Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 8

и рекомендована для оснащения пульмонологических отделений, этотметод терапии все еще остается мало распространенным [25]. До настоящеговремени имеются только единичные клинические исследования с использованиемИПВ у больных ХОБЛ и ателектазами [31; 39]. Однако данные о возможности39использования ИПВ в период прохождения НВЛ у больных с обострением ХОБЛпрактически отсутствуют и влияние ИПВ на газовые параметры и оценкисостояния здоровья (САТ тест и Шкала BCSS) не изучены.1.7.3.

Коррекция смешанных нарушений кислотно-щелочного состоянияво время неинвазивной вентиляции легкихК настоящему времени проведено лишь небольшое число клиническихисследований, посвященных нарушениям КЩС у пациентов ХОБЛ, но естьданные о том, что около трети этих пациентов имеют комбинированныенарушения,средикоторыхнаиболеечастовстречаетсясмешанныйреспираторный ацидоз с метаболическим алкалозом [191]. Метаболическийалкалоз возникает, когда концентрация H+ в интерстициальном пространствеснижается на фоне повышенного содержания бикарбоната в плазме (HCO3-), какправило, отмечается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (рвота,диарея) и длительном приеме петлевых диуретиков у больных в связи ссопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, хроническаясердечная недостаточность и легочная гипертензия) [124].Несколькими авторами был предложен ступенчатый подход, который могбы помочь в определении наличия смешанных нарушений КЩС, когдаотмечается следующее: негармоничные вариации бикарбонатов и PaCO2, наличиезначительного изменения в бикарбонатах и уровнях PaCO2 при нормальномзначении рН, значительно отличающийся от ожидаемого компенсаторный ответ,дельта-коэффициент (Δ), соотношение анионный разрыв/HCO3 > 2 [97; 108; 202].По литературным данным метаболический алкалоз может уменьшитьактивность дыхательного центра и сердечный выброс у больных с обострениемХОБЛ [65; 139].

Также метаболический алкалоз приводит к длительнойгиповентиляции и появлению смешанных нарушений КЩС, что может вызватьтрудности при отлучении от ИВЛ у больных с обострением ХОБЛ [221]. Крометого, наличие смешанного нарушения КЩС усложняет клиническую картину ипатофизиологию заболевания, создает трудности в диагностике и лечении [120].40Несмотря на улучшение общего прогноза у больных с обострением ХОБЛ,уровень смертности все еще остается высоким, и это может быть связано стяжелыми нарушениями КЩС, влияющими на результаты лечения [73].Энзим карбоангидразы (КА) играет важную роль в альвеолокапиллярномтранспорте СО2, в регуляции кислотно-щелочного и водно-электролитногоравновесия и в контроле дыхания. Поскольку тяжелые обострения ХОБЛосложняются повышением артериального СО2, основными представляющимиинтерес изозимами являются КА II (роль в регулировании газообмена в легких и вэритроцитах) и КА IV (роль в реабсорбции бикарбоната в почках, а такжерегулировании газообмена в легких) [172].Ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (АЦЕТ) исторически применялсяв качестве стимулятора дыхания у пациентов ХОБЛ.

Классическое объяснениедействия ацетазоламида как стимулятора дыхания заключается в ингибированиипочечного фермента КА, который, в свою очередь, вызывает снижение уровнябикарбоната и рН в сыворотке крови. Во-первых, происходит снятиекомпенсаторной гиповентиляции.

Во-вторых, последующий метаболическийацидоз вызывает стимуляцию периферических хеморецепторов в сонной артериии центральных хеморецепторов (посредством подкисления спинномозговойжидкости), что, в свою очередь, вызывает увеличение минутной вентиляции засчет увеличения частоты дыхания [208].Кокрейновский обзор 2010 года о клиническом применении ацетазоламидау пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, включивший 84 пациентов,нуждающихся в ИВЛ, показал, что ацетазоламид может привести к небольшомуувеличению PaO2 и снижению PaCO2 [133].

Однако крайне мало клиническихданных об использовании АЦЕТ у больных с обострением ХОБЛ и смешанныминарушениями КЩС на фоне НВЛ.1.8. РезюмеХроническая обструктивная болезнь легких диагностируется только уодной трети больных в Российской Федерации, как и во многих других странах41мира, и при этом более 50 % больных относятся к фенотипам с частымиобострениями(≥2обостренийвгод).Гиперкапническаядыхательнаянедостаточность является тяжелым последствием обострения ХОБЛ и плохимпрогностическим фактором, что приводит к увеличению смертности не только вовремя госпитализации, но и в период после выписки.

В настоящее время имеетсядостаточноданныховозможныхпредикторах,которыепрогнозируютнеблагоприятный исход при обострении ХОБЛ. Это позволяет врачам приниматьважнейшие тактические решения и доводить до сведения пациентов информациюоб ожидаемом естественном течении болезни и вероятности осложнений. Однакоэти предикторы различны и противоречивы из-за гетерогенности в дизайнеисследований, критериев включения, и в оценке параметров и исходов. Крометого, разработанных диагностических и лечебных алгоритмов ведения больных собострением ХОБЛ недостаточно для оценки определения тяжести обострений иэффективности проведенного лечения.НВЛзначительноулучшаетклинические(работавспомогательныхдыхательных мышц и ЧДД) и газовые параметры (рН и PaCO2) у больных собострением ХОБЛ в течение 1,5–2 часов.

Однако проведение НВЛ не приводит кжелаемым результатам или процедура плохо переносится у 30 % больных собострением ХОБЛ и 65 % случаев неудачи происходят в течение первых минутили часов (первые 48 часов). В настоящее время активно проводятся клиническиеисследования в поисках новых подходов оптимизации НВЛ, поскольку пациенты,нуждающиеся в переходе на ИВЛ из-за неудачи НВЛ, имеют высокий рисксмертности. С целью снижения риска неудачи, возможно сочетание с другимиметодами терапии, такими как аэрозольная терапия, улучшение дренажа мокротыи коррекция смешанных нарушений КЩС.По Федеральным клиническим рекомендациям, разработанным экспертамиРоссийского респираторного общества, НВЛ является единственным доказаннымметодом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН (силарекомендаций – А, уровень доказательств – 1++).

Несмотря на это, по результатамисследования оценки лечения тяжелых обострений ХОБЛ в крупных российских42стационарах, данный метод терапии все еще остается мало распространенным. Встационарах значительно реже используется НВЛ по сравнению с европейскимистранами. Это возможно связано с редким проведением анализа ГАК (19 % vs84 %, р < 0,001), поскольку основные показания для проведения НВЛ базируютсянарезультатахэтогоисследования,илиотсутствиемсоответствующейаппаратуры или специалистов в российских стационарах. Кроме того, в РФ до сихпор практически отсутствуют научные исследования по оптимизации аэрозольнойдоставки, дренажной функции и смешанных нарушений КЩС во времяпроведения НВЛ при лечении обострения ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН.43Глава 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИсследованиепроводилосьвотделениипульмонологииГородскойклинической больницы имени Д.Д. Плетнёва (ГКБ им. Д.Д. Плетнёва)Государственного бюджетногоучреждения Департамента здравоохраненияг. Москвы в период с 2015 г. по 2018 г. Обследованы госпитализированныебольные с обострением ХОБЛ. Исследование состояло из двух этапов.Разработанные протоколы исследования были одобрены Этическим КомитетомРНИМУ им.

Н.И. Пирогова № 154 от 11.04.2016. Информированное письменноесогласие от всех больных или их близких родственников было получены вустановленной форме до включения в исследование.2.1. Этапы и дизайны исследованийНапервомэтапеисследованийнамибылоретроспективнопроанализировано 170 медицинский карт стационарных пациентов с тяжелымиобострениями ХОБЛ, госпитализированных в отделение пульмонологии ГКБ им.Д.Д. Плетнёва в 2015 г. Были определены предикторы неблагоприятного исходазаболевания.На втором этапе исследования проспективно были включены 95 пациентовс тяжелыми обострениями ХОБЛ и явлениями острой гиперкапническойдыхательной недостаточности, находящихся в отделении пульмонологии ГКБ им.Д.Д. Плетнёва на неинвазивной вентиляции легких в период 2016–2018 гг.В исследование включены пациенты с доказанным обострением ХОБЛ(отмечено увеличение объема мокроты, увеличение гнойности мокроты иусиление одышки в течение не менее трех суток), симптомами ОДН (выраженнаяодышка в покое, ЧДД > 24/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательноймускулатуры, парадоксальное дыхание) и признаками нарушения газообмена(PaO2 < 60 мм рт.

ст. и PaСO2 ≥ 45 мм рт. ст.).К критериям исключения относились пациенты с признаками нарушениясознания (возбуждение или угнетение), нарушения кашлевого рефлекса и44глотания, нестабильной гемодинамики (гипотония, неконтролируемые аритмииили ишемия миокарда), отказавшиеся от участия в исследовании.Проводилась оптимизация проведения НВЛ у больных с обострениемХОБЛ путем использования нового метода аэрозольной терапии (вибрационносетчатый небулайзер, ВСН); интрапульмональная перкуссионная вентиляция(ИПВ) для улучшения дренажной функции дыхательных путей, а такжекоррекция метаболического алкалоза с помощью препарата ацетазоламид (АЦЕТ)при наличии смешанных нарушений КЩС.2.1.1. Предикторы неблагоприятного исхода при обострениихронической обструктивной болезни легкихИсследованиепредставлялособойретроспективное,наблюдательноекогортное исследование (Рисунок 3).Проанализировано историй болезнипациентов с обострением ХОБЛ (n = 170)Исключено (n = 49) Альтернативный диагноз(n = 36) Отсутствие данных ГАКили ФВД (n = 13)Включено в исследовании(n=121)Благоприятный исход(n=76)Неблагоприятный исход(n=45)Рисунок 3 – Схема исследования больных с обострением ХОБЛК критериям включения относились пациенты с тяжелой и крайне тяжелойстепени ХОБЛ по критериям GOLD (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % и ОФВ1 < 50 % отдолжных) и доказанным обострением ХОБЛ (наличие, по меньшей мере, 2следующих признаков и симптомов [48]: увеличение объема мокроты, увеличение45гнойности мокроты и усиление одышки в течение времени не менее трех суток).В исследование не были включены пациенты с альтернативным диагнозом,пациенты, не соответствующие критериям включения, или при отсутствииданных о ФВД или ГАК.Таким образом, за 12 месяцев наблюдения 170 пациентов былигоспитализированы с диагнозом «тяжелое обострение ХОБЛ».