Основные виды психических зависимостей

Тема 2. Основные виды психических зависимостей

1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (V-раздел международной  классификации  болезней-МКБ-10).

2.  Химические и нехимические формы зависимого поведения.

3. Зависимость вследствие употребления алкоголя, опиатов, каннабиноидов, кокаина и других стимуляторов, галлюциногенов и летучих растворителей.

4. Иньекционные наркотики, психостимуляторы и ВИЧ/СПИД.

Используемая литература:

ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь. Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ.

Карякина Т.Н.  Характеристика и медицинские последствия основных видов зависимостей: Научно-методическое пособие для практических работников. Волгоград, 1999.

Старшенбаум Г. В. Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей : [практ. руководство]. - Москва : Когито-Центр, 2006. - 367 с.

Рекомендуемые материалы

1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (V-раздел международной  классификации  болезней-МКБ-10).

F10. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя

F11. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов

F12. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов

F13. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств

F14. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина

F15. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин)

F16. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов

F17. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака

F18. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением органических летучих растворителей

F19. Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

(F1x.0) Острая интоксикация

(F1x.1) Пагубное употребление

(F1x.2) Синдром зависимости

(F1x.3) Абстинентное состояние

(F1x.4) Абстинентное состояние с делирием

(F1x.5) Психотическое расстройство

(F1x.6) Амнестический синдром

(F1x.7) Резидуальные и отсроченные психотические расстройства

(F1x.8) Другие психические расстройства и расстройства поведения

(F1x.9) Психическое расстройство и расстройство поведения неуточнённое

Приложение 3. Перечень симптомов психических расстройств по МКБ-10: блок синдромов потребления психоактивных веществ

Признаки и симптомы, указывающие на возможную зависимость или ее осложнения

•  Общие признаки:

  Запах алкоголя изо рта

  Запах марихуаны от одежды

  Запах табака или дыма изо рта или от одежды

  Недостаточность питания

  Неопрятность

• Поведение:

  Поведение, свидетельствующее об опьянении

  Невнятная речь

  Нетвердая походка

  Почесывание

•  Кожа:

  Признаки физической травмы

  Синяки

  Порезы

  Царапины

  Ожоги

  Следы от уколов иглы

  Абсцессы

  Флегмона

  Желтуха

  Покраснение ладоней

  Выпадение волос

  Потливость

  Сыпь

  Отек кистей

•              Голова, глаза, уши, нос, горло

  Раздражение или инъекция конъю­нктивы

  Воспаление слизистой носа

  Перфорированная носовая перегородка

  Бледная носовая перегородка

  Болезненность придаточных пазух

  Заболевания десен, гингивит

  Изъязвления десен

  Ринит

  Синусит

  Бледность слизистых

  Ожоги в ротовой полости

•              Желудочно-кишечный тракт

  Гепатомегалия

  Болезненность печени

  Положительная проба на скрытую­ кровь в кале

•              Иммунная система

  Увеличение лимфоузлов

•              Сердечно-сосудистая система

  Повышение артериального давления

  Тахикардия

  Нарушения ритма сердца

  Шумы в сердце, щелчки

  Отеки

•  Органы дыхания

  Свистящее дыхание, хрипы

  Кашель

  Угнетенное дыхание

•              Женская репродуктивная/эндокринная система

  Болезненность органов малого таза

  Вагинальные выделения

•              Мужская репродуктивная/эндокринная система

  Атрофия яичек

  Выделения из полового члена

  Гинекомастия

•              Неврологические признаки

  Нарушение чувствительности

  Нарушение памяти

  Нарушение двигательных функций

  Офтальмоплегия

  Миопатия

  Нейропатия

  Тремор

  Когнитивный дефицит

  Тремор

  Расширение или сужение зрачков

2.  Химические и нехимические формы зависимого поведения.

Существуют химические и нехимические формы аддикций. К нехимическим относятся:

· Азартные игры (гэмблинг)

· Сексуальная аддикция

· Любовная аддикция

· Аддикция отношений

· Работогольная аддикция

· Аддикция к трате денег

· Ургентные аддикции

· Интернет и компьютерная аддикция

Промежуточное место между химическими и нехимическими аддикциями занимает аддикция к еде (булимия, анорексия), так как при этой форме аддикции задействуются непосредственно биохимические механизмы. Два из вышеперечисленных терминов — аддикция отношений и ургентная аддикция — мне бы хотелось пояснить. Аддикция отношений характеризуется привычкой человека к определённому типу отношений. Зависимые от отношений (аддикты отношений) создают, например, группу «по интересам». Члены этой группы постоянно и с удовольствием ходят друг к другу в гости, где проводят много времени. Жизнь между встречами сопровождается постоянными мыслями о предстоящей встрече.

Ургентная зависимость (ургентная аддикция) проявляется в привычке находиться в состоянии постоянной нехватки времени. Пребывание в каком-то ином состоянии способствует развитию у человека чувства отчаяния и дискомфорта.

Химические аддикции связаны с использованием различных веществ, изменяющих психическое состояние. Многие из этих веществ токсичны и вызывают органические поражения. Некоторые вещества, изменяющие психическое состояние, включаются в обмен веществ в организме так, что зависимый от них человек употребляет их сначала для изменения психического состояния, а затем для поддержания своей жизнедеятельности. К химическим аддикциям относятся:

· Алкогольная аддикция (зависимость)

· Наркомания

· опиумная зависимость;

· зависимость от каннабиса (марихуаны, гашиша, анаши и т.д.);

· зависимость от галлюциногенов (ЛСД, псилоцибин (содержится в некоторых видах грибов), мескалин (содержится в кактусе пейот), гармин, гармалин, ибогин, заменители амфетаминов);

· кокаиновая зависимость;

· героиновая зависимость;

· зависимость от седативных, снотворных и др. лекарственных препаратов;

· зависимость от стимуляторов (фенамина и веществ, сходных по своему воздействию с фенамином).

· Токсикомания

· Кофеиновая аддикция

· Никотиновая аддикция

3. Зависимость вследствие употребления алкоголя, опиатов, каннабиноидов, седативных или снотворных веществ, кокаина и других стимуляторов, галлюциногенов, табака и летучих растворителей.

а) Алкоголизм F 10. Зависимость от алкоголя - развитие характерного девиантного поведения, связанного с длительным употреблением чрезмерных доз алкоголя.

- хроническое заболевание, начинается незаметно и имеет легко распознаваемую клиническую картину, соответствующую тяжести болезни. Алкоголизм означает потребление больших доз этилового спирта, вызывающее обычно выраженные клинические проявления интоксикации и нарушения обмена, тяжелую физическую зависимость и выраженную симптоматику абстинентного синдрома. Алкоголизм сопряжен со снижением социального статуса и ухудшением условий жизни как самих алкоголиков, так и их близких.

 В МКБ-10 выделяются следующие психические и поведенческие расстройства, возникающие в результате употребления алкоголя. Острая алкогольная интоксикация  (F10.0) –алкогольное опьянение; оно может быть простым, осложненным и патологическим. В простом алкогольном опьянении выделяются три стадии:

1) легкая – с гипоманией (эйфорическим возбуждением);

2) средняя – эйфория чередуется с дисфорией, наблюдаются нарушения артикуляции и координации движений; возбуждение сменяется глубоким сном с последующей разбитостью, головной болью и частичной амнезией;

3) тяжелая – с выраженным нарушением координации, маскообразностью лица, рвотой, недержанием мочи и кала, посинением и похолоданием кистей и стоп, последующим выключением сознания; по выходе остается полная амнезия, длительная слабость и отсутствие аппетита.

Осложненная (измененная) форма алкогольного опьянения встречается в нескольких вариантах: а также в состоянии дисфорическом, депрессивном и истерическом с выраженной сонливостью. В дисфории пьяный ломает вещи, задирает других, в драке теряет над собой контроль; в одиночестве наносит себе раны. В депрессии он плачет, занимается самобичеванием или упрекает других. Легкое депрессивное опьянение может перейти в мрачное молчание с неожиданной суицидной попыткой. Истерическое опьянение напоминает спектакль, в котором пьяный патетически изображает страдающую, непонятую выдающуюся личность; в завершение может развиться истерический припадок.

Патологическое опьянение (F10.07) протекает в форме сумеречного или острого бредового состояния. Сумеречное опьянение проявляется отрешенным видом больных, которые куда-то бегут, проявляя бессмысленную и жестокую агрессию. Они действуют в одиночку и молча. Лицо бледное, зрачки расширены, они не производят впечатления сильно пьяных. Все завершается крепким сном с последующим полным забвением эпизода. Бредовое опьянение характеризуется внезапным переживанием озарения с бредовым толкованием происходящего. Появляются иллюзии и яркие зрительные галлюцинации, страх, изменяется сознание. Затем из памяти выпадают целые эпизоды.

Синдром зависимости от алкоголя (F10.2) (А-зависимость) включает патологическое употребление алкоголя, которое приводит к нарушению социального и профессионального функционирования. Патологическое употребление выражается в невозможности остановиться и прекратить алкоголизацию, несмотря на связанные с ней соматические нарушения. Чтобы нормально функционировать, А-зависимым необходимо пить ежедневно или запоями. А-зависимость диагностируется при наличии либо возрастающей толерантности, либо абстинентного синдрома. Под толерантностью понимают потребность в возрастающих количествах алкоголя для достижения желаемого эффекта. Алкогольный абстинентный (похмельный) синдром (ААС) развивается после резкого прекращения алкоголизации и проявляется в четырех вариантах.

Синдром отмены  (F10.3) возникает после прекращения длительного интенсивного употребления алкоголя, может проявляться в виде алкогольной эпилепсии (F10.31) и алкогольного делирия (белой горячки). Для диагностики абстинентного синдрома должно наблюдаться не менее трех из следующих признаков: 1) тремор пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век; 2) потливость; 3) тошнота, рвота; 4) учащенное сердцебиение или гипертония; 5) психомоторное возбуждение; 6) головная боль; 7) бессонница; 8) недомогание, слабость; 9) преходящие зрительные, осязательные и слуховые галлюцинации или иллюзии; 10) судорожные припадки с потерей сознания.

Алкогольный делирий  (F10.4) является наиболее тяжелым проявлением алкогольного абстинентного синдрома, обычно он отмечается у людей с алкогольным стажем не менее 5-ти лет и частыми запоями. У 5 % госпитализированных алкоголиков алкогольный делирий развивается во время лечения в стационаре. Алкогольный делирий развивается на второй – седьмой день после прекращения употребления алкоголя. Вначале появляются вегетативные расстройства: учащенное и ослабленное сердцебиение, сильная потливость, повышение температуры и артериального давления, бессонница. Нарастает двигательное беспокойство, неясные опасения, раздражительность. Наблюдается грубый тремор рук, губ и языка с нарушением артикуляции – отсюда название delirium tremens. Затем могут появиться судорожные припадки и, наконец, развиться типичный делирий: яркие зрительные и тактильные галлюцинации в виде угрожающих ему насекомых и мелких животных, тревожное возбуждение, спутанность мыслей. У больных нарушается сознание, они дезориентированы в месте и времени. Симптомы обычно выражены в течение трех – семи дней, затем больной погружается в глубокий длительный сон. После пробуждения возвращается ясность сознания, остаточных явлений практически нет, кроме астении. При отсутствии лечения смертность в результате сердечной недостаточности, судорог и других осложнений достигает 25 %.

Физическая зависимость, сопутствующая толерантности очень сильна, и отмена алкоголя вызывает тяжелые расстройства (алкогольная эпилепсия, алкогольные галлюцинозы, белая горячка), которые могут привести к смерти.

Осложнения

Цирроз печени, периферическая невропатия, поражения головного мозга, миокардиопатия, часто сопровождаемая аритмиями, гастрит и нередко панкреатит. Вероятно, алкоголь обладает прямым гепатотоксическим эффектом, хотя определенную роль играет и вторичное нарушение питания, усугубляющее этот эффект.

Лица, постоянно употребляющие большие дозы алкоголя, постепенно становятся устойчивыми (толерантными) к ним; это наблюдается при употреблении всех веществ, угнетающих центральную нервную систему: опоидов, барбитуратов, мепробамата и других.

Патологическая интоксикация (патологическое опьянение) - редкое расстройство, которое возникает после приема относительно небольших доз алкоголя и характеризуется повторяющимися автоматизированными движениями, выраженным возбуждением с неконтролируемым необоснованным агрессивным поведением. Эпизоды патологического опьянения могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и завершаться продолжительным сном, после которого отмечается полная амнезия происшедшего.

б) ОПИИЗМ. F 11. Зависимость от опиоидов - резко выраженная психическая зависимость, проявляющаяся сверхсильным влечением к продолжению приема опоидов, развитием толерантности с необходимостью постоянного увеличения дозы для получения желаемого эффекта и физической зависимостью, интенсивность которой возрастает соответственно увеличению дозы и длительности употребления наркотика.

К опиатам относятся опий, добываемый из сока опиумного мака (Papaver somnifer), и его производные: морфин, кодеин, героин, дионин, пантопон, омнопон, а также синтетические препараты с морфиноподобным действием: фенадон, промедол. Сырье для него –опий-сырец, маковая соломка или опийный мак. Специально обработанный сок мака, напоминающий пластилин от белого до коричневого цвета, продается небольшими кусочками или шариками. Сленговые названия опия-сырца: встань-трава, жмых, кокнар, конар, мача, мачье, опиуха, папа, папавер, турьяк, ханка, чернуха, черный, черняшка, шняга. Готовый к употреблению ацетилированный опий имеет коричневый цвет и характерный запах уксуса. Наиболее распространенный опиат, героин продается в виде напоминающего крахмал порошка, состоящего из мелких кристаллов. На Западе он белого цвета; изготовленный в наших подпольных лабораториях, имеет серовато-коричневый цвет и неприятный запах. Его смешивают с кофеином, хинином или стрихнином, а также с самыми разными веществами: сахаром, пищевой содой, крахмалом, мукой, тальком, мелом. Пакетик такой смеси обычно весит полграмма, из них на долю героина приходится 20–40 %; эта доза стоит 50 долларов. Порошок рассасывают под языком, курят или вдыхают, раствор порошка вводят в вены конечностей или подкожно. Сленговые названия героина: белый, большой, гера, гертруда, герыч, говно, грустный, дурь, ковырялка, коричневый, косой, лошадь, медленный, перец, светлый, скучный, слон, султан, убойный, хлеб.

Интоксикация. Диагностические критерии острой интоксикации: 1) наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) апатия, безразличие, б) психомоторная заторможенность или расторможенность, в) снижение сосредоточения и умственной продуктивности, ухудшение памяти; 2) также наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) сонливость, б) смазанная речь, в) сужение зрачков (или расширение при тяжелой передозировке) и г) нарушение сознания (ступор, кома).

Интоксикация опиатами протекает в четыре фазы (Пятницкая, 1994).

1-я фаза проявляется через 10–30 секунд после введения морфина: возникает чувство тепла в области поясницы или живота, поднимающегося вверх, оно сопровождается ощущениями легкого поглаживания кожи. Лицо краснеет, зрачки сужаются, повышается тонус скелетной мускулатуры, появляется сухость во рту. Голова становится легкой, в груди распирает от радости, возникает чувство прозрения. Сознание сужено, пациент сосредоточен на телесных ощущениях. Это состояние оргазма всего тела («прихода») длится до пяти минут, ощущается только новичками. При приеме трех– пяти таблеток кодеина 1-я фаза смазана, наблюдается покраснение верхней части тела, отечность лица, зуд кожи лица, шеи, верхнейчасти туловища. Эти проявления сохраняются и во 2-й фазе, продолжаются в течение 1,5–2 часов.

2-я фаза – эйфории («кайф», «волокуша», «таска»), характеризуется благодушной истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. В это время резко снижаются такие неприятные чувства, как страх, тревога, озабоченность и боль. Ослабляются половое влечение, аппетит и чувство жажды. Тормозится функция дыхания и желудочно-кишечная перистальтика. Опьяневший вял, малоподвижен, испытывает ощущение тяжести и тепла в руках и ногах. Представления приобретают образный характер, появляются грезоподобные фантазии, грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. При употреблении кодеина первая фаза переходит в состояние двигательного и психического возбуждения. Опьяневший оживлен, смешлив, громко, быстро разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте. Продолжительность фазы до 3–4 часов.

3-я фаза представляет собой поверхностный сон в течение 2–3 часов. 4-я фаза характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Триада передозировки опиатами: кома, сужение зрачков по типу «булавочной головки» и подавление дыхания. Дыхание замедляется, пульс урежается, снижается реакция на внешние раздражители, понижается температура и давление крови. Может наступить смерть от паралича дыхательных центров.

Синдром отмены («ломка») начинается через 6–8 часов после приема последней дозы на фоне не менее недели непрерывной интоксикации. Максимум проявлений наблюдается на 2–3 день, продолжительность синдрома составляет 7–10-й дней. В мягких случаях состояние напоминает грипп, развернутая картина выражается в следующих проявлениях: тревога, настойчивые поиски препарата, зевота, выламывающие мышечные боли, боли в пояснице, слезотечение, насморк, слюноотделение, рвота, понос, сильная потливость, лихорадка, «гусиная кожа», расширение зрачков, бессонница. Кроме этих основных симптомов могут наблюдаться дисфория с агрессивными и аутоагрессивными действиями; больного бросает то в жар, то в холод, дыхание учащается, усиливается сердцебиение, появляются спазмы кишечника, наступает обезвоживание организма и потеря веса. В редких случаях возможна смерть из-за сердечной недостаточности. Героиновый наркоман живет в среднем 7 лет после начала заболевания. Смерть наступает от СПИДа, гепатита или передозировки.

Толерантность и физическая зависимость от опиоидов развиваются быстро. Регулярный прием терапевтических доз этих препаратов свыше 2-3 дней уже может приводить к определенной степени толерантности и зависимости, что проявляется синдромом отмены при прекращении приема препарата. Широкое использование метадона для детоксикации и реабилитационных программ наркоманов привело к тому, что им стали злоупотреблять.

Осложнения

Многие осложнения пристрастия к героину обусловлены антисанитарными условиями применения препарата. К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся легочные заболевания, гепатит, артриты, иммунологические нарушения, неврологические расстройства.

Легочная патология включает аспирационный пневмонит, пневмонию, легочный абсцесс, септическую эмболию легочной артерии, ателектаз, легочный фиброз вследствие гранулематоза. Хроническая героиновая зависимость приводит к снижению жизненной емкости легких и к слабо либо умеренно выраженному уменьшению их диффузионной способности. Эти эффекты отличаются от отека легких, который изредка может возникать в результате передозировки. Кроме того, многие наркоманы выкуривают по одной или более пачек сигарет в день, поэтому они особо чувствительны к различным легочным инфекциям.

Патология печени. Среди лиц, имеющих пристрастие к героину, наблюдается высокая заболеваемость вирусными гепатитами как типа А, так и типа В. Сочетание наркомании с вирусным гепатитом и с частым приемом высоких доз алкоголя объясняет большую распространенность нарушений функции печени в этой популяции.

Среди нарушений костно-мышечной системы наиболее часто встречается остеомиелит, особенно поясничного отдела позвоночника, обусловленный, видимо, гематогенным распространением инфекции, проникающей в организм при использовании нестерильных шприцев. Зарегистрированы случаи инфекционного спондилита и сакроилеита. Кроме того, наблюдается оссифицирующий миозит («локоть наркомана») - метаплазия и гетеротропная оссифкация мышечной ткани, поврежденной неумелыми инъекциями; многочисленные повреждения плечевой мышцы приводят к замещению пучков мышечной ткани кальцифицированной массой.

Следует подчеркнуть, что наркоманы, использующие героин и иные внутривенно вводимые вещества, имеют чрезвычайно высокий риск заболевания СПИДом. В сообществах наркоманов, где принято пользоваться общими иглами и шприцами, распространение СПИДа стало угрожающим.

Неврологические расстройства, встречающиеся у лиц с пристрастием к героину, представлены в основном неинфекционными осложнениями таких состояний, как кома и церебральная аноксия.

Другие осложнения включают поверхностные кожные абсцессы, целлюлиты, лимфангиты, флебиты, развивающиеся в результате применения инъекций загрязненных игл. Многие героиновые наркоманы начинают с подкожных инъекций и иногда к ним возвращаются вновь, если из-за обилия рубцов внутривенные вливания становятся затруднительными. Загрязненные иглы и вводимые вещества могут также приводить к развитию инфекционного эндокардита, гепатита и ВИЧ-инфицированию.

Беременность и пристрастие к опиоидам. Пристрастие к героину, существующее у матерей, передается плоду, поскольку героин и метадон легко проникают через плацентарный барьер. В результате у плода развивается зависимость от этих препаратов. Матери, зараженные ВИЧ или вирусом гепатита В, могут передать вирус новорожденному. Страдающим наркоманией беременным следует как можно раньше начать метадоновую реабилитационную программу. Программа должна быть согласована с акушерами и педиатрами, которые будут заниматься лечением этой зависимости у ребенка. Женщины, прекратившие прием героина или метадона позже 3-го триместра беременности, имеют высокий риск преждевременных родов. Если программа реабилитации начата незадолго или непосредственно перед родами, то и в этом случае лучше всего применять метадон. Плод легче переносит отмену этого препарата. Однако практика показывает, что матери после отмены часто вновь возобновляют прием героина и отказываются от медицинской помощи. Использование метадона не препятствует  грудному вскармливанию: у детей обычно не отмечается грубых клинических расстройств, и, как показано, концентрация метадона в грудном молоке минимальна. У детей, родившихся от матерей с опиоидной зависимостью, наблюдается тремор, плач-писк, нервная дрожь, судороги, тахипноэ.

в) Гашишизм (F12)

 В группу каннабиоидов входят препараты, изготавливаемые из конопли (Cannabis): гашиш, анаша («план»), марихуана («травка») и пр.

Гашиш  является одним из сортов конопли. Гашиш («пластилин», «пласт», «грязь») сильнее марихуаны примерно в 10 раз, он представляет собой смесь смолы, пыльцы и измельченных верхушек конопли, напоминающую темно-коричневый пластилин. Его обычно курят (в кальянах или в смеси с табаком), заваривают как кофе, принимают экстракт, смешанный с пряностями, беленой, дурманом, спиртными напитками, добавляют в пищу, глотают в пилюлях.

Марихуана – другой сорт конопли. Используют ее светлые зеленовато-коричневые размолотые листья и цветущие верхушки травы. Наибольшая концентрация наркотического вещества – до 10 % – содержится в колумбийской марихуане. Продается чаще всего в высушенном и сильно измельченном виде, может быть плотно спрессована в комки. Фасуется обычно в спичечные коробки или тару сходного размера. Ее курят, смешивая с табаком, чаще всего используют пустые гильзы от «Беломора». Сленговые названия марихуаны: бошки, гандж, драч, дым, жареха, конопа, конопель, маняга, марго, маруся, маруха, молоко, сено, табакерка, шала, шан, шишки, шмаль. Баш, баша, косяк, уголок, штакет, штакетина – папироса, сигарета или самокрутка с марихуаной.

Интоксикация  развивается сразу после курения, достигает максимума через 10–30 минут и длится 2–4 часа. Обостряется восприятие цвета, вкуса и музыки. Сознание сужается, внимание сконцентрировано на общении, постороннее не замечается. Возникает ощущение большей насыщенности времени событиями, ощущение расслабления и парения, сексуальное возбуждение, эйфория с неуместным смехом, чередующаяся с дисфорией.

Человек чувствует себя высшим существом, смотрит на приятелей с дружелюбным презрением. При употреблении наркотика в компании участники, индуцируя друг друга, могут без умолка говорить о пустяках, энергично жестикулировать, гримасничать, приплясывать, ломать вещи. Наркоман смеется или плачет вслед за соседом, не испытывая соответствующих чувств. Характерна «деревянная» улыбка, вызванная судорогой мимической мускулатуры. При небольших дозах сохраняется способность иронически наблюдать за собой со стороны. Физиологические эффекты выражаются в мышечном расслаблении, учащении сердцебиения, покраснении глаз, сухости во рту и иногда повышении аппетита. Затем наступает сонливость.

При высоких дозах появляется путаница мыслей, навязчивые звуки, болезненная чувствительность слуха: тиканье часов, жужжание мошкары, малейший шум вызывает ужас. Затем развиваются вялость, апатия. Расстояние до предметов кажется бесконечным, так же бесконечно долго тянутся промежутки времени; изменяется форма и цвет предметов. Наблюдается расстройство схемы тела, диссоциация личности с появлением фантастического психического двойника, порождающего бесчисленные идеи. Легко вызываются внушенные галлюцинации. Нарастают тревога, подозрительность. Отмечается расширение зрачков, сильная сухость во рту, кашель, повышенный аппетит, сердцебиение.

Для диагностики острой интоксикации необходимо: 1) наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков: а) эйфория и расторможенность, б) тревога, беспокойство, в) подозрительность или параноидные представления, г) ощущение замедления течения времени, д) снижение целенаправленности мышления, е) снижение сосредоточения, ж) снижение быстроты реакций, з) слуховые, зрительные или осязательные иллюзии, и) галлюцинации при сохранной ориентировке, к) деперсонализация или дереализация, л) снижение умственной продуктивности; 2) а также наличие не менее одного из следующих признаков: а) повышенный аппетит, жажда, б) сухость во рту, в) покраснение глаз, слезотечение и г)учащенное сердцебиение.

Нередко развивается онейроид с грезоподобными фантазиями или погружением в прошлые эмоционально насыщенные переживания. Выражение лица в это время соответствует переживаемому аффекту, в контакт вступить не удается. Может развиться интоксикационный делирий, характеризующийся паническими проявлениями, спутанностью сознания, дезориентировкой, деперсонализацией, устрашающими галлюцинациями, бредовым поведением. Больной ярко галлюцинирует, видит диких зверей, преследующих его, убегает от них, проявляет агрессию к окружающим. Им овладевает то ужас, то растерянность, то безудержное веселье. Психоз продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Выход из него происходит через длительный сон и глубокую астению, длящуюся до 2–3 недель. Передозировка приводит к вегетативному перевозбуждению: зрачки сильно расширены, не реагируют на свет. Лицо гиперемировано, сухость губ и полости рта, голос хриплый, пульс до 120 ударов в минуту, АД 170/130 мм рт. ст. Координация нарушена, тремор, рефлексы повышены. Затем АД падает, наступает оглушение, а иногда и кома, которая может продолжаться несколько часов.

Зависимость от каннабинолов (марихуаны) - хроническое или периодическое употребление конопли и ее препаратов приводит к психической зависимости в силу субъективно приятного эффекта, но не вызывает физической зависимости. После прекращения применения марихуаны абстинентного синдрома не наблюдается. Эпизодическое употребление марихуаны в течение довольно длительного времени может не вызывать заметных психических или социальных последствий. По отношению ко многим лицам, использующим марихуану, термин зависимость в его полном смысле, по-видимому, применять не стоит.

Употребление марихуаны широко распространено. Однако если ранее отмечался постоянный рост ее применения учащейся молодежью, то в последние годы этот показатель снижается. Марихуану чаще всего используют в виде сигарет, приготовленных из высушенных растений конопли; кроме того, употребляется гашиш (высушенный и спрессованный смолистый сок растения).

Много говорится об опасности употребления марихуаны, однако данных, свидетельствующих об отрицательных биологических последствиях даже выраженного злоупотребления, очень мало. Не выявили таких последствий, в частности, и интенсивно ведущиеся исследования иммунологического статуса и репродуктивных функций у принимающих марихуану. Тем не менее можно считать установленным, что отмена высоких доз марихуаны, получаемых при курении сигарет, приводит к развитию легочной патологии. Кроме того, употребление марихуаны во время беременности может приводить к рождению детей с относительно меньшей массой тела. Во время курения марихуаны снижаются двигательная активность и способность к общению. Отмечаются также нарушения оценки расстояния и ощущения времени, что особенно опасно при вождении автомашины.

Зависимость от снотворных и седативных средств (F13)

 Иные лекарства опасней самих болезней. Сенека

Снотворные. Хотя распространенность злоупотребления снотворными препаратами сравнительно невысока, ее индивидуальные последствия тяжелее, чем при опиомании и гашишизме. Чаще всего в качестве наркотика применяют соли барбитуровой кислоты – барбитураты. Они были названы так Ф. Бауэром, который открыл их в своей лаборатории в Мюнхене в 1862 г., по имени женщины, сдававшей мочу для исследования (ураты Барбары – барбитураты).

К наиболее распространенным барбитуратам относятся барбамил (амитал-натрий),нембутал (этаминал-натрий), фанодорм (циклобарбитал). Используют также бромурал (производное мочевой кислоты) и ночной транквилизатор ноксирон. В ряде случаев злоупотреблению предшествует привыкание к назначенным врачом снотворным, развивающеесяу людей с нарушенным сном. Эти люди с трудом адаптируются к требуемому суточному ритму, отличающемуся от индивидуального, что проявляется в трех формах.

1. В связи с искажением суточного режима из-за ночных смен или авиаперелетов (особенно с запада на восток, укорачивающих сутки) возникает бессонница, чередующаяся с дневной сонливостью, появляются диспепсические (пищеварительные) и другие психосоматические расстройства. Эта форма особенно характерна для пожилых людей из-за снижения возможностей адаптации и чревата ошибками диспетчеров, авиапилотов, медицинских работников и представителей других профессий, работающих в круглосуточном режиме.

 2. Опережающий тип («жаворонки») или отставленный тип («совы»). Первый тип чаще встречается в пожилом возрасте, второй – в молодости. При отставленном типе (позднее засыпание и позднее пробуждение) возникают проблемы из-за частых опозданий на учебу и работу.

3. Дезорганизованный тип. Ночной сон укорочен, зато часты эпизоды дневного сна и «залеживание» в постели. При этом пациенты жалуются на бессонницу.

Интоксикация снотворными. Обычно взвесь двух-трех растолченных таблеток вводят внутривенно. 1-я фаза возникает «на игле» и длится несколько секунд. Наступает мгновенное оглушение, в глазах темнеет, появляются светящиеся точки, круги, появляется эйфория, чувство «отключения». Наблюдается расширение зрачков, покраснение верхней части туловища и слизистых оболочек, резкая мышечная слабость.

2-я фаза длится 2–3 часа. Отмечается беспричинное веселье, легко сменяющееся гневом, беспорядочная гиперактивность, крайняя отвлекаемость внимания, резкое падение способности осмыслять и оценивать ситуацию. Двоение в глазах, подергивание глазных яблок, расширение зрачков, дизартрия (нарушение артикуляции с затруднением в первую очередь произношения согласных), неустойчивость при стоянии и ходьбе, грубость и размашистость движений. Склеры и кожа лица покрасневшие, кожа с сальным отливом, слюноотделение повышено, на языке появляется коричневый налет. Частота пульса и АД снижены, горячий обильный пот, температура тела понижена.

3-я фаза – беспробудный сон, который длится 3–4 часа. 4-я фаза представлена слабостью, разбитостью, мышечной вялостью, неловкостью движений, тремором. Отмечаются неспособность сосредоточиться, падение сообразительности, головная боль, тошнота, рвота. Аппетит отсутствует, мучает жажда. Выпитый стакан горячей воды приводит к возобновлению признаков опьянения: появляется головокружение, поднимается настроение, возрастает активность.

Для диагностики острой интоксикации требуется: 1) наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) эйфория, расторможенность, б) апатия, безразличие, в) конфликтность, агрессивное поведение, г) аффективная неустойчивость, д) снижение сосредоточения, е) амнезия на события, произошедшие непосредственно после выхода из состояния интоксикации, ж) нарушения психомоторики, и) снижение умственной продуктивности; 2) а также наличие не менее одного из следующих симптомов: а) неуверенность походки, б) нарушение координации движений, в) смазанная речь, г) подергивание глазных яблок, ступор или кома и е) покраснения и высыпания на коже в виде мелких пузырьков.

Передозировка: быстро наступает обездвиженность, глубокий сон, переходящий в кому. АД резко падает, дыхание становится частым и поверхностным, кожа резко бледнеет и становится синюшной, температура тела падает. В 10 % случаев передозировки наступает смерть от паралича дыхательного центра.

Синдром отмены диагностируется при наличии не менее трех из следующих признаков: 1) тремор пальцев вытянутых рук, кончика языка или век; 2) тошнота, рвота; 3) учащенное сердцебиение; 4) понижение артериального давления при вставании; 5) психомоторное беспокойство; 6) головная боль; 7) бессонница; 8) слабость, недомогание; 9) преходящие зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии; 10) параноидные представления и 11) судорожный припадок с потерей сознания.

г) Кокаинизм (F14)

Зависимость от кокаинового типа - психическая зависимость, иногда с переходом в сильнейшее психическое пристрастие, возникающая под действием высоких доз этого стимулирующего препарата, который вызывает эйфорическое возбуждение и эпизодические галлюцинации - эффекты, высоко ценимые наркоманами. Толерантность к кокаину развивается, но убедительных доказательств развития физической зависимости нет. При отмене препарата абстинентного синдрома не наблюдается, но сильно выражено стремление продолжать его прием.

Кокаин получают из листьев кустарника кока, который растет на склонах Анд в Южной Америке и веками используется индейцами в качестве стимулятора. В Западной Европе и США кокаин начал распространяться с середины XIX века, особенно после статьи З. Фрейда «О коке», вышедшей в 1884 г. В этой своей первой крупной публикации Фрейд, сам попавший в зависимость от кокаина, рекомендовал его как лекарство от депрессии, неврозов, импотенции, алкоголизма и наркомании, астмы, несварения желудка и сифилиса. В то время порошок кокаина закладывали в нос, где он всасывался через слизистую. После Второй Мировой войны в США появился крэк – препарат кокаина, устойчивый к высокой температуре, который можно курить. С этого времени кокаиновая наркомания стала распространяться среди молодежи. 27 % обращений американцев за экстренной медицинской помощью связано с потреблением кокаина. У 59 % водителей, задержанных за опасную езду, анализ на присутствие кокаина оказывался положительным. У 31 % людей, ставших жертвами убийства, в крови обнаруживался кокаин.

Процесс изготовления кокаина довольно прост. Листья коки вымачивают в баке с негашеной известью, водой и керосином, в результате чего получается «кокаиновая паста». Ее обрабатывают кислотой, и кокаин готов. Порошок кокаина нюхают через пластиковую соломинку. Соль кокаина смешивают с пищевой содой и водой, выпаривают и получают хрупкие пластинки крэка, который разламывают на кусочки и используют для курения. Сленговые названия кокаина и крэка: дутый, кекс, мука, кикер, кокс, нос, свежий, снег, сырой, ускоритель, энергия.

Интоксикация.  1-я фаза представляет собой приступ оглушения сознания с дереализацией, ощущением озарения, блаженства, парения. 2-я фаза: сужение сознания, окружающее не воспринимается, возможны попытки разбежаться и взлететь, по телу пробегают волны приятного озноба, напоминающего оргазм. 3-я фаза: обостренное восприятие окружающего с сужением объема восприятия и синестезиями, когда звуки «видны», цвета «слышны». Появляется высокая многосторонняя творческая активность, общительность, опьяневший становится суетливым и болтливым. Ассоциации быстрые, поверхностные, разорванные, с застреваниями. Возникает эйфорическое чувство любви ко всем людям, сопровождаемое половым возбуждением, повышается сексуальная чувствительность. 4-я фаза: гиперестезия всех органов чувств с непереносимостью громких звуков и светобоязнью, сенестопатиями. Появляется ощущение опустошенности, подавленности, желание покоя, вялость, сонливость без перехода в сон. Кокаин часто принимают вместе с алкоголем, при этом в организме образуется кокаэтилен, который по своим фармакологическим свойствам сходен с кокаином, но значительно токсичнее его, что может привести к смертельному исходу.

Диагноз острой интоксикации ставится: 1) при наличии хотя бы одного из следующих критериев: а) эйфория с ощущением прилива энергии, б) чувство повышенной бодрости, в) тенденция к переоценке собственной личности, грандиозности планов, г) конфликтность, агрессивное поведение, д) аффективная неустойчивость, е) повторяемость, стереотипность поведения, ж) слуховые, зрительные или осязательные иллюзии, з) галлюцинации при сохранной ориентировке, и) параноидные представления, к) снижение умственной продуктивности и производительности труда; 2) а также при наличии не менее двух из следующих признаков: а) учащенное, а иногда замедленное сердцебиение, б) сердечная аритмия, в) повышенное, а иногда пониженное АД, г) чередование проливного пота с ощущением холода, д) тошнота, рвота, е) потеря веса, ж) расширение зрачков, з) психомоторное беспокойство, а иногда обездвиженность, и) мышечная слабость, к) боли в груди и л) судорожные припадки.

Большинство пользователей применяют кокаин эпизодически, как отдых или развлечение, сознательно контролируя себя или считая, что его высокая цена является своего рода ограничителем его применения. Однако в последние годы растет число случаев употребления кокаина, причем в ряде случаев с развитием психической зависимости.

Стало популярным курение «свободного основания» кокаина, известного как «крэк». Его изготавливают из гидрохлорида кокаина, который превращают в более летучее вещество. Вдыхание дыма, содержащего это вещество, ускоряет наступление эффекта («приход» и интенсивность «кайфа»). Все это меняет отношение к кокаину. В последнее время наиболее острыми проблемами становятся криминальный рынок «летучего» кокаина и употребление его в городах.

Прокаин при вдыхании его через нос провоцирует почти такие же, как кокаин, местные ощущения и может даже вызвать состояние некоторого «кайфа». Порошок прокаина широко используется для сокращения приема кокаина. Иногда прокаин смешивается с маннитолом или лактозой и продается под видом кокаина (так называемый «синтетический кокаин»).

Передозировка кокаина вызывает тремор, судорожные приступы типа «височной эпилепсии», делирий. Нередок смертельный исход. Среди наиболее частых причин смерти - аритмии, сердечно-сосудистый коллапс, дыхательная недостаточность. Применение «летучего» кокаина сопоставимо с вдыханием этого препарата примерно так, как внутривенное введение героина - с курением или употреблением внутрь опия. Во время курения препарат быстро достигает головного мозга и вызывает очень приятную, но кратковременную эйфорию. Повторные приемы высоких доз кокаина ведут к серьезным токсическим осложнениям, проявляющимся сердечно-сосудистыми расстройствами и нарушениями поведения.

С момента формирования циклов больные запускают учебу, прекращают работать, конфликтуют с окружающими. Многие кокаинисты галлюцинируют, находятся под действием бреда преследования, постоянно носят с собой оружие. У них нарушается внимание, мышление становится резонерским, банальным, отмечается грубая переоценка своей личности. Появляются сексуальные перверсии: гомосексуализм, садистические формы педофилии и геронтофилии (влечения к пожилым). Через 1,5–2 года потребления наблюдается выраженный регресс психики. Речь становится односложной, появляется грубость, вспыльчивость, злобность, эгоистичность. Больные бездеятельны, грязны, запущены, ведут паразитический образ жизни, продают домашние вещи, не заботятся о детях. Нередко кончают жизнь самоубийством.

Для нюхающих кокаин характерна атрофия слизистых оболочек, хрящей, прободение носовой перегородки. Типичны пигментные пятна на месте гнойников и фурункулов. Больные выглядят существенно старше своего возраста, у них сухая и дряблая кожа, ломкие ногти и волосы, бледное маскообразное лицо, холодные синюшные руки. Стимуляторы со временем исчерпывают собственные ресурсы организма, в результате наступает выраженная астения, могут случаться обмороки, а сочетание перегрева и физической нагрузки может вызвать коллапс и смерть.

д)  Зависимость от стимуляторов (F15)

К стимуляторам относятся амфетамины: фенамин и его производные фенатин и первитин, эфедрин и добываемый из него эфедрон, а также экстази и кофеин. Действие амфетаминов состоит в значительном повышении концентрации норадреналина, высвобождению которого они способствуют, одновременно замедляя его распад. Таким образом, они вызывают состояние общего возбуждения, которое далее приводит к упадку сил. Наркотик вводится в вену. Первое введение сопровождается приливом энергии и эйфории, который длится около часа. Эффект последующих вливаний все слабее, а «ломки» при воздержании все тяжелее. «Скоростные» наркоманы употребляют больше 1 мг каждые 2–3 часа.

Первитин и эфедрон – самодельные стимуляторы, которые начали изготавливать из эфедрина и солутана (средства от насморка), когда эти лекарства еще свободно продавались в аптеках. В настоящее время эфедрон готовят из препаратов, содержащих эфедрин (глазные капли, мазь «сунареф», раствор бронхолитина, теофедрин, антасман, аэрозоль «эфетин»), обрабатывая их перманганатом калия и уксусным ангидридом.

Легкость изготовления и дешевизна сделали первитин и эфедрон весьма популярными у подростков. По распространенности они уступают только гашишу и опию. Главная опасность этих мощных и плохо очищенных наркотиков – передозировка, чреватая психозом и отеком мозга. Полная зависимость от них наступает быстрее, чем от героина – уже через месяц, и практически не излечивается.

Первитин – готовая к употреблению желтая или бесцветная маслянистая жидкость с запахом яблок. Сленговые названия – болт, варево, вареный, винт, карбид, кроссвордный, масло, сила, скорость, стимул, умный, шуруп. Главные лекарственные компоненты первитина называют эфедрой, порохом, кристаллами. 1 грамм главного компонента первитина - чирка.

Эфедрон  – готовый к употреблению розовый или бесцветный раствор с запахом фиалки.

Сленговые названия – бодяга, болтушка, джеф, жидкий порох, кристалл, курица, марца, марцифаль, мулька. Главные лекарственные компоненты эфедрона имеют сленговые названия: салют, сопли, тефа.

Диагностические критерии интоксикации амфетамином по ДСМ-4.

A. Недавно имевшее место употребление амфетамина или родственного ему вещества(например, метилфенидата).

Б. Клинически значимые, неадекватные изменения психики и поведения (например, эйфория или эмоциональное уплощение, изменения в общении, повышенная настороженность и обидчивость; страх, напряженность или агрессивность; стереотипное поведение; сниженная способность рассуждать или существенное ухудшение социальное и профессиональное функционирование), появляющиеся во время или сразу после потребления амфетамина или родственных ему веществ.

B. Наличие по крайней мере двух из следующих симптомов, появляющихся во время или сразу после приема амфетамина или родственных ему веществ: 1) учащение или урежение сердцебиения, боли в груди или сердечная аритмия; 2) пониженное или повышенное артериальное давление, угнетение дыхания; 3) потливость или озноб; 4) тошнота или рвота, признаки потери массы тела; 5) бессвязность мыслей; 6) расширение зрачков; 7) психомоторное возбуждение или заторможенность, мышечная слабость, судороги, дискинезии, дистония или кома.

1-ю стадию первитинового психоза наркоманы называют «непонятками», так как изза перевозбуждения мозг перестает реагировать на внешние и внутренние сигналы, человек превращается в «зомби», автоматически подчиняющегося любым командам. На 2-й стадии наступают «заморочки», наркоман застревает на какой-либо стереотипной деятельности. Девушка часами красит губы, выдавливает угри, убирает квартиру; парень курит 10 часов подряд, всю ночь решает один и тот же кроссворд, раздевается и одевается. Ощущение времени при этом теряется. 3-я стадия – бредовой психоз, наркоман чувствует себя проповедником и его «выносит на базар»: он сутками не ест и не спит, бесконечно повторяя одну и ту же простую мысль, которая кажется ему откровением. Невнимание окружающих или попытки остановить наркомана вызывают у него вспышки агрессии, он легко может убить человека или «выйти в окно», чтобы доказать свое «бессмертие». 4-я стадия – галлюцинаторно-бредовой психоз («навязки»), проявляется в приступах страха преследования, устрашающих слуховых и зрительных галлюцинациях. С целью самозащиты наркоман может напасть на случайного человека. При этом его очень трудно остановить, так как его стимулятор придает ему необычайную силу и выносливость, делает нечувствительным к боли. Эта стадия может перейти в делирий («тараканы») с ощущением ползания тараканов под кожей, восприятием звуков, с которыми они грызут плоть наркомана, и запаха разлагающегося тела. Однако рано или поздно «навязки» переходят в «измену» – хронический бредовой психоз. В этом состоянии наркоман сутками обыскивает квартиру в поисках доказательств измен жены, поджидает на лестничной площадке ее «любовников». В конце концов он может неделями обходиться почти без еды и сна, прячась от «врагов» в заброшенных домах, на чердаках или запираясь дома, не реагируя на попытки установить с ним контакт.

Деградация личности наступает уже через полгода наркотизации и сопровождается резким снижением интеллектуального и морального уровня. Полностью утрачиваются прежние интересы и трудоспособность. Больные ведут паразитический образ жизни, воруют, побираются, становятся неряшливыми. У них развиваются спастический энтероколит, гипертоническая болезнь, дистрофия миокарда, мышечная слабость, нарастает физическое истощение.

Экстази – общее название группы синтетических наркотиков, производных амфетамина (mdma – «Адам», meda – «Ева» и др.). Некоторые из них оказывают галлюциногенный эффект. Продаются в ночных клубах, на дискотеках в виде цветных капсул, часто с рисунком.

Экстази был запатентован немецкими фармацевтами еще до Первой Мировой войны. Он возбуждает, а со временем разрушает клетки мозга, вырабатывающие серотонин. Экстази ускоряет реакции, обостряет ощущения и чувства, повышает интеллектуальные способности и сексуальную активность, дает возможность выдерживать экстремальные физические и эмоциональные нагрузки, долго обходиться без еды, сна и отдыха. Одна таблетка дает человеку возможность двигаться без перерыва 10 часов подряд. Во время длительного напряженного танца температура тела может подняться до 40 градусов, что чревато внутрисосудистым свертыванием крови. После прекращения опьянения наступает сильная усталость и сонливость, в течение нескольких дней наблюдается состояние апатии и подавленности.

Психическая зависимость возникает очень быстро, вскоре препарат приходится принимать, чтобы выполнять обычную работу. При этом прежней эйфории уже не возникает, вместо нее наблюдаются тревога, страх, панические состояния, дисфорические реакции, возможна суицидоопасная депрессия. Длительный прием наркотика приводит к истощению нервной системы и дистрофии внутренних органов, значительным неврологическим нарушениям, вплоть до кровоизлияний в мозг. Препарат пагубно влияет на геном человека и, соответственно, на его будущее потомство.

Кофеинизм. Злоупотреблением считается потребление 4–5 чашек кофе в день (0,5 г кофеина) при весе 70 кг. В местах лишения свободы распространено потребление чифиря (заваривается 50 г чая на стакан кипятка). Симптомы передозировки: двигательное беспокойство, тремор, подергивание мышц, головная боль, шум в ушах, покраснение лица, потливость, сердцебиение, учащенное мочеиспускание, тревога, скачки мыслей, сужение сознания, бессонница. После приема кофеина двигательные проявления быстро наступают и довольно скоро исчезают, психическое возбуждение, напротив, устанавливается медленнее и держится дольше. Кофеин способен вызывать панику, тревогу и усугублять паническое расстройство и агорафобию (навязчивый страх людных улиц и площадей); возможны дереализация и даже нарушения сознания и галлюцинации. Хроническое использование приводит к повышению толерантности и формированию зависимости. Об опасном увеличении переносимости кофеина говорит то, что одна чашка кофе уже не повышает тонус, не поднимает настроения, не вызывает ощущения прилива тепла в теле, не дает мочегонного эффекта.

Через 12–16 часов после последнего употребления кофеина (в виде кофе, какао, шоколада, чая или колы) появляются головная боль, мышечное напряжение, раздражительность, тревога и утомляемость. Наблюдаются также снижение настроения, сонливость или бессонница. Осложнения: синдром усталости и ишемическая болезнь сердца.

☺ —Доктор, что мне делать? Прихожу домой – у жены посторонний мужчина. Я только хочу поднять скандал, а жена говорит мне: «Пойди на кухню, успокойся, попей кофе». И так каждый день.

– Так что же вы хотите от меня?

– Я просто хотел узнать, не слишком ли много кофе пью?

е) Зависимость от галлюциногенов (F16)

Зависимость галлюциногенового типа

К галлюциногенам относят диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), псилобицин, мескалин, пейот, 2,5-диметокси-4-метиламфетамин (ДОМ), 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА), мускатный орех, псилобицин, эрготамин, циклодол, астматол, димедрол. В последние годы определенное распространение получает кустарно изготовляемый препарат под названием «экстаз», содержащий относительно чистый МДМА.

Они отличаются от остальных ПАВ тем, что вызывают не столько эйфорию, сколько расстройство сознания, восприятия и мышления с явлениями психического автоматизма и наплывом галлюцинаций. ЛСД – синтетический наркотик, не имеет цвета и запаха, продается в виде порошка или жидкости, которой пропитывают бумагу или ткань, разрисованную яркими картинками и разрезанную на дозы.

Опьянение  развивается через несколько минут после приема препарата. 1-я фаза эйфорическая, длится примерно полчаса. Появляется ощущение тепла, истомы. Звуки становятся четкими, краски – яркими. Человек многоречив, весел, подвижен. 2-я фаза может длиться 2–3 часа. Появляется двигательная и ассоциативная заторможенность, в речи возникают паузы. Опьяневшего захватывают яркие воспоминания, при этом нейтральное кажется значимым, важное – безразличным. Человек стремится лечь, ощущает парение, его бросает то в жар, то в холод, он наблюдает себя как бы со стороны. Ему кажется, что размеры и расположение частей его тела изменяются, вплоть до их отделения. Может развиться ощущение себя лицом противоположного пола или неодушевленным предметом. Окружающие предметы непрерывно меняют свои очертания и свойства: холодное кажется горячим, гладкое – колючим. Часты синестезии.

3-я фаза – галлюцинаторная, продолжается в течение 2–3 часов. Опьяневший дезориентирован во времени, окружающей обстановке, собственной личности. Появляются слуховые обманы: щелчки, звонки, а затем и «голоса», к которым присоединяются яркие зрительные образы, чаще в форме четких геометрических фигур. Возникают ощущения, связанные с работой внутренних органов, всплывают воспоминания о давно забытых событиях. Выражены аффективные колебания, опьяневшего одновременно переполняют разнообразные чувства: неизъяснимый восторг, ужас, ярость, витальная тоска. Собственное Я воспринимается отделившимся от тела и парящим в мистическом экстазе или растворившемся в пространстве и времени. Возможны страх сумасшествия, панические реакции, идеи о плохом отношении окружающих к себе, попытки убийства и самоубийства. Типичны различные степени помрачения сознания: делирий, онейроид, сумерки. В ряде случаев развивается затяжной галлюцинаторно-бредовой психоз, который затем может иметь рецидивирующее течение, когда на фоне светлых промежутков, независимо от приема наркотика, могут возникать психотические приступы.

4-я фаза – астеническая. Хорошо запоминающиеся галлюцинаторные переживания, возможно ложное представление о повышении творческого потенциала, кардинальном изменении личности. В 25 % случаев наблюдается «плохой приход», сходный с приступом паники, после которого до месяца может сохраняться психотическая симптоматика. Стрессы могут провоцировать кратковременные – до нескольких часов – состояния, напоминающие опьянение наркотиком.

Тошнота, расстройство пищеварения, потливость, слабость сохраняются и вне интоксикации. Отмечаются суетливость с непроизвольными движениями, тремор, судороги мышц, боли в мышцах и суставах. Память ухудшается, вплоть до невозможности запоминать простые тексты, мышление становится конкретным, снижаются критические способности, развивается органическое слабоумие. Нарастают возбудимость, вспыльчивость,

ж) Никотинизм (F17)

Курение позволяет верить, что ты что-то делаешь, когда ты не

делаешь ничего.

Ральф Эмерсон

Никотиновая зависимость. Курение табака остается до настоящего времени широко распространенным явлением в России. Несмотря на запретительные меры, положенные в основу борьбы с курением, в России курят 60% мужчин и 25% женщин.

Отмечается неуклонный рост систематического курения среди детей, подростков в возрасте 9-12 лет. Если распространенность курения табака обусловлена психостимулирующими и седативными свойствами никотина, то однойиз причин невозможности самостоятельного избавления от этой привычки является табачная (никотиновая) зависимость, широкораспространенная среди систематических курильщиков.

Никотин, содержащийся в табаке, используется как эйфоризирующий стимулятор и анксиолитик (противотревожный препарат). Никотин усиливает выработку серотонина и снижает активность мозговых клеток, что ослабляет тягостные проявления стресса и ведет к возникновению чувства умиротворения. Через некоторое время происходит увеличение количества норадреналина, которое сопровождается приятным повышением активности мозга. Однако оно длится лишь несколько десятков минут, и курильщику хочется взять новую сигарету.

Заметное успокаивающее действие курение оказывает лишь на страстных курильщиков за счет ликвидации симптомов абстиненции. Никотин повышает скорость реакции, обостряет пассивное (неизбирательное) внимание. Повышается уровень сахара в крови и давление крови, усиливается кровообращение. Ритм жизни как бы ускоряется: сердце бьется 15 лишних раз в минуту, однако, с другой стороны, жизнь укорачивается в среднем на 5 лет.

Курение часто ассоциируется с ситуациями застолья, секса. Пускание дыма связано также с архетипами покорения огня (огнепоклонники, Змей Горыныч, Прометей). Большую роль играет реклама, причем надпись «Минздрав предупреждает» вызывает обратный эффект: «Запретный плод слаще». Курильщики, по сравнению с некурящими, более импульсивны и экстравертированы, недоброжелательны, тревожны, часто менее образованы. Они склонны злоупотреблять алкоголем и кофе, чаще разводятся или покидают семью.

Табачная зависимость, по данным отечественных и зарубежных исследователей, наблюдается в 25-90% случаев среди лиц, систематически курящих табак. Существованием табачной зависимости как клинической формы патологии объясняется малая эффективность прекращения курения табака среди населения. Другие исследователи изучали курение табака с позиции его развития, описывая стадии табакокурения. 

Так, на первой стадии  отмечались психологическая потребность к курению и отсутствие абстиненции. Курение табака сопровождалось незначительной вегетативно-сосудистой симптоматикой. На этой стадии курение было нерегулярным, в среднем до 5 сигарет. Длительность первой стадии колебалась от одного года до пяти лет. Вторая стадия характеризовалась повышением  толерантности к табаку. Количество выкуриваемых табачных изделий за день возрастало до 20 штук. На этом этапе возникала «отчасти физическая зависимость».  Абстиненция была выражена умеренно, появлялась психосоматическая патология. Тяга  к курению табака сочеталась с раздражительностью, снижением физической и умственной деятельности, нарушением сна. Появлялись головные боли и головокружения, возникали диспепсические. Интенсивность абстиненции зависела от длительности курения, количества выкуриваемых сигарет и индивидуальных особенностей курящих. Вторая стадия длилась 15-20 лет. Появление никотинового синдрома исследователи относили к третьей стадии, характеризующейся высокой толерантностью, появлением непреодолимого влечения к курению табака и тяжелым абстинентным синдромом. Возникала физическая зависимость к курению. На этой стадии наблюдалась астено-невротическая симптоматика. Количество выкуриваемых сигарет достигало 30-50 штук в день. Была изучена внутренняя структура синдрома патологического влечения к курению табака, описан синдром отмены.

Влияние никотина на нервную систему характеризуется слабовыраженным возбуждением, а затем депрессией. У курящих лиц никотин  вызывал смягчение реакции на психологический стресс. Одновременно после выкуривания сигареты наблюдалось уменьшение тревоги и болезненных ощущений из-за регулирующего влияния курения табака на акт тормозного контроля у интравертов (по тесту Айзенка) и его активирующее действие на моторные процессы у экстравертов. В исследованиях курящих и некурящих лиц получены свидетельства о том, что никотин вызывает истинное повышение некоторых показателей внимания и когнитивной функции. Однако нет свидетельств о повышении эмоциональности, избирательного внимания и других когнитивных способностей.

Подчеркивается, что распространенность курения табака среди психически больных составляет 80%, в то время как в общей популяции — только 28%.

Опьянение выражается в эйфории, которая имеет два варианта: 1) повышение тонуса, просветление сознания, ускорение мышления и 2) приятное головокружение, расслабление и чувство удовольствия. Возникает ощущение, что курение повышает работоспособность, улучшает самочувствие и настроение.

Диагноз острой интоксикации ставится при наличии: 1) хотя бы одного из следующих признаков: а) бессонница, б) причудливые сны, в) аффективная неустойчивость, г) дереализация, д) снижение умственной продуктивности, 2) а также хотя бы одного из следующих признаков: а) тошнота или рвота, б) проливной пот, в) учащенное сердцебиение и г) сердечная аритмия. Защитными реакциями на никотиновое отравление являются сухость и першение в горле, кашель, головокружение, головная боль, слюнотечение, тошнота и рвота, боли в животе и понос. Исчезновение этих реакций свидетельствует о сформировавшейся никотиномании.

Абстинентный синдром  развивается в среднем через 1,5 часа после выкуривания последней сигареты. Отмечается ощущение стеснения в груди, затруднение дыхания, першение в горле, сухость во рту или обильное выделение слюны. Появляется потребность жевать, дискомфорт в желудке и кишечнике, что воспринимается как повышение аппетита.

Развиваются астенические расстройства: раздражительность, вспыльчивость, слезливость, подавленность до безразличия к жизни, повышенная утомляемость, слабость, хотя могут быть и состояния двигательного беспокойства, суетливости.

Сон становится поверхностным, с обильными сновидениями, бессонница чередуется с сонливостью.

Диагноз абстинентного синдрома ставится при наличии не менее двух из следующих признаков: а) тяга к употреблению табака, б) недомогание, слабость, в) тревога, г) дисфория, д) раздражительность или беспокойство, е) бессонница, ж) повышенный аппетит, з) кашель, и) изъязвление слизистой полости рта и к) снижение сосредоточения.

☺ – Как это вы умудрились сломать обе руки сразу?

– Да не ломал я их! Они в гипсе, потому что я пытаюсь бросить курить.

з)  Зависимость от ингалянтов (F18)

Зависимость от летучих растворителей - интоксикация, достигаемая путем употребления промышленных растворителей и аэрозолей, продолжает оставаться серьезной проблемой в среде подростков и молодежи. Летучие аэрозоли, а также эфир, хлороформ и алкоголь вызывают кратковременное состояние возбуждения, сменяющееся угнетением деятельности ЦНС. При ежедневном употреблении к парам растворителей развивается частичная толерантность, может возникнуть и психическая зависимость, но абстинентный синдром не развивается.

В качестве ингалянтов (летучих растворителей – ЛР) используют бензин, ацетон, хозяйственный клей, краски, лаки, аэрозоли, полироли. «Нюхачи» вдыхают ЛР с помощью заложенной в нос ваты, пропитанной токсичной жидкостью, или непосредственно из упаковки, при этом на голову часто надевается пластиковый пакет. «Аппликаторщики» накладывают смоченную ацетоном тряпку на выбритый затылок. Используют ЛР в основном дети и подростки из малообеспеченных слоев общества.

Симптомы легкой интоксикации подобны интоксикации алкоголем, седативными и снотворными препаратами. После 3–5 вдохов ЛР возникает першение в горле, слезотечение и двоение в глазах, шум в голове, тепло и расслабление конечностей, легкое оглушение с последующим психомоторным беспокойством. Затем появляется эйфория с чувством превосходства, неуязвимости, парения. Цвета становятся яркими и контрастными, слова и другие звуки повторяются, как многократное эхо. Части тела кажутся удлиненными или укороченными, движения становятся неуклюжими, речь – смазанной; опьяневшие подросткипадают, потешаются друг над другом.

Диагноз острой интоксикации ставится на основании: 1) наличия хотя бы одного из следующих признаков: а) апатия, безучастность, б) конфликтность, агрессивное поведение, в) аффективная неустойчивость, г) снижение целенаправленности мышления, д) нарушение сосредоточенности и памяти, е) психомоторная заторможенность, ж) снижение умственной продуктивности; 2) а также не менее одного из следующих признаков: а) шаткость походки, б) нарушение координации движений, в) смазанная речь, г) подергивание глазных яблок, д) помутнение зрения, двоение в глазах, е) мышечная слабость, ж) нарушения сознания (например, ступор или кома).

Вдыхание паров бензина в течение более чем 10 минут приводит к развитию делирия с яркими зрительными галлюцинациями, часто устрашающими, иногда сопровождающимися тематически связанными с ними слуховыми галлюцинациями (угрозы, рычание зверей и т. п.). Опьяневшие принимают галлюцинации за реальность, относятся к ним со страхом и любопытством.

При опьянении парами пятновыводителей, растворителей нитрокрасок, ацетоном, толуолом происходит наплыв ярких образных фантазий – обычно на приключенческие и сексуальные темы. Если пары вдыхают с перерывами в несколько часов, развивается онейроид. Стены начинают двигаться, пол проваливается, опьяневший попадает в иные миры, его душа отделяется и растворяется в космосе. Он отрешен от окружающего, перед его взором разворачивается захватывающий фильм, однако понимание субъективного происхождения галлюцинаторных образов сохраняется. Иногда он видит «внутренним взором» отделившиеся части своего тела, мозг, внутренние органы, себя со стороны.

Для опьянения клеем характерен онейроид с красочными «лилипутскими галлюцинациями»: опьяневшие говорят, что им показывают «мультики». Часто появляются одни и те же сцены, тот же персонаж.

Наряду с галлюцинированием, при вдыхании ЛР нарушается восприятие окружающего, возникает дезориентация, агрессивность, импульсивность. При прекращении ингаляции галлюцинации быстро исчезают, появляется критическое отношение к ним. Затем наступает заторможенность с атаксией, дизартрией, головной болью. Возможна амнезия периода опьянения. При передозировке могут развиться нарушения сознания, припадки и кома.

После 4–5 эпизодов вдыхания ЛР происходит переход к систематическому употреблению, при этом развивается непереносимость алкоголя. Отмечается рост толерантности, дозы увеличиваются в 2–3 раза, пары вдыхают в группе из двух-трех человек или в одиночку, несколько раз в день, не таясь от окружающих. Учеба, семья отходят на второй план. Меняется форма опьянения: эйфория, психосенсорные расстройства и галлюцинации возникают уже при первых вдохах ЛР, исчезают неприятные соматические и неврологические симптомы. Появляется способность контролировать вдыхания, поддерживать определенную глубину опьянения и управлять галлюцинациями. Галлюцинирующий подросток внешне упорядочен, прогуливается с компанией, посещает дискотеки и т. д.

Течение безремиссионное. Уже через 2–3 месяца систематического потребления ЛР наблюдается резкое снижение умственной работоспособности, утрата интереса к учебе. Агрессивное поведение в опьянении ведет к частым правонарушениям. Возможны побеги из дома, драки, кражи, грабежи, акты сексуального насилия. Потребление ЛР часто сменяется алкоголизмом или другими формам наркоманий со злокачественным течением. Обычные  соматические осложнения  – истощение, снижение аппетита, тошнота, гипотония, токсический гепатит и нефрит, поражение костного мозга, резкое снижение иммунитета. Наблюдаются периферические невриты, токсическая энцефалопатия с психоорганическим синдромом, который в течение 1,5–2 лет приводит больного к инвалидизации. Бывают случаи, когда опьяневший из-за потери сознания не может снять с головы пакет и умирает от асфиксии. Вдыхание этилированного бензина и сжиженного нефтяного газа из баллончиков для заправки зажигалок чревато пожаром или взрывом.

4. Иньекционные наркотики, психостимуляторы и ВИЧ/СПИД

Наркотическая зависимость – это сложное состояние, оказывающее глубокое воздействие на здоровье потребителей наркотиков, а также на благополучие населения и систему здравоохранения в целом, особенно если речь идет об инъекционных наркотиках. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие организации призывают повышать доступность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), подчеркивая, что потребители инъекционных наркотиков (ПИН) должны иметь справедливый и равный доступ к профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции, включая ВААРТ.

Наркотическая зависимость – это комплексное клиническое состояние, которое включает физический и психосоциальный компоненты, и ассоциируется с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском летального исхода. Наркотическая зависимость (особенно опиоидная) является хроническим рецидивирующим заболеванием, с которым трудно бороться из-за навязчивой и непреодолимой тяги к наркотику, заставляющей человека прибегать к нему даже под угрозой тяжелых социальных последствий и утраты здоровья. Для лиц, зависимых от наркотиков, характерен ряд медицинских, психологических и социальных проблем, которые необходимо учитывать при планировании и оказании медицинской помощи ЛЖВ.

См. Приложение . Опросник по оценке риска инфицирования вирусами, передающимися с кровью.

Средние показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН, в разных популяциях больных и по разным оценкам, составляют20-35%. В общей структуре смертности больных наркоманией смертность в связи с ВИЧ-инфекцией достигает 32%, приближаясь к показателю летальной передозировки опиоидов (3 7%). Наряду с нестерильным парентеральным введением ПАВ, значимым фактором, способствующим распространению ВИЧ-инфекции среди злоупотребляющих наркотиками и в общей популяции, является проституция больных наркоманией женщин. Немалую роль в распространении ВИЧ-инфекции играют злоупотребляющие ПАВ гомосексуалисты. Опиоидная зависимость и ВИЧ-инфекция оказывают взаимное усугубляющее влияние: злоупотребление ПАВ приводит к общему утяжелению течения и прогноза ВИЧ-инфекции, а неврологические расстройства и психопатологические последствия ВИЧ-инфекции способствуют развитию аддиктивных расстройств.

Помимо ВИЧ-инфекции у ПИН наблюдается целый рад сопутствующих инфекций и заболеваний, а также имею­тся медицинские проблемы, связанные с потреблением инъекционных наркотиков.

К наиболее распространенным у ПИН заболеваниям и состояниям относятся:

•  передающиеся с кровью­ вирусные инфекции, включая, гепатиты B, C и D (дельта), вызывающие поражение печени;

•  бактериальные инфекции:

   º  туберкулез,

   º  бактериальная пневмония,

   º  эндокардит,

   º  сепсис;

•  отравление наркотиками (передозировка);

•  алкогольная зависимость и алкогольное поражение печени;

•  комбинированная зависимость;

•  психические расстройства, в том числе депрессия.

У некоторых ПИН симптомы психического заболевания могут наблюдаться давно, но соответствующий диагноз им не поставлен и они не получают лечения. Ряд психических нарушений может возникать в результате злоупотребления алкоголем, кокаином и опиоидами или усугубляться ими. Наркотические средства могут использоваться для самолечения симптомов психических расстройств и подменять эффективную терапию. Отмечено существенное повышение частоты большой депрессии и самоубийств у ВИЧ-инфицированных ПИН, которая даже превышает и без того высокую частоту депрессии и самоубийств у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции        

К другим, часто наблюдающимся у ПИН проблемам, относятся:

•  тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии;

•  ограниченные поражения мягких тканей и сосудов, включая кожные абсцессы и           тромбофлебит;

•  повышенный риск респираторных и связанных с курением заболеваний, хронические  болезни.

Приложение 3 .и Приложение 5.

Словарь

Абстиненция (лат. abstinentia – воздержание) – совокупность соматических и психических расстройств, наступающих при отмене ПАВ и прекращающихся при его введении, как при похмелье или «ломке».

Гиперестезия (греч. hyper – сверх, aesthesis – ощущение) – обостренное восприятие обычных стимулов. Дереализация – чувство нереальности происходящего.

Дисфория (греч. phero – переношу) – взрывоопасное состояние мрачной ожесточенности.

Злоупотребление  ПАВ – ранняя форма зависимости, когда повторный прием ПАВ приводит к явным проблемам в семье, учебе или работе, к ситуациям физической опасности для жизни и конфликтам с законом.

Дофамин – ключевой нейромедиатор,  стимулирующий центр удовольствия в головном мозгу. На него замыкаются многие другие нейромедиаторы.

Импульсивное поведение – внезапное необдуманное действие; характерно, в частности, при патологических влечениях.

 Компульсия  (лат. compello – принуждаю) – навязчивое побуждение к действию, вопреки своему разуму, чувствам и воле. Подобная борьба мотивов свойственна, в частности, при сверхценных увлечениях.

Нейромедиаторы – вырабатываемые головным мозгом вещества, передающие нервные импульсы от одной клетки мозга на другую.

 Онейроид (греч. oneiros – сновидение) – сновидное помрачение сознания с дезориентировкой, наплывом иллюзий и видений фантастического содержания.

Обсессии (лат. obsessio – осада) – навязчивые мысли, сомнения, воспоминания с оттенком непроизвольности и нежелательности.

Патогенез (греч. pathos – страдание; genesis – происхождение) – представления о механизмах болезни.

Патологические влечения – расстройство контроля над побуждениями, выражающеся в неспособности противостоять импульсивно возникающим желаниям совершать опасные для себя или окружающих действия. При удовлетворении этих желаний (к воровству, поджогу, агрессии и т. д.) возникает чувство удовольствия.

Преморбид (лат. prae – перед; morbus – болезнь) – состояние до болезни.

 Продром (греч. drom – бег, течение) – предвестник, начало болезни.

Привыкание – ненаучный термин, подразумевающий психическую зависимость больного от препарата, принимаемого с целью облегчить тягостные проявления болезни.

Псевдонезависимость – демонстрация независимости от объектов аддикции.

 Психическая зависимость – обсессивное влечение к опьянению, способность к псиическому комфорту в интоксикации.

 ПАВ –  психоактивное вещество, оказывающее наркотическое воздействие на организм. К ПАВ относятся наркотики и официально не причисленные к наркотикам вещества: алкоголь, никотин, кофеин, ряд средств лекарственной и бытовой химии.

Психоорганический синдром – выраженное снижение памяти, интеллекта и аффективного контроля.

Ремиссия – временная остановка или ослабление болезненного процесса.

Серотонин – эйфоризирующий нейромедиатор, при его дефиците развивается депрессия.

Синестезия (греч. aesthesis – ощущение, чувство) – ощущение в одном органе чувств при раздражении другого: краски звучат, звуки окрашены и т. п.

 Субдепрессия – непсихотическая, малая депрессия, без бреда и галлюцинаций.

Сумеречное помрачение сознания – приступообразно возникающее «концентрическое» сужение сознания с выраженной дезориентировкой, неукротимой яростью, направленной на узкий круг лиц, галлюцинаторно-бредовым возбуждением, бессвязной речью и последующей полной амнезией.

Токсикомания – зависимость от ПАВ, официально не отнесенных к наркотикам.

Токсические эмоции – негативные эмоции, ставшие объектами эмоциональной зависимости: тревога за зависимого, жалость к нему, периодическое появление стыда, вины, обиды, ненависти.

В лекции "Инициализация. Выражения" также много полезной информации.

Физическая зависимость – компульсивное влечение к опьянению со способностью к физическому комфорту в опьянении и формированием абстинентного синдрома.

Фрустрация  (англ. frustration – разочарование, неудовлетворенность) – психологическое напряжение, переживаемое при вынужденном отказе от удовлетворения значимой потребности, крушении надежд (обида, разочарование и т. п.).

Химическая зависимость – психическое или соматическое состояние, являющееся следствием повторного употребления естественного или синтетического ПАВ.

Центр удовольствия – участок головного мозга, стимуляция которого вызывает эйфорию, по интенсивности близкую к оргазму.

Эмоциональная зависимость – чрезмерная фиксация на определенных видах деятельности, проявляется, в частности, азартным поведением.

Эндоморфин  (эндорфин) (греч. endo – внутри) –  нейромедиатор, воздействующий на опиатные рецепторы, расположенные на поверхности нервных клеток головного мозга. Выработку эндорфина стимулирует как пребывание наедине с любимым человеком, так и страх смерти («юмор висельника»).