Тема 14 - Комбинированные поражения
Тема № 14. Комбинированные поражения.
Вопросы
1. Комбинированные лучевые поражения и особенности их течения.
2. Оказание медицинской помощи при комбинированных лучевых поражениях и при заражении ран РВ и ОВ.
3. Особенности ухода за ранеными при комбинированных лучевых поражениях.
1. КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И ОСОБЕННОСТИ ИХ ТЕЧЕНИЯ
Применение оружия массового поражения (термоядерного, биологического и химического) будет сопровождаться появлением в очагах поражения большого количества раненых с комбинированными поражениями.
Рекомендуемые материалы
Комбинированные поражения – это качественно новый вид поражений, при которых наблюдается сочетание различных механических и термических повреждений с лучевой болезнью, заражением ран и ожогов радиоактивными и отравляющими веществами.
Среди пораженных будут встречаться следующие виды комбинированных поражений:
1) сочетание механической травмы (ушиб, ранение, перелом) с лучевым поражением;
2) сочетание термической травмы (ожог) с лучевым поражением;
3) сочетание механической и термической травмы с лучевым поражением;
4) сочетание механической или термической травмы с воздействием ОВ
(химические миксты).
Наибольшее значение имеют сочетания механических или термических поражений с лучевыми, они получили особое название – комбинированные лучевые (радиационные) поражения. Особенности течения и исход этих поражений будет в значительной степени определять лучевая болезнь. Их подразделяют на два вида:
а) комбинированные радиационные поражения, к которым относятся сочетания механической или термической травмы с лучевой болезнью, но без загрязнения раневой поверхности радиоактивными веществами;
б) "радиоактивные миксты", когда ожог или рана загрязнены РВ.
После ядерной бомбардировки японских городов Хиросима и Нагасаки радиационные комбинированные поражения наблюдались:
- от сочетания воздействия ударной волны и ионизирующего излучения;
- от сочетания воздействия светового и ионизирующего излучения;
- от сочетания воздействия ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.
Сочетание двух видов поражения после атомного взрыва над Хиросимой наблюдалось у 34,5% пораженных, в Нагасаки таких пораженных было несколько больше – 37,1%. Поражение людей одновременно тремя факторами взрыва было отмечено у 5%, пораженных в Хиросиме и у 5,2% – в Нагасаки.
Всем комбинированным поражениям присущи характерные особенности, которые и будут в значительной степени определять характер и объем медицинской помощи. Эти особенности следующие.
1) Основной особенностью комбинированных радиационных поражений следует считать взаимосвязанное развитие острой лучевой болезни с механическим повреждением или ожогом, которое характеризуется, как правило, взаимным отягощением патологических процессов.
Сущность синдрома взаимного отягощения состоит в том, что наличие лучевой болезни, как правило, ухудшает течение и исходы механических и термических повреждений, а наличие травмы, ожога в свою очередь ухудшает течение и прогноз лучевой болезни.
Степень взаимного отягощения зависит от дозы ионизирующего облучения, характера и тяжести травмы или ожога. Типичными проявлениями синдрома взаимного отягощения являются:
- укорочение скрытого периода острой лучевой болезни;
- более раннее и более выраженное проявление анемии и лейкопении по сравнению с проявлением этих симптомов при чистых формах лучевой болезни;
- замедление заживления ран и переломов;
- более ранняя и более высокая смертность среди раненых и обожженных.
Смертность при комбинированных радиационных поражениях в 1,5-3 раза выше, чем при лучевой болезни, не сочетающейся с механическими (термическими) повреждениями, и при механических и термических травмах без лучевой болезни.
2) Ионизирующая радиация вызывает понижение сопротивляемости организма к инфекции, поэтому при ней очень часто возникают гнойно-некротические процессы в ране и инфекционные осложнения в виде флегмон, абсцессов, анаэробной инфекции.
Раневая инфекция сокращает сроки наступления проявлений острой лучевой болезни, в частности укорачивается вторая фаза, более выраженным становится геморрагический синдром.
Инфекционные осложнения в ране становятся особенно тяжелыми в третьей фазе лучевой болезни, когда течение лучевого заболевания само по себе приобретает черты, присущие сепсису.
3) Комбинированные радиационные поражения характеризуются более частыми кровоизлияниями и кровотечениями вследствие развития геморрагического синдрома (удлинение сроков свертываемости крови в 1,5-4 раза по сравнению с исходными показателями, хрупкость, ломкость и повышенная проницаемость сосудистой стенки). Эта особенность вынуждает уменьшать длительность нахождения жгута на конечностях до 1 часа, более осторожно снимать повязки и т.д.
4) При комбинированных поражениях наступает более раннее развитие и тяжелое течение травматического шока: эректильная фаза значительно удлиняется, торпидная – укорачивается, становится более тяжелой, нередко приводит к летальному исходу. Эта особенность обязывает делать все возможное для раннего распознавания травматического шока и своевременного проведения противошоковых мероприятий.
5) При комбинированных поражениях затрудняется оказание первой медицинской помощи (работа в условиях завалов, очагов пожаров, плохой видимости, работа в индивидуальных средствах защиты и др.), а при организации лечения пораженных в ряде случаев возникает несовместимость отдельных элементов комплексной терапии (например, при лечении обширного ожога и множественных переломов костей конечности ограничение назначений сульфаниламидов и ряда антибиотиков в силу их отрицательного влияния на кроветворение).
6) При лучевых поражениях понижается регенеративная способность клеток и тканей, в результате этого заживление ран, ожогов, срастание переломов костей происходит значительно медленнее и с различными осложнениями.
По тяжести клинического течения комбинированные радиационные поражения разделяют на:
1) крайне тяжелые, которые включают все случаи травм и ожогов, сочетающихся с лучевым поражением, прогностически неблагоприятным или безнадежным;
2) тяжелые, к которым относятся тяжелые механические и термические повреждения, сочетающиеся с облучением в дозах, определяющих осторожный прогноз при лучевой болезни;
3) средней тяжести, которые включают травмы и ожоги с благоприятным прогнозом, сочетающиеся с прогностически равнозначной степенью тяжести лучевой болезни;
4) легкие радиационные комбинированные поражения, включающие легкие травмы и ожоги, сочетающиеся с облучением в дозе не более 100 р.
Радиоактивные миксты – это пострадавшие с ранами и ожогами, загрязненными радиоактивными веществами. Загрязнение ран и ожоговых поверхностей радиоактивными веществами может произойти:
- в момент взрыва ядерной бомбы;
- при воздействии частиц пыли, земли, воды с наведенной радиацией;
- при применении обычного огнестрельного оружия на территории, загрязненной радиоактивными веществами;
- при применении радиоактивных веществ и др.
Попавшие в рану радиоактивные вещества, с одной стороны, довольно быстро всасываются в организм, с другой стороны, оказывают свое специфическое воздействие на рану.
После попадания радиоактивных веществ в рану, последняя вначале по внешнему виду ничем не отличается от обычной раны. В дальнейшем в клетках раневой поверхности под воздействием РВ развиваются различные некротические изменения, ухудшается способность размножения клеток.
Эти изменения в ране создают благоприятные условия для жизнедеятельности микробов, что и обусловливает возникновение частых нагноительных процессов. Для радиоактивных микст характерно медленное отторжение некротических тканей и образование бледных кровоточащих грануляций, что при перевязках нередко ведет к сильным вторичным кровотечениям.
Распознаванию ран, загрязненных РВ, помогает правильно собранный анамнез, дозиметрический контроль поступающих пораженных на каждом этапе медицинской эвакуации.
Химические миксты – это пострадавшие с ранами и ожогами, зараженными стойкими ОВ.
Заражение ран отравляющими веществами может произойти:
- при ранении осколками химических снарядов;
- при ранении на местности, зараженной ОВ (соприкосновение раны с зараженной почвой, растительностью, одеждой, прочими предметами);
- при разбрызгивании и поливке ОВ с воздуха.
Важной особенностью химических микст считается значительно более долгое сохранение токсических свойств ОВ в размозженных и ушибленных тканях.
Через рану ОВ быстрее всасывается в организм, что проявляется более быстрым токсическим действием ОВ.
О заражении ран ипритоподобными веществами можно судить по наличию черных маслянистых пятен на их поверхности, повышенной кровоточивости, красноте и отеку кожных краев. Заживают такие раны длительно, с образованием буроватой пигментации вокруг рубца.
Ранам, зараженным фосфорорганическими веществами, свойственны фибриллярные подергивания мышц. Внешний вид таких ран не отличается от внешнего вида обычных.
2. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
И ПРИ ЗАРАЖЕНИИ РАН И ОЖОГОВ РВ И ОВ
Первая медицинская помощь при комбинированных поражениях оказывается в очаге по общим правилам и включает:
1) наложение давящей повязки или жгута (следует иметь в виду, что срок нахождения жгута на конечности сокращается до 1 часа);
2) обезболивание;
3) наложение асептической повязки (при ранах, загрязненных РВ, с целью замедления их всасывания желательно применение повязки с 10% раствором поваренной соли);
4) иммобилизацию стандартными шинами или подручными средствами;
5) надевание противогаза или ватно-марлевой повязки;
6) введение антидотов (при поражениях ФОВ – атропина и специальных антидотов, при поражениях синильной кислотой и люизитом ‑ амилнитрита);
7) проведение частичной санитарной обработки;
8) эвакуацию из очага поражения.
При массовом поступлении пораженных в ОПМ, их делят при сортировке на четыре группы с целью определения объема и очередности оказания медицинской помощи:
а) лица с крайне тяжелыми радиационно-комбинированными поражениями будут нуждаться в симптоматическом лечении;
б) пострадавшие с тяжелыми радиационными комбинированными поражениями потребуют проведения противошоковых мероприятий и хирургических вмешательств в самые короткие сроки после поступления, профилактики раневой инфекции и лечение ОЛБ;
в) лица с радиационными комбинированными поражениями средней тяжести могут получать отсроченное хирургическое лечение, но должны находиться под врачебным наблюдением; эта категория пострадавших будет нуждаться в профилактике раневой инфекции, а также в лечении лучевой болезни;
г) пострадавшие с легкими комбинированными лучевыми поражениями будут нуждаться во врачебном осмотре спустя некоторое время после поражения в целях уточнения диагноза и оказания помощи при ухудшении самочувствия.
Лечение пострадавших с комбинированными радиационными поражениями должно быть комплексным (раннее лечение лучевой болезни, инфекционных заболеваний и поражений ОВ должно сочетаться с лечением ран и ожогов). Установлено, что лечебные мероприятия, улучшающие течение и исходы механических и термических повреждений, благоприятно влияют на течение и исходы лучевой болезни, а успешная терапия лучевой болезни благоприятствует течению и исходам травм и ожогов.
Важным мероприятием является лечение шока. Лечение ран мягких тканей, протекающих на фоне острой лучевой болезни, как и обычных ран, заключается в профилактике и лечении раневой инфекции.
Основным профилактическим мероприятием остается первичная хирургическая обработка. При обработке должна учитываться степень тяжести лучевой болезни.
Первичная хирургическая обработка ран в первой и второй фазах острой лучевой болезни не оказывает существенного влияния на общее состояние пострадавших.
Проведение обработки ран в третьей фазе сопряжено с повышенной кровоточивостью тканей. При явлениях кровоточивости из ран целесообразно местное применение различных гемостатических препаратов (гемостатической губки, тромбина, БАТ и др.), переливание крови (по 100-150 мл) или плазмы (по 50-70 мл) 2 раза в сутки. При необходимости отсроченной хирургической обработки требуется раннее применение антибиотиков.
Лечение пострадавших с ожогово-лучевыми поражениями должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией, анемией, и возникающими осложнениями.
Чтобы добиться терапевтического эффекта, требуется увеличить дозировку или частоту введения крови и ее препаратов, кровезаменителей, глюкозы, солевых растворов, антибиотиков и других средств.
Учитывая повреждающее действие радиоактивных веществ на ткани, важно как можно быстрее удалить их с раневой поверхности.
Обработку ран и ожогов следует начинать с удаления радиоактивных веществ с окружающей рану (ожог) неповрежденной кожи. Для этой цели нужно обмыть кожу ватно-марлевыми тампонами, смоченными в растворе нашатырного спирта, хлорамина.
Рекомендуют промывать раны и ожоги теплой мыльной водой, физиологическим или содовым раствором, 0,5% раствором йода и т.п.
Целесообразность проведения дезактивации раневой поверхности в большой степени зависит от сроков, прошедших с момента радиоактивного загрязнения ран и ожогов.
При промывании ран через час после загрязнения может быть удалено до 20% радиоактивных веществ, через 2 часа – около 10%, а в более поздние сроки промыванием удаляется от 3 до 5% радиоактивных веществ.
Кроме того, в силу естественного спада активности уровень загрязнения ран быстро снижается (продукты ядерного взрыва в основном имеют короткий период полураспада).
Необходимо учесть также, что само промывание не всегда можно отнести к безобидной процедуре с точки зрения, например, возможности распространения радиоактивных веществ и особенно инфекции по ходу раневого канала.
Таким образом, промывание как метод дезактивации ран и ожогов может применяться лишь в случаях раннего поступления пострадавших с высокими плотностями загрязнения.
В остальных случаях этот метод не может быть рекомендован для широкого применения.
Важную роль в удалении радиоактивных веществ из раны играет гигроскопическая повязка. Вместе с раневым отделяемым в нее может всосаться до 50% радиоактивных веществ, попавших в рану.
Наиболее радикальным является удаление радиоактивных веществ при помощи первичной обработки обожженной поверхности и первичной хирургической обработки раны.
Первичная обработка ожога осуществляется по общепринятым правилам с обязательным удалением отслоившегося рогового слоя эпидермиса с тем, чтобы вместе с ним удалить радиоактивные вещества.
При выполнении первичной хирургической обработки ран нет смысла преследовать цель полного удаления радиоактивных веществ из раны путем более радикального ее иссечения, чем это требуется характеру самого ранения.
Проведенными мероприятиями обычно удается удалить с раневой поверхности до 70-80% находящихся на ней радиоактивных веществ.
Остаточная загрязненность ран и ожогов после этого, как правило, будет небольшой. Если она не превышает допустимого уровня, то при отсутствии других противопоказаний возможно наложение первичных швов.
В противном случае рану нужно оставить открытой.
После оказания хирургической помощи раненым и обожженным назначают профилактические дозы противостолбнячной сыворотки и анатоксина, а также антибиотики широкого спектра действия.
Весь загрязненный радиоактивными веществами перевязочный материал собирают в отдельный приемник и закапывают в землю. Инструментарий, хирургические перчатки, фартуки и т.п. дезактивируют тщательной механической очисткой и мытьем теплой водой с мылом.
Первичная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна проводиться как можно раньше, в первые же часы после ранения, чтобы максимально уменьшить всасывание ОВ в организм через раневую поверхность.
При обработке ран, зараженных ФОВ, целесообразно обрабатывать их 2% раствором соды, а ран, зараженных ипритом, 2% раствором хлорамина.
В процессе обработки необходима смена инструментов, дегазация перчаток, инструментария (после работы). Края раны зашивать наглухо не рекомендуется.
В лечении ран в учреждениях больничной базы большое значение приобретает использование пластических методов закрытия обработанных ранее ран.
При обширных глубоких ожогах первично должно проводиться консервативное лечение. По мере самопроизвольного отторжения омертвевших тканей показано замещение раны трансплантатом.
Пострадавшим, у которых раны и ожоги загрязнены РВ, оказывают, как и на предыдущем этапе, помощь в первую очередь.
3. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА РАНЕНЫМИ
ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
Особенности ухода за ранеными зависят от особенностей течения комбинированных поражений и включают следующие меры:
1. Создание максимального покоя пораженным.
2. Предупреждение попадания инфекции в организм, для чего необходимо:
- чаще проводить влажную уборку палат, проветривание;
- следить за чистотой кожи больного и постельных принадлежностей;
- не разрешать посещение больных посторонним лицам и др.
3. Уход за кожей должен быть бережным и щадящим. С целью профилактики пролежней кожу необходимо протирать тампонами, смоченными водой или дезрастворами, раненых следует чаще поворачивать.
4. Уход за слизистой полости рта требует особого внимания в виду возможных изъязвлений ее, поэтому рекомендуется полоскать полость рта раствором марганцевокислого калия или перекиси водорода после каждого приема пищи и между ними.
Ещё посмотрите лекцию "7 - Поисковые признаки" по этой теме.
5. Пищу необходимо давать пораженным в теплом виде, измельченную,
высококалорийную и богатую витаминами.
6. Ввиду повышенной кровоточивости сосудов особую осторожность необходимо соблюдать при перевязках, переноске раненых, оберегать их от толчков и ушибов.
7. Все выделения раненых (испражнения, мочу, рвотные массы, отделяемые ран) необходимо собирать в закрывающиеся приемники и в последующем закапывать в землю.
8. Перевязочный материал следует собирать и закрывать.
9. Предметы ухода (подкладные судна, мочеприемники и др.) надо подвергать дезактивации.
