают по слышимости к другому тону;

• - нарастающие: возникает в недрах фазы и нарастает к тону, сливаясь с ним;

• - ромбовидные: возникает после тона, достигает максимума к середине фазы и вновь убывает по направлению к другому тону;

• - лентовидные: шум занимает всю фазу от одного тона до другого.

5. Определить место наилучшего выслушивания шума  последовательно аускультируя всю область сердца.

6. Определить иррадиацию шума: проводится ли шум за контур сердца или нет, место проведения шума.

 7. Определить влияние фаз дыхания, нагрузки, функциональных проб на характер шума.

 8. Определить, если надо, динамику шума в течение времени: дней, недель, месяцев, лет.

                   Физиологические шумы

         При идеальной приспособленности сердца и сосудов большинства здоровых людей  к функции циркуляции крови,  в процессе их работы не возникают   значимые турбулентные потоки крови и, следовательно, шумы сердца не возникают.

           В детстве у некоторых (1-10%) в процессе роста могут возникать временные диспропорции  и чаще всего возникает относительная узость легочной артерии. В этот период жизни над легочной артерией (3 точка аускультации) может выслушиваться систолический шум:

                     -слабый или средней громкости

                     -шум не деформирует тоны сердца,

                     -веретенообразный,

                     -не проводится.

При этом, не определяется никаких признаков патологии сердца и сосудов. К 3-5 годам такой шум обычно исчезает.

                Функциональные шумы

К функциональным шумам относят шумы сердца, возникающие вследствие:

               -  изменения функции сердца (при адренергической дисрегуляции - тиреотоксикоз, нейроциркуляторные дистонии), 

               - реологических свойств крови (анемии).

       Особенности:

    1. Шум в таких случаях связан с ускорением кровотока через неизмененное сердце.

    2. У таких людей нет изменений клапанного аппарата сердца, нет изменений путей притока и оттока, нет патологических соустий.

Некоторые кардиологи относят к функциональным шумам, возникающие при относительной недостаточности клапанов вследствие:

            -  поражения мышцы сердца (миокардиты)

            -  его расширении (гипертрофия и дилатация).

    К функциональным шумам можно отнести также некоторые варианты пролапса митрального клапана, при которых нет сколько-нибудь значительной регургитации крови.

       Наиболее важные различия функциональных шумов (ФШ):

1. функциональными могут быть только систолические шумы; *)
2. ФШ  слабые или средней громкости;
3. ФШ  не деформируют тоны сердца;
4. ФШ  занимают, как правило, менее половины систолы;
5. ФШ не проводятся за контур сердца;
6. ФШ  лабильные, редко прогрессируют;
7. И  главное: - нет признаков поражения клапанного аппарата сердца,

                            - нет признаков сужения путей притока и оттока,

                            - нет признаков нефизиологических соустий.

Из этого правила есть отдельные, довольно редко встречающиеся исключения, одно из них - протодиастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии, который может возникнуть при митральном стенозе.

                 Органические шумы.

Органические шумы подразделяются на:

• - шумы регургитации;

• - шумы изгнания;

• - шумы при врожденных или приобретенных патологи-ческих соустьях.

Шум регургитации - шум противоестественного потока крови, причиной которого является недостаточность клапанов. Они могут быть:

  1) систолическими, связанными с недостаточностью атриовентрикулярного клапана, левого или правого,

   2) диастолическими, связанными с недостаточностью полулунного клапана аорты или легочной артерии.

 Шумы изгнания - вызваны стенозированием путей оттока крови, то есть они связаны со стенозом отверстий:

 1) систолические шумы изгнания – стеноз устья аорты или легочной артерии

 2) диастолические шумы - стеноз атриовентрикулярных отверстий  (митрального и трикуспидального)

  Шумы патологических соустий.

Патологические соустья возникают при некоторых врожденных пороках сердца:

v дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП),

v  дефекте межжелудочковой перегородка (ДМЖП),

v открытом артериальном протока (ОАП) и др.

      Особенности:

1. Свойства шума, их фазовая структура при этом в большей мере зависит от градиентов (разности) давления в сообщающихся полостях;

2. От характера отверстия зависит в меньшей мере .

3. При ДМЖП, ДМПП шумы – систолические;

4. При ОАП  шум - систоло-диастолический.

                             

 Шум трения перикарда

• Возникает при изменении поверхности перикарда, что происходит при т.н. сухом перикардите- фибринозном воспалении перикарда.

•  Он может выслушиваться над любой поверхностью сердца, но чаще слышен в области абсолютной сердечной тупости,

• Шум трения перикарда обычно выслушивается как  шорох в обе фазы работы сердца.

• По характеру может быть нежным или грубым напоминающим хруст снега.

• В отличии от шума, он часто не полностью совпадает с фазами сердца,

• усиливается, если надавить стетоскопом в области абсолютной сердечной тупости.

         Плевроперикардиальный шум

• Лучше выслушивается по левому краю относительной тупости сердца;

• Связан с актом дыхания.

Дифференциация клапанных и неклапанных органических внутрисердечных шумов:

Клапанные:                                                                        Неклапанные:

1. Органические изменения клапанов                  - клапаны не изменены,  имеются        

                                                                                             изменения хорд, эндокарда, миокарда

2.Они и систолические и диастоли-                      – только систолические

            ческие

3.Выслушиваются и в неактивной                         - только на фоне воспалительного

   фазе воспалительного процесса                            процесса

4. Сопровождаются изменением                           - не сопровож-ся изменением тонов,          

     тонов                                                                             тоны обычно не изменены

5. Грубые, громкие, скребущие                              - чаще  музыкальные(писк, визг)

6. При физической нагрузке уси-                           – могут исчезать или ослабевать

              ваются

Дифференциация органических и неорганических шумов сердца