Тема 8 - Закрытые повреждения

Тема № 8. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Вопросы

1. Понятие об ушибах, признаки, оказание первой медицинской помощи и лечение.

2. Растяжения и разрывы связок, сухожилий и мышц, симптомы, первая медицинская помощь и лечение таких повреждений.

3. Вывихи, их виды и признаки, первая медицинская помощь и лечение.

4. Посттравматический токсикоз, симптомы, особенности оказания первой медицинской помощи и лечение.

5. Утопление, асфиксия при обвалах и засыпаниях землей, первая медицинская помощь.

Рекомендуемые материалы

1. ПОНЯТИЕ ОБ УШИБАХ. ПРИЗНАКИ, ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ

Название "травма" происходит от греческого слова "trauma" и объединяет ряд повреждений тканей и органов, возникающих в результате различных внешних воздействий. Повреждения могут быть закрытыми и открытыми, это зависит от целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Открытые повреждения носят название ран. В данной лекции будут рассмотрены следующие повреждения: ушибы, растяжения, вывихи и др.

Количество пострадавших с закрытой травмой во время войн возрастает (до 50%) в основном за счет воздействия ударной волны и "вторичных снарядов".

Воздействие этих повреждающих факторов может распространяться на различные ткани и органы человека.

При этом возникают:

- ушибы мягких тканей;

- растяжения и разрывы связочного аппарата;

- вывихи;

- сдавления мягких тканей землей, конструкциями разрушенных зданий и сооружений;

- переломы и др.

Ушибом называется повреждение тканей, не сопровождающееся нарушением целостности кожи. Тяжесть повреждения тканей зависит от:

- величины, веса и формы предмета, которым был нанесен удар или о который человек ударился;

- силы удара;

- возраста пострадавшего;

- места травмы;

- сопротивляемости тканей.

При ушибах в той или иной степени разрушается подкожная жировая клетчатка с расположенными в ней лимфатическими и кровеносными сосудами, а также глубжележащие ткани.

Клинические признаки ушиба немногочисленны, но они бывают такими отчетливыми, что не вызывают затруднений в диагностике:

- боль;

- припухлость;

- кровоизлияние;

- нарушение функции пострадавшей части тела;

- местное и общее повышение температуры.

Боль бывает различной интенсивности в зависимости от зоны повреждения. Сильные боли могут иногда привести к травматическому шоку. На характер боли также оказывает влияние индивидуальная восприимчивость к боли.

Припухлость в области ушиба обуславливается отеком ткани, наступающим вследствие того, что стенки капилляров и мелких сосудов становятся проницаемыми для плазмы крови, которая, выходя из сосудов, пропитывает межклеточные щели. Величина припухлости зависит от толщины жировой прослойки: при ее выраженности припухлость может достигать значительных размеров.

При разрывах мелких сосудов образуются небольшие кровоизлияния, называемые кровоподтеками. Повреждение более крупных сосудов вызывает обширные кровоизлияния – гематомы. Чем поверхностнее кровоизлияние, тем скорее оно проявляется в виде так называемого синяка. В связи с разложением пигмента крови меняется цвет кровоподтека от синего до зеленого, а затем желтого. При больших скоплениях жидкой крови – гематомах, не рассасывающихся в течение длительного времени, может образоваться соединительно-тканная оболочка, и тогда такая осумкованная гематома носит название кисты.

Нарушение функции в первую очередь является защитной реакцией организма на травму и зависит от локализации ушиба, реакции пострадавшего на боль и характера наступивших изменений.

Местное и общее повышение температуры связано с рассасыванием обширных гематом и с их нагноением.

При сильных ушибах могут быть разрушены и клетчатка, и мышцы. Погибшие ткани становятся "инородным телом", т.е. ненужным и лишним материалом для организма. При больших гематомах и большом количестве разрушенных тканей наступает увеличение числа лейкоцитов в крови (лейкоцитоз).

Все описанные явления, наступающие на месте ушиба, характеризуются признаками, свойственными воспалению. Однако при ушибе кожа не повреждена, и, следовательно, инфекция в глубине поврежденных тканей отсутствует, поэтому данный вид воспаления носит название асептического (безмикробного).

Оказание первой медицинской помощи при ушибах начинают с назначения покоя. В целях уменьшения отека поврежденной конечности придают возвышенное положение.

К месту ушиба прикладывают пузырь, наполненный льдом или холодной водой на 40-50 минут, затем делается перерыв на 10-15 минут, после чего процедура повторяется.

При обширных ушибах с нарушением функции конечностей показаны транспортная иммобилизация и введение обезболивающих средств.

Лечение ушибов осуществляется применением тепла со 2-3 дня после ушиба (грелка, согревающий компресс, ванна и другие тепловые процедуры), затем – применение массажа и лечебной гимнастики (активные и пассивные движения).

При больших гематомах, не поддающихся рассасыванию, производится пункция с последующим введением антибиотиков. Если отсосать кровь не удается, гематому вскрывают. Вскрытие большой гематомы необходимо в связи с возможностью нагноения или механического сдавления сосудов и нервных стволов. После вскрытия на область бывшей гематомы во избежание повторного заполнения полости накладывают давящую повязку.

2. РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СВЯЗОК, СУХОЖИЛИЙ И МЫШЦ,
СИМПТОМЫ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
И ЛЕЧЕНИЕ ТАКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Растяжение связок возникает тогда, когда объем движений в том или ином суставе превысит обычный, нормальный. Клинически растяжения проявляются теми же признаками, что и ушибы, но нередко нарушения функции будут наиболее выражены.

Разрывы мышц, связок, сухожилий чаще всего возникают при внезапных, резких движениях и непосредственном воздействии повреждающей силы. Могут наблюдаться частичные или полные разрывы связок, мышц, сухожилий, отрыв связки от места прикрепления ее к кости, отрыв связки вместе с фрагментом костной ткани.

Клинические разрывы связочного аппарата, сухожилий и мышц делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Для всех степеней повреждений общими являются:

- возникновение острых резких болей в месте прикрепления связок, сухожилий к кости, а также в месте разрыва мышц;

- наличие кровоподтека, кровоизлияния в окружающие ткани или полость сустава (гемартроз), гематомы и припухлости в области повреждения;

- нарушение функции сустава или конечности, нарушение функции поврежденной мышцы.

Чаще всего повреждаются связки блоковидных (голеностопного, коленного, лучезапястного), а реже шаровидных суставов.

Оказание неотложной помощи при разрыве связок и сухожилий в очаге поражения сводится к созданию покоя поврежденному участку путем наложения давящей повязки, шины или иммобилизации с помощью подручных средств, инъекции наркотических веществ из шприц-тюбика при сильных болях, к применению холода в области травмы, к своевременной эвакуации пострадавших в ОПМ.

В ОПМ при сильных болях нужно ввести внутримышечно наркотики, а в область максимальной болезненности 5-10 мл 1% раствора новокаина, провести орошение места повреждения хлорэтилом.

Лечение в профилированной больнице начинается с создания покоя поврежденному участку. При легких повреждениях срок иммобилизации 7-10 дней, при средних – в среднем 21 день, а при тяжелых, с наличием отягчающих факторов (воздействие проникающей радиации) – не менее 4-6 недель. Иммобилизация места повреждения достигается наложением стандартных шин, фиксирующих повязок и гипсовых лонгет (круговых повязок).

Оперативное вмешательство при полном разрыве мышц, связок и сухожилий заключается в наложении швов на поврежденные связки, сухожилия и мышцы с последующим ранним проведением лечебной гимнастики (активные и пассивные движения), массажа, физиотерапии (сухое тепло в период иммобилизации, парафиновые и грязевые аппликации после снятия шин или гипсовых лонгет).

3. ВЫВИХИ. ИХ ВИДЫ И ПРИЗНАКИ.
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ

Вывих – это стойкое смещение суставных концов одной или нескольких костей, образующих сустав, сопровождающееся повреждением суставной сумки и связочного аппарата.

Различают вывихи:

- полные, когда суставные поверхности не соприкасаются между собой;

- неполные, когда суставные поверхности имеют частичное соприкосновение друг с другом (подвывих).

Вывих именуется по названию сместившейся кости. Если, например, произошел вывих в плечевом суставе, то он носит название вывиха плеча.

Вывихи возникают чаще в суставах, имеющих форму шара или блока (плечевой, локтевой, тазобедренный).

В зависимости от причин происхождения вывихи делят на:

- травматические;

- патологические;

- привычные;

- врожденные.

Травматические вывихи встречаются гораздо чаще других видов (до 90% всех вывихов). Причиной обычно является непрямая травма. Например, вывих в плечевом или локтевом суставе возникает при падении на кисть при вытянутой вперед руке.

При смещении суставных концов костей наступает разрыв капсулы сустава, через который проходит головка вывихнутой кости и травмирует окружающие ткани.

В связи с неодинаковой прочностью разных отделов капсулы суставов и различной степенью укрепления суставов мышцами и связками вывих суставного конца кости происходит, как правило, в определенных отделах сустава.

Так, вывих плеча чаще бывает кпереди и книзу, вывих бедра – кпереди и кзади и т.д.

При грубых насилиях, когда одновременно с вывихом повреждаются крупные сосуды и нервы, возникает размозжение мышц или перелом кости, вывих носит название осложненного.

При одновременном срыве кожи вывих называется открытым.

Патологические вывихи встречаются сравнительно редко и возникают в результате какого-либо заболевания в суставе или окружающих его тканях (сифилис, туберкулез, остеомиелит и др.).

Привычные вывихи отмечаются у тех больных, у которых в связи с растяжением и разрывом суставной капсулы остается наклонность к повторным вывихам. Они могут наступить при самом незначительном насилии или даже при неловком движении.

Врожденные вывихи наблюдаются редко, встречаются они в виде одно- или двустороннего вывиха в тазобедренном суставе, возникающего во внутриутробном периоде в результате неправильного или недостаточного развития суставных поверхностей. Выявляются они после того, как дети начинают ходить, в виде хромоты или утиной походки.

Симптомы вывихов довольно четкие, в большинстве случаев помогающие точно поставить диагноз:

- боль, усиливающаяся при попытке изменить положение конечности, возникшее в результате вывиха;

- нарушение функции сустава;

- пружинящее сопротивление при попытке привести конечность в прежнее нормальное положение за счет резкого спастического сокращения мышц, окружающих область сустава;

- вынужденное положение конечности, характерное в ряде случаев для повреждения того или иного сустава; например, при вывихе в плечевом суставе пострадавший держит руку согнутой в локтевом суставе и слегка отведенной в сторону от туловища;

- изменение конфигурации сустава (запустевание суставной сумки или увеличение объема сустава вследствие значительного кровотечения в полость сустава и в ткани, окружающие сустав);

- наличие сопутствующих вывиху сустава симптомов (отек конечности, нарушение чувствительности и движений в периферической части поврежденной конечности в результате повреждения магистральных сосудов и нервов).

Оказание неотложной помощи в очаге поражения при вывихе начинается с иммобилизации поврежденной конечности с помощью стандартных шин, подручных средств или с помощью фиксирующей повязки (верхняя конечность фиксируется к туловищу в положении, согнутом под прямым углом в локтевом суставе, нижняя конечность – в том положении, в каком она оказалась в момент оказания медицинской помощи).

При открытых вывихах перед иммобилизацией рана закрывается асептической повязкой.

Вправление вывиха в очаге поражения не производится, ибо не всегда можно точно определить наличие вывиха, вправление без обезболивания может привести к развитию шока, вправление – манипуляция врачебная.

В очаге при сильных болях производят инъекции наркотиков, применяют холод на область сустава. Больные эвакуируются в ОПМ. При вывихах в суставах верхних конечностей пострадавшие могут следовать до места погрузки на транспорт пешком, при вывихах в суставах нижних конечностей эвакуация производится на носилках.

В ОПМ производится вправление вывиха. Перед вправлением производится обезболивание введением 40-50 мл 1% раствора новокаина в полость сустава и 1-2 мл 2% раствора морфина (пантопона, промедола), они вводятся за 30 минут до вправления внутримышечно или подкожно.

Вправление производится с учетом анатомических и физиологических особенностей поврежденного сустава.

Невыполнение этого условия может привести к тяжелым вторичным повреждениям: переломам конечностей, разрывам сосудов, нервов.

Классические способы вправления вывихов основаны на достижении расслабления мускулатуры в области поврежденного сустава путем наркоза, местной анестезии, применения мышечных релаксантов в дозах, не выключающих самостоятельного дыхания у пострадавшего.

Распространенными являются методы вправления вывихов по Кохеру, Джанелидзе, Гиппократу и др.

После вправления любого вывиха необходимо произвести иммобилизацию с целью создания покоя и предупреждения повторного вывиха. Рука фиксируется на косынке повязкой Дезо, шиной или гипсовой лонгетой на срок не менее 7-10 дней.

По окончании вправления вывиха нижней конечности производится иммобилизация с помощью шины, гипсовой лонгеты, соблюдение постельного режима на срок 15-30 дней (в зависимости от характера вывиха и степени повреждения окружающих тканей).

При любом виде иммобилизации с первых же дней производится массаж, лечебная гимнастика (осторожные, постепенно увеличивающиеся в нагрузке активные и пассивные движения в суставе), физиотерапевтические процедуры.

4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ. СИМПТОМЫ, ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ

Посттравматический токсикоз ("синдром длительного раздавливания тканей", "болезнь длительного сдавления" и т.д.) – своеобразная клиническая картина, являющаяся следствием длительного (свыше 4-6 часов) сдавления мягких тканей землей, конструкциями разрушенных зданий и сооружений.

Тяжесть поражения зависит от многих причин, но особенно от локализации, обширности повреждения и длительности сдавления.

При значительном разрушении мягких тканей освобождается большое количество продуктов белкового распада тканей, возникает длительное нервнорефлекторное воздействие потока болевых импульсов в месте повреждения – все это является этиопатогенетическим фактором в развитии клинической картины посттравматического токсикоза.

По клиническому течению различают три периода посттравматического токсикоза:

- ранний;

- промежуточный;

- поздний.

Ранний период начинается с момента сдавления мягких тканей, когда поток болевых импульсов вызывает рефлекторное нарушение кровообращения в почках. Продолжается этот период 2-3 дня и характеризуется острым отеком и нарушениями функции почек и кровообращения в освобожденных от сдавления тканях.

Обычно через 4-6 часов после освобождения от сдавления наступает резкое ухудшение общего состояния, появляется жажда, рвота, вялость, иногда возбуждение, апатия, температура тела повышается до 39°С. Пульс частый, АД падает. Кожные покровы багрово-синюшные, холодные на ощупь, нередко покрыты пузырями с желтоватой или кровянистой жидкостью. Пульсация резко ослаблена или совершенно не определяется вследствие резкого отека тканей. Возникают сильные боли.

При тяжелых формах поражения может наступить смерть от интоксикации и острой почечной недостаточности.

В случаях благополучного течения может наступить временное улучшение состояния больного.

Промежуточный период характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Вновь возникают боли, преимущественно в поясничной области. Резко уменьшается выделение мочи, в моче нарастает содержание белка, мочевины, азотистых шлаков (азотемия). Возникает повторная рвота. Сознание нарушается. Быстро развивается отек всего тела. При наличии лучевой болезни прогноз становится еще более неблагоприятным.

Поздний период (с 10-12 дня) проявляется стиханием явлений острой почечной недостаточности, отеки полностью исчезают, но усиливаются боли в местах, подвергавшихся сдавлению, вследствие развития травматического неврита. В подкожной клетчатке и других тканях, в зависимости от глубины и протяженности поврежденных тканей, возможно возникновение гнойных очагов, трофических язв, рубцов, контрактур и т.д.

Оказание первой медицинской помощи при посттравматическом токсикозе в очаге поражения начинается с освобождения пострадавшего от сдавления и тугого бинтования конечности от центра к периферии.

При наличии ран необходимо наложить асептическую повязку. Иммобилизация конечности обязательна и при отсутствии подозрения на переломы костей.

Подкожно или внутримышечно вводят наркотики. В ОПМ проводится противошоковая терапия:

- футлярная новокаиновая блокада выше пораженных участков, околопочечная новокаиновая блокада, новокаиновые блокады магистральных артериальных стволов;

- обкладывание поврежденной конечности пузырями со льдом;

- инъекции сердечных средств и веществ, стимулирующих дыхание, внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция;

- вначале капельное внутривенное введение 100-150 мл 0,25% раствора новокаина с последующим введением до 2-3 л кровезамещающих противошоковых растворов: полиглюкин, плазма, сложные солевые противошоковые растворы, 5% раствор глюкозы, 2% раствор двууглекислой соды (с целью уменьшения интоксикации организма токсическими продуктами распада тканей и стабилизации гемодинамических показателей);

- введение антибиотиков (предупреждение различных нагноительных осложнений), противостолбнячных сывороток и столбнячного анатоксина;

- оперативные вмешательства по жизненным показаниям (ампутация конечности при множественных переломах в случаях невозможного сохранения ее).

В профилированной больнице загородной зоны продолжаются противошоковые мероприятия в полном объеме и борьба с интоксикацией организма.

После нормализации гемодинамических показателей с целью ликвидации обширных отеков и нарастания интоксикации производят широкие и глубокие рассечения пораженных тканей с последующим применением повязки с гипертоническим раствором хлористого натрия.

Для борьбы с токсемией целесообразно продолжать капельные внутривенные вливания кровезаменителей, полиглюкина, глюкозы, 20% раствора спирта, 0,25% раствора новокаина, 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция, обильные кровопускания (до 1500 мл) с таким же обильным переливанием свежецитратной крови со сроком хранения не свыше 5 дней. Количество вводимой различными путями жидкости контролируется почасовым или суточным диурезом.

Эффективными в лечении токсикоза являются:

- гормоны (АКТГ, гидрокортизон);

- витамины (А, С, РР, В1, В2, В6, В12, B15, Е);

- антибиотики.

При наличии в лечебном учреждении соответствующих кадров и аппаратуры лучшими способами лечения почечной недостаточности являются перитониальный диализ (постоянное или прерывистое промывание брюшной полости) и гемодиализ с помощью аппарата "искусственная почка", а также кишечный диализ (когда промывные жидкости поступают в кишечник через тонкую резиновую трубку, введенную через нос, пищевод, желудок непосредственно в тонкую кишку).

В позднем периоде токсикоза, протекающего на фоне лучевой болезни, основное внимание уделяется лечению лучевой болезни, а также хирургическому и физиотерапевтическому лечению параличей, ран, язв и гнойников.

5. УТОПЛЕНИЯ. АСФИКСИЯ ПРИ ОБВАЛАХ И ЗАСЫПАНИЯХ ЗЕМЛЕЙ. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Утопление как причина гибели людей – самая многочисленная среди различных травм со смертельным исходом.

Истинное утопление начинается с интенсивной борьбы за жизнь. Избыточная вентиляция при выныривании нарушает частоту, ритмичность и глубину дыхания. В легкие поступает большое количество воды, что приводит к нарушению газообмена.

Всасываясь в кровь, вода вызывает увеличение количества крови и разрушение эритроцитов (гемолиз). Гемолизированная кровь теряет способность переносить O₂ к тканям, что приводит к их кислородному голоданию (гипоксия).

Нарушение дыхания неизбежно ведет к нарушению кровообращения. Ввиду увеличения количества циркулирующей крови, сердце не справляется с нагрузкой, кровоток замедляется, повышается венозное давление, возникают застойные явления.

Клинически истинное утопление проявляется отсутствием или явной недостаточностью дыхательных движений, фиолетово-синей окраской кожи, особенно ушных раковин, кончиков пальцев и слизистой губ. Такая окраска объясняется тем, что поверхностные сосуды наполняются кровью, содержащей избыточное количество СО₂ (гиперкапния).

Вены головы, шеи, конечностей оказываются переполненными кровью и поэтому резко выделяются на поверхности кожи. Лицо отечно, изо рта и носа выделяется большое количество пены, которая часто окрашена кровью.

В 10-15% случаев наблюдается другой тип дыхательных нарушений. Утоплению предшествует торможение ЦНС под влиянием алкогольного опьянения, испуга, травмы черепа, удара о воду. Подобная ситуация может возникнуть при нырянии без акваланга на большую глубину.

Гипокапния (после предварительной гипервентиляции) позволяет удлинить задержку дыхания настолько, что позыв к вдоху появляется слишком поздно, когда критическое снижение запаса О₂ приводит к потере сознания.

В ответ на попадание в дыхательные пути первой порции воды возникает ларингоспазм, который может предотвращать дальнейшее поступление воды вплоть до терминальной фазы. Вода заглатывается в большом количестве в желудок, что создает опасность рвоты, аспирации рвотных масс и возникновению пневмонии. Этот вид дыхательных нарушений по сути дела является простой асфиксией. Белок отечной жидкости при ложнореспираторных движениях образует стойкую пушистую пену, заполняющую полость рта и носа.

В 10-15% всех случаев возникает рефлекторная остановка сердечной деятельности еще до периода критических дыхательных расстройств. Такому синкопальному утоплению способствует эмоциональный стресс, воздействие холодной воды.

Этот тип утопления характеризуется резкой бледностью кожи, слизистых оболочек вследствие генерализованного сосудистого спазма. Полости рта и носа свободны, пенистая жидкость из воздухоносных путей не выделяется.

"2а - Общая морфология" - тут тоже много полезного для Вас.

При обвалах и засыпании землей также нарушается легочный газообмен в результате проникновения пыли, земли, песка в легкие. Нарушения газообмена приводят к асфиксии.

Главная задача при оказании первой медицинской помощи – восстановить легочную вентиляцию и поддержать кровообращение.

Искусственную вентиляцию легких начинают, если это только возможно, уже в ходе извлечения утонувшего из воды и продолжают без перерыва на берегу.

При истинном утоплении успех возможен, если пребывание под водой не превышает 3-6 минут. Для синкопального типа утопления срок пребывания под водой, при котором возможен эффект, может составлять 10-12 минут. При утоплении в холодной воде проявляется защитный эффект гипотермии, что позволяет добиться успеха даже через 20 и более минут пребывания под водой.

Искусственное дыхание необходимо делать способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос". Одновременно с ИД следует делать и непрямой массаж сердца. ИД надо делать до тех пор, пока не появится самостоятельное дыхание (или трупные пятна и трупное окоченение, т.е. явные признаки биологической смерти). Одновременно принимают меры к согреванию пострадавшего (особенно в холодное время года). Как только позволят обстоятельства, необходимо снять с него мокрую одежду, насухо протереть кожу и завернуть в сухую простыню, одеяло или одеть в сухую одежду.

После восстановления сердечной деятельности и дыхания осуществляется щадящая транспортировка в лечебное учреждение в сопровождении медсестры или другого лица, умеющего проводить реанимационные мероприятия.