Заболевания предстательной железы и органов мошонки

Раздел 3.1.3. Ультразвуковая диагностика заболеваний предстательной железы и органов мошонки.

3.1.3.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия предстательной железы, органов мошонки. Методика проведения исследования.

(автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1. Ультразвуковая анатомия предстательной железы и методика ее исследования.

2. Ультразвуковая анатомия органов мошонки и методика ее исследования.

Рекомендуемые материалы

1. Ультразвуковая анатомия предстательной железы и методика ее исследования. Согласно «зональной» концепции McNeal, простата состоит из нескольких анатомических зон: передней, центральной, переходной, периферической, а также зоны периуретралъных желез. Каждая зона контактирует с определенным участком простатического отдела уретры, который является основным анатомическим ориентиром для их определения.

Передняя фибромускулярная строма представляет собой слой соединительной ткани, полностью покрывающий переднюю часть простаты. Этот отдел не имеет железистой ткани. Периферическая зона является крупнейшим анатомическим отделом простаты. Она представляет собой слой секреторной ткани, протоковая система которой впадает в дистальную часть простатической уретры и включает заднюю, нижнюю (апикальную), боковые, заднебоковые и передне-боковые части железы. Эта зона содержит 75% общего количества железистой ткани простаты и, таким образом, основным местом возникновения рака. Эта область простаты является главной зоной интереса для проведения систематических биопсий. Центральная зона составляет около 20—25 % объема железистой ткани простаты, окружает семявыносящие протоки и может являться источником 10 % раков. Зона имеет клиновидную форму с вершиной в области veramontanum и основанием в области основания простаты позади шейки мочевого пузыря.

Переходная (транзиторная) зона представляет собой две отдельные небольшие дольки, располагающиеся латеральнее структур препростатического сфинктера. С клинической точки зрения переходная зона является наиболее частым местом (95 % случаев) возникновения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и 20 % раков простаты. Такая локализация рака приводит к тому, что он чаще обнаруживается после биопсии или ТУР, чем при пальцевом ректальном исследовании.

Зона периуретралъных желез располагается вблизи семенного бугорка и при гиперплазии является источником так называемой «средней» доли (5 % случаев ДГПЖ).

 «Зональная» концепция была модифицирована Rifkin et al для достижения лучшей корреляции с ультразвуковыми исследованиями. Согласно этой классификации, выделяется три области простаты: центральная, периферическая и передняя.

· Центральная (или внутренняя) область состоит из зоны периуретральных желез, переходной зоны и гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера. Эта область имеет объем около 5 % железистой ткани у молодых и может достигать объема  90 % железы при развитии ДГПЖ.

· Периферическая (или наружная) область включает в себя центральную и периферическую зоны простаты.

· Передняя область полностью соответствует передней зоне по классификации McNeal.

Нормальную ультразвуковую картину предстательной железы можно видеть у мужчин третьего десятилетия жизни — после полового созревания и перед началом развития ДГПЖ и очаговой атрофии. Эхогенность периферической области («наружной железы») принимается за стандарт для оценки эхогенности остальных структур простаты. Центральная область (внутренняя железа) изоэхогенна относительно периферической области или имеет чуть сниженную эхогенность. В некоторых случаях в ткани железы на границе периферической и центральной зон могут определяться гиперэхогенные кластеры — corpora amilocea, которые являются белковыми депозитами, отвердевшими в протоках железы. Капсула железы в большинстве случаев дифференцируется плохо и может быть видна частично лишь по задней поверхности простаты. Железу окружает перипростатичес-кая ткань, состоящая преимущественно из жира и имеющая повышенную эхогенность. Переход между краем простаты и перипростатической тканью имеет название «пограничного эхо» (boundary echo), его нарушение наблюдается при инвазии рака простаты за пределы железы. Парные нейроваскулярные пучки, содержащие простатические сосуды и кавернозные нервы, обнаруживаются на 5 и 7 часах при поперечном сканировании железы. Области вхождения нейроваскулярных пучков являются местами наиболее частого экстракапсулярного распространения рака из-за отсутствия там капсулы.

Ультрасонография простаты возможна из трансабдоминального, трансректального, трансперинеального и трансуретрального доступов. Трансабдоминальное исследование производится с помощью датчиков 3,5—5,0 МГц и требует наполнения мочевого пузыря. При трансабдоминальном исследовании можно определить размеры и объем предстательной железы, выявить изменения, характерные для ДГПЖ, и определить особенности роста аденоматозных узлов. Трансабдоминальное исследование не используется для выявления рака простаты. Для трансректального исследования (ТРУЗИ) простаты необходим полостной трансректальный датчик 7,5—10,0 МГц. При ТРУЗИ возможно точное определение размеров и объема железы, выявление тонких структурных изменений и особенностей кровоснабжения паренхимы, что важно для диагностики рака. Исследование позволяет детально оценить состояние железы при ДГПЖ, особенности роста аденоматозных узлов и определить их объем.

2. Ультразвуковая анатомия органов мошонки и методика ее исследования. Мошонка разделена на две одинаковых половины, каждая из которых включает яичко, придаток яичка, кровеносные сосуды, семенной канатик и различное количество жидкости.  Толщина стенки мошонки варьирует от 2 до 8 мм, составляя в среднем 3-6 мм.

Придаток яичка имеет хорошо выраженные:головку, тело и хвост. Головка придатка напоминает округлой формы шапочку размером приблизительно 7 х11 х 6 мм и располагается на краниальном полюсе яичка. Эхогенность придатка и яичка одинаковая. Тело и хвост придатка в норме не всегда визуализируются. Размеры яичка обычно составляют 38 х 30 х 25 мм. Эхоструктура яичка гомогенная. Внутри яичка, ближе к периферии, как правило визуализируется. Эхогенное средостение. В каждой из половин мошонки определяется небольшое количество жидкости. Объем жидкости меняется в зависимости от температурных условий и размеров мошонки.

Семенной канатик можно идентифицировать, проследив его ход через паховый канал. Вдоль семенного канатика располагаются извитые сосуды небольшого диаметра (менее 1.5 мм).

Ультрасонография органов мошонки. Обычно применяют датчики с частотой 5.0 Мгц, 7.5 МГц или 10.0 МГц.

Пациента кладут на спину.  Мошонку можно поддерживать, поместив под нее между ног свернутое валиком полотенце. Поверх свернутого полотенца  кладут обычное. Половой член отводят вверх полотенцем, фиксированным под бедрами пациента. Мошонку и яички нужно исследовать как в продольной, так и в поперечной плоскостях. В большинстве случаев датчик располагают на передней поверхности мошонки, но при необходимости можно применять любой другой доступ. Получение изображения обоих яичек на одной и той же эхограмме полезно для сравнения их размеров и эхоструктуры.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.     McNeal JE. The zonal anatomy of the prostate.— Prostate. —1981; 2: 35-49.

2.    Miller GJ. Histopathology of prostate cancer: Pre­diction of malignant behavior and correlation with ultrasonography.—Suppl. Urology.— 989; 33:19.

3.    Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вме­шательства в диагностике и лечении урологи­ческих заболеваний в урологии. Дисс. докт. М., 1989.

4. Кушнеров А.И. Возможности трансректального ультразвукового исследования предстательной железы  // Медицинские новости. - 1997. – N6.- С.13-18.

5. Мавричев А.С., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И. Онкоурология, - Минск, 2001-  256с.

Рекомендация для Вас - 3. Разновидности входных величин.

6.   Кауе KW. Changing concepts of sonographic pros­tate Anatomy with Benign Hyperplasia.— J. Endourology.— 1989; 3: 103-108.

7.   Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y. Change in the internal pattern of the prostate on transrec­tal ultrasonography with aging.— Ultrasound in Medicine & Biology.—1994; 20 (suppl. 1): 246.

8.  McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate/ Am J Clin Pathol 1968;49:347-357.

9.   McNeal JE. The prostate gland morphology and pathology.— Monogr. Urol.— 1983; 4: 3.

10.   McNeal JE. Anatomy of the prostate and morpho­genesis of BPH.— Prog. Clin. Biol. Res.— 1984; 145:27-53.

11.  McNeal JE. Regional morphology and pathology of the prostate.— Am. J. Clin. Pathol.— 1968; 89: 41-48.