Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 9

Демографическиеданные пациентов — возраст, рост, вес, индекс массы тела, стаж курения,клинические показатели, такие как частота дыхательных движений (ЧДД),частота сердечных сокращений (ЧСС), SpO2 и артериальное давление (АД) —были зарегистрированы как исходные данные во время включения. Степеньодышки оценивали по шкале Борга [66].

Среди них у 36 пациентов (21 %) привыписке был поставлен альтернативный диагноз и в медицинских картах у 13пациентов (7 %) отсутствовали данные о ГАК и ФВД, и они были исключены изисследования.Больные были распределены в две группы по исходам заболевания иоценивались по базе данных больницы и выпискам. Неблагоприятные исходыобострения ХОБЛ были сочетанными, как в исследовании Rothberg M.B. et al.[189], и включали, по крайней мере, наличие одного из следующих параметров:необходимость респираторной поддержки (ИВЛ или НВЛ), перевод в ОРИТ,смерть от респираторных причин вовремя госпитализации, повторнаягоспитализация в связи с ХОБЛ в течение 2 месяцев после выписки изстационара.

Благоприятный исход определялся как отсутствие вышеупомянутыхявлений. У 121 включенного пациента средний возраст составил 64,5±8,9 года спреобладанием мужчин (83,5 %). Обобщенные данные пациентов приведены вТаблице 1.У всех пациентов ХОБЛ отмечалась тяжелая обструкция дыхательныхпутей со средним показателем ОФВ1 34,3±9,7 % и 57 пациентов (47 %) имели IVстадию GOLD. У исследуемой популяции значительными были сопутствующеезаболевания,наиболеечастымиизкоторыхбылисердечнососудистые46заболевания − 89 пациентов (74 %), однако между двумя группами по исходам небыло существенной разницы по индексу Чарлсона.Таблица 1 – Основные характеристики больных с обострением ХОБЛИсходПараметрыЗначениеpБлагоприятный(n = 76)Неблагоприятный(n = 45)Возраст, лет65,2±9,763,8±7,5NSЖенщины, n (%)13 (17 %)8 (17 %)NSИндекс курения, пач/лет39,8±15,637,9±12,9NSИМТ, кг/м226,5±4,826,9±6,5NSОФВ1, %34,9±9,333,1±10,4NSФЖЕЛ, %66,6±16,262,8±21,1NSОФВ1/ ФЖЕЛ, %46,1±12,548,9±16,7NSGOLD III, n (%)44 (58 %)20 (45 %)NSGOLD IV, n (%)32 (42 %)25 (55 %)NSИндекс Чарлсона, баллы3,88±1,663,97±1,66NSИБС, n (%)45 (59,2 %)32 (71,1 %)NSГипертоническая болезнь, n (%)56 (73,7 %)33 (73,3 %)NSПримечание – NS – недостоверные различия (p > 0,05)2.1.2.

Сравнение эффективности аэрозольной терапии во времянеинвазивной вентиляции легкихВ течение 10 месяцев с сентября 2016 по июнь 2017 гг. было проведенорандомизированноеперекрестноеисследованиевпульмонологическомотделении, куда были госпитализированы 40 пациентов с обострении ХОБЛ иОДН и которым, потребовалось лечение с применением НВЛ. Однако 3 пациентаотказались от участия в исследовании и 7 пациентов не завершили исследование(Рисунок 4).Прием сальбутамола прекращался как минимум за 12 часов до началаисследования; в течение этого периода пациенты получали ипратропия бромид47(Atrovent, раствор для небулайзера 0,25 мг/мл, Boehringer Ingelheim, Ingelheim amRhein, Германия) вместо их нормальной дозы сальбутамола.Небулайзеры располагались между портом утечки и невентилируемоймаской во время двухуровневой одноконтурной вентиляции без увлажнения,поскольку такой формат, как показано, обеспечивает более высокую подачуаэрозоля с меньшей его утечкой через порт [67].

Альтернативное лечениеназначалось через 12 часов после периода выведения.Проанализировано больных собострением ХОБЛ на НВЛ (n=40)Исключено (n=10) Отказ от участия (n = 3) Не завершили исследования(n = 7)Включено в исследовании(n=30)ВСНСНРандомизацияПериодвыведения 12 чСНВСНРисунок 4 – Схема исследования аэрозольной терапии во время НВЛВ среднем у всех пациентов стаж курения составлял 43,6±6,3 пачка/лет,больные имели крайне тяжелую степень обструкции дыхательных путей сосредним значением ОФВ1 32,2±12,8 % от должного. Пиковая скорость кашлясоставляла 190±80 л/мин. Исходные характеристики и спирометрическиепоказатели для всех включенных в исследование пациентов с обострением ХОБЛприведены в Таблице 2.48Таблица 2 – Основные характеристики больных с обострением ХОБЛГруппа СН(n = 30)Группа ВСН(n = 30)ЗначениеpВозраст, лет65,5±8,965,5±8,9NSЖенщины, n (%)7 (23 %)7 (23 %)NSРост, см167±6,67167±6,67NSВес, кг84,7±26,684,7±26,6NSИндекс курения, пачка/лет43,6±6,3343,6±6,33NSОФВ1, % от должного32,2±12,831,5±11,7NSФЖЕЛ, % от должного48,9±16,650,3±17,2NSFEF50, % от должного15,5±10,315,2±10,7NSПиковый кашлевой поток, л/мин184,4±77,6196,6±83,4NSПараметрыПримечание – NS – различия недостоверны(p > 0,05)Индекс выраженности диспноэ по шкале Борга составил 6,1±1,1 баллов.Клинические показатели и значения газов крови для всех включенных висследование пациентов приведены в Таблице 3.Таблица 3 – Клинические и газовые параметры больных ХОБЛ на НВЛГруппа СН(n = 30)Группа ВСН(n = 30)ЗначениеpБорг, баллы6,2±1,155,9±1,12NSЧДД, мин-122,3±2,0021,9±1,83NSЧСС, мин-185,5±9,5385,8±9,9NS82±7,7885±5,62NSPaO2, мм рт.

ст.52,7±8,3055,6±10,5NSPaCO2, мм рт. ст.61,2±10,556,0±7,20,0299pH7,367±0,037,383±0,03NSЛактат, ммоль/л2,38±0,462,20±0,51NSПараметрыSpO2, %Примечание – NS – различия недостоверны (p > 0, 05)У всех пациентов при включении в исследование отмечалось тахипноэ21,9±1,8 в 1 мин и признаки тяжелой дыхательной недостаточности: низкие49показатели PaO2 (52,7±8,3 мм рт. ст.), низкие показатели SpO2 (83,5±6,4 %),высокий уровень PaCO2 (61,2±10,5 мм рт. ст.) и лактата (2,4±0,5 ммоль/л).

НВЛиспользовалась в спонтанном режиме (поддержка давлением) со среднимиуровнями давления: IPAP 24,0±3,6 см вод. ст. и EPAP 6,3±0,9 см вод. ст. Различиямеждугруппамивпроводимойтерапии(бронхолитики,системныеглюкокортикостероиды и антибиотики) отмечены не были.2.1.3. Сочетанное использование интрапульмональной перкуссионнойвентиляции во время неинвазивной вентиляции легкихВ течение 9 месяцев, с сентября 2017 года по май 2018 года в отделениипульмонологии проводили лечение с применением НВЛ у 55 пациентов спризнаками ОДН.

Среди указанных пациентов диагноз обострения ХОБЛ неподтвердился у 8 больных, у 20 больных выявлены смешанные метаболическиенарушения КЩС (были включены в другое исследование), а 2 человекаотказались от участия в исследование и 5 человек не завершили исследование.Таким образом, 20 пациентов были включены в проспективное сравнительноеисследование «случай–контроль» (Рисунок 5).Проанализировано больных собострением ХОБЛ на НВЛ(n = 55)Включено висследовании(n= 20)Группа ИПВ (n= 10)Исключено (n= 35) Смешанные нарушенияКЩС (n= 28) Отказ от участия(n = 2) Не завершилиисследования (n = 5)Группа контроля (n = 10)Рисунок 5 – Схема исследования ИПВ во время НВЛ50При включении в исследование пациенты в группе «случай» (n = 10),получили одинаковую терапию (медикаментозная терапия и респираторнаяподдержка), как и другие пациенты из группы стандартной терапии. ДваежедневныхсеансаИПВпроводилисьобученнымспециалистомсиспользованием IPV®-HC™ Biphasic™ Impulsator® (Percussionaire Corporation,Сэндпойнт, ID) и Phasitron® (Percussionaire Corporation).

Пациенты дышали черезмундштук, в который им поставлялись небольшие высокоскоростные потокивоздуха с периодичностью 225 циклов в минуту.ИПВ применялась во время спонтанного вдоха с максимальным уровнемподачи давления 40 см вод. ст. Во время сеансов ИПВ ингалятор подавалсятолько со стандартным физиологическим раствором. Кислород подавался в маскудля поддержания насыщения кислородом от 88 до 92 %. Продолжительностькаждого сеанса ИПВ составляла 30 минут.

Применение ИПВ останавливалось,когда пациенты достигали уровня ЧДД < 25 мин-1 и pH > 7,38 при непроизвольномдыхании, без ухудшения в течение 24 часов.У 20 отобранных пациентов средний возраст составил 62,5±7,1 года спреобладанием мужчин (80 %). При поступлении пациенты в обеих группах былисопоставимы по основным показателям: большой стаж курения 36,5±10,1пачка/лет, и тяжелая бронхообструкция ОФВ1 – 31,6±9,9 % от должного. Крометого, при поступлении пациенты в обеих группах были сопоставимы по тяжестисостояния по шкале APACHE II, и то же самое относится и к сопутствующимзаболеваниям по индексу Чарлсона 3,8±1,6 балла. Обобщенные данные пациентовс обострением ХОБЛ на НВЛ приведены в Таблице 4.Таблица 4 – Основные характеристики больных ХОБЛ на НВЛ при поступленииГруппа ИПВ(n = 10)Группа контроля(n = 10)ЗначениеpВозраст, лет62,8±6,362,2±8,2NSЖенщины, n (%)2 (20 %)2 (20 %)NSРост, см170,6±8,2168,3±6,3NSВес, кг72,4±11,173,8±16,4NSПараметры51Продолжение таблицы 4Группа ИПВ(n = 10)Группа контроля(n = 10)ЗначениеpИМТ, кг/м224,9±4,425,4±5,1NSИндекс курения, пачка/лет37,5±19,236,4±9,9NSОФВ1, % от должного31,6±10,631,7±9,9NSФЖЕЛ, % от должного57,1±8,856,9±11,3NSОФВ1/ ФЖЕЛ53±12,554,4±10,2NS4±1,63,3±1,1NSПараметрыИндекс Чарлсона, баллыПримечание – NS – различия недостоверны (p > 0,05)У всех пациентов отмечалось повышение лейкоцитов 11,8±3,7 109/л иуровня СРБ 19,0±8,2 мг/л, и признаки тяжелой дыхательной недостаточности ввиде пониженного PaO2 до 54,7±7,5 мм рт.

ст., повышенного PaCO2 до 67,5±15,3мм рт. ст. и низкого уровня рН 7,299±0,034 при поступлении. Лабораторные игазовые параметрыбольных приведены в Таблице 5.Таблица 5 – Лабораторные и газовые параметры больных ХОБЛ на НВЛ припоступленииГруппа ИПВ(n = 10)Группа контроля(n = 10)ЗначениеpЛейкоциты, 109/л11,9±4,111,7±2,7NSCРБ, мг/л18,9±7,619,2±8,4NS7,293±0,0527,306±0,027NSPaO2, мм рт. ст.54,6±7,655,1±7,5NSPaCO2, мм рт. ст.67,9±15,567,3±15,1NSПараметрыpHПримечание – NS – различия недостоверны (p> 0,05)Результаты рентгенографии органов грудной клетки в обеих группах былипохожи.

Всем пациентам проводилась НВЛ с уровнями давления: IPAP 26±2 смвод. ст. и EPAP 5,5±0,5 см вод. ст. У пятерых из стандартной группы и четырехпациентов из группы ИПВ ранее проводилась НВЛ. В обеих группах не было52выявлено различий в проводимой медикаментозной терапии: бронхолитики,СГКС и антибиотики.2.1.4. Влияние адъювантного применения ацетазоламида во времянеинвазивной вентиляции легкихВ течение 9 месяцев с сентября 2017 года по май 2018 года, впульмонологическом отделении клиники проводили НВЛ у 55 пациентов с ОДН.Обострение ХОБЛ осложнилось ОДН у 47 пациентов.

При этом только у 20пациентов были выявлены смешанные нарушения КЩС (бикарбонат натрия > 26ммоль/л) и включены в проспективное сравнительное исследование «случайконтроль» (Рисунок 6).Проанализировано больных собострением ХОБЛ на НВЛ(n = 55)Включено в исследовании больныхсо смешанными нарушениями КЩС(n=20)Группа АЦЕТ (n= 10)Исключено (n = 35) Альтернативныйдиагноз(n= 8) Отсутствиесмешанныхнарушений КЩС(n= 27)Группа контроля (n = 10)Рисунок 6 – Схема исследования больных ХОБЛ с смешаннымнарушением КЩС во время НВЛВ исследование были включены пациенты с доказанным обострениемХОБЛ, симптомами ОДН, признаками нарушения газообмена и смешанныминарушениями КЩС: рН > 7,33, HCO3– > 26 ммоль/л.