Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 7

Обычно используетсятри различных типа небулайзеров (струйный, ультразвуковой и вибрационносетчатый),каждыйизкоторыхобладаетсобственнымиуникальнымихарактеристиками. Поэтому не так просто учесть все плюсы и минусыконкретного небулайзера и сделать верный выбор для конкретного пациента [83].Вибрационно-сетчатый небулайзер (ВСН) — это недавно разработаннаяаэрозольная технология, которая имеет совершенно иную конструкцию, в отличиеот обычных струйных небулайзеров (СН). Ключевым компонентом здесь служитцентральная апертурная перфорированная пластина. Пьезо-кольцо заставляетвибрировать апертурную пластину, которая выступает в качестве микронасоса,вытягивающего жидкость через отверстия для получения мелкодисперсныхчастиц с постоянным размером диаметром 1–5 мкм. Такой размер частицблагоприятен, поскольку частицы диаметром 5–10 мкм не могут проникать запределы крупных проксимальных бронхов дыхательных путей [217].Вибрационно-сетчатыенебулайзерыэффективнееструйныхилиультразвуковых по ряду причин: они тише, они не охлаждают и не нагреваютраствор, производят более высокую фракцию вдыхаемых аэрозолей, меньшийостаточный объем препарата (от 0,1 мл до 0,5 мл) и требуют более короткоговременилечения.Такимобразом,становитсявозможнымуменьшить34номинальную дозу для получения клинического эффекта, и поэтому онирекомендуются для использования со сложными микроструктурами и крупнымимолекулами (суспензиями, белками и пептидами) [94; 217].

При механическойвентиляцииВСН могут оставатьсявдыхательном контуре втечениепродолжительного времени, что уменьшает необходимость в дополнительныхманипуляциях и позволяет добавлять препарат без нарушения целостностиконтура. Поэтому не нарушаются параметры вентиляции и существенноснижается риск инфекции [98; 103].Согласнопроведеннымисследованиямнаилучшеерасположениеаэрозольного генератора при НВЛ — между портом утечки и маской [67].Abdelrahim M.E. et al. проводили оценку доставки аэрозоля с помощьюсимулятора дыхания и двухуровневого вентилятора с следующими параметрами:IPAP и EPAP – 20 и 5 см вод. ст., отношение вдоха-выдоха – 1 : 3, ЧДД – 15 в/мини VT – 500 мл. Раствор тербуталина (5 мг в 2 мл) распылялся с помощью ВСН(Aeroneb Pro) и СН (Sidestream).

Небулайзер располагался либо между портомутечки и симулятором, либо между портом утечки и вентилятором [41].Осаждение тербуталина на фильтре было выше, когда выбранный небулайзерпомещался между симулятором дыхания и портом утечки. Количестводоставленного лекарственного средства было больше при ВСН, чем СН, из-заменьшего остаточного объема препарата (недействующего объема) в мембранномустройстве.В настоящее время не до конца определено влияние увлажнения на подачуаэрозоля при НВЛ и не ясно, уменьшается или нет доставка аэрозоля приувлажнении воздуха. В большинстве ранее проведенных исследований in vitroрекомендовалось отключать увлажнитель во время ингаляции пациентам на НВЛдля лучшей доставки [52; 105].

Однако в недавнем исследовании Saeed H. et al.было проанализировано влияние увлажнения при доставке аэрозолей при НВЛ упациентов с обострением ХОБЛ, авторы пришли к выводу, что прииспользовании ВСН нет необходимости отключать увлажнитель при подачеаэрозоля при одноконтурной НВЛ [190].35Инспираторная доставка аэрозоля из небулайзера только во время вдоха приНВЛ еще не получила широкого изучения, поскольку на рынке отсутствуетнебулайзер-триггерная система для использования при НВЛ [125].

Кроме того,все еще имеются сомнения о надежности применения ВСН при НВЛ. Висследовании Gowda A.A. et al. оценивалась пригодность ВСН при механическойвентиляции, небулайзеры Aerogen Solo давали случайные поломки в широкомдиапазоне объемов лекарственного препарата: 36±21,3 % в сравнении с 3,2±1,5 %(p = 0,001) при успешной работе [116].Таким образом, развитие аэрозольной терапии существенно улучшилодоставку лекарственных препаратов при НВЛ [125].

При НВЛ у здоровых лицВСН обеспечивали в пять раз большую доставку радиоактивно меченогопрепарата в дыхательные пути по сравнению с обычными струйныминебулайзерами [111]. В разных лабораторных исследованиях in vitro и in vivo поаэрозольной доставке препаратов при НВЛ изучалась применение ВСН водноконтурную вентиляцию с симулятором дыхания [93; 95; 153; 214]. Однако досих пор практически отсутствует клиническая оценка эффективности аэрозольнойтерапии в сочетании с НВЛ при лечении обострения ХОБЛ [159].1.7.2. Использование физиотерапевтических методов во времянеинвазивной вентиляции легкихСуществует несколько патофизиологических обоснований примененияметодов улучшения мукоцилиарного клиренса у пациентов ХОБЛ.

Хроническоевоспаление дыхательных путей, приводящей к бронхоспазму и увеличениюобъема мокроты являются постоянным проявлениям ХОБЛ, но становится болеевыраженным в период обострений [223; 6; 7]. Гиперсекреция слизи, изменениявязкоупругости слизи и поверхностной адгезии наряду с нарушением цилиарнойфункции приводят к задержке слизи в дыхательных путях, формируютсяслизистые пробки, которые невозможно элиминировать при слабом кашлевомрефлексе.36Закупорка дыхательных путей слизью приводит к нарушению вентиляции,что, в свою очередь, ведет к снижению вентиляционно-перфузионного баланса[181].

Повышенное сопротивление дыхательных путей потоку воздуха иэкспираторное закрытие дистальных отделов приводят к гиперинфляции груднойклетки и формированию ПДКВ при обострениях ХОБЛ [211]. Также этоувеличивает усилия на работу дыхания и инспираторную нагрузку дыхательныхмышц, приводящей к утомляемости дыхательной мускулатуры.В ряде эпидемиологических исследований было показано, что имеетсядовольносильнаявзаимосвязьмеждугиперпродукциеймокротыинеблагоприятными исходами у больных ХОБЛ [177; 218]. При использованииспециальных методов улучшения дренажа дыхательных путей с помощьювысокочастотных методов, улучшающих воздушный поток, у таких пациентоввозможно достичь существенного улучшения состояния при обострении илистабильном течении ХОБЛ [16; 34; 35].Одним из таких методов является интрапульмональная перкуссионнаявентиляция (ИПВ), которая обеспечивает поступление высокоскоростныхнебольших потоков воздуха в рот (обычно 4 – 10Hz, 225 вдох/мин) приспонтанном дыхании пациента [21].

Таким образом, объединяются конвективныйпоток(прерывистаявентиляцияподположительнымдавлением)свысокочастотными колебаниями (диффузионный поток), и улучшаются газообмени элиминация мокроты [183]. Это приводит к тому, что давление в дыхательныхпутях колеблется от 5 до 35 см вод. ст., а их стенки вибрируют в соответствии сэтими колебаниями. Уникальным для применения при ИПВ является фазитрон,так как он использует скользящий регулятор потока на основе эффекта Вентури[25].Кроме того, в ходе сеансов перкуссии ИПВ создает «эффект ПДКВ», и этоможет привести к снижению градиента давления, создаваемого между ротовойполостью и альвеолами в конце выдоха, и, тем самым, снизить нагрузку на вдохе[160]. O'Donoghue F.J.

et al. выяснили, что только высокий уровень постоянногоположительного давления в дыхательных путях (CPAP) уменьшает авто-ПДКВ, а37также усилия, затрачиваемые при дыхании [166]. Соответственно, это позволяетдыхательным мышцам восстанавливать эффективность работы дыхания. Такимобразом, во время перкуссионных вбросов воздуха в легкие поддерживаетсяпостоянное давление, тогда как высокоскоростной перкуссионный потокпробивается в дыхательные пути и активизирует отхождение мокроты внутрибронхов [192].ЭффективностьметодаИПВвосновномпродемонстрированавпедиатрической практике и использовалась у пациентов с муковисцидозом [158;215], мышечной дистрофией Дюшенна [212] и ателектазом [91] с целью дренажабронхиального секрета.

В ходе метаанализа, включившего 28 исследований и 907больных ХОБЛ, было сделано заключение о том, что методы улучшения дренажадыхательных путей безопасны у больных с тяжелым обострением ХОБЛ иоказывают благотворное влияние на клинические результаты. Однако считается,что эти доказательства все еще слабы, ввиду неадекватной маскировки данных ирандомизации участников исследования, а также гетерогенности результатов[169].Внастоящеевремясуществуетвсегонесколькоисследований,демонстрирующих эффективность ИПВ в период проведения НВЛ у больных собострением ХОБЛ в отношении улучшения газовых параметров и оценкисостояния здоровья (САТ тест и Шкала BCSS) [50; 216].В настоящее время широко используется САТ и Шкала BCSS в рутиннойпрактике для эффективности проводимых лечебных мероприятий у больных собострением ХОБЛ.

CAT состоит из восьми вопросов (кашель, мокрота,стеснение в грудной клетке, одышка при подъеме по лестнице, активность дома,уверенность при покидании дома, качество сна, энергичность/утомляемость) сбаллами от 0 до 5 (0 = нет нарушений, 5 = наибольшее ухудшение) [132]. САТможет быть заполнен самостоятельно пациентом или вместе с медицинскимработником, и сумма баллов указывает, насколько ХОБЛ влияет на качествожизни больного: 0–10 баллов – незначительное влияние, 11–20 – умеренное, 21–30 – выраженное, 31–40 – очень серьезное. Более высокие баллы указывают напрогрессирование состояния здоровья или плохой контроль над ХОБЛ [24].38Шкала BCSS (Breathlessness, Cough and Sputum Scale) состоит из трехвопросов, оценивающих кашель, одышку и мокроту с пятью вариантами ответа(от 0 до 4 баллов) [142].

В проспективном перекрестном когортном исследованииDeVries R. et al. проводилось сравнение данных BCSS в периоды началаобострения и вне обострения ХОБЛ для оценки потенциальных факторов рискаобострения [92]. В исследование было включено 168 пациентов, предоставившихинформацию о 231 обострении и 389 периодах без обострения. 65 % участниковпереносили одно обострение в течение периода исследования, 30 % – по дваобострения и 5 % – по три обострения. Установлено, что при сумме баллов 5 иболее, чувствительность и специфичность для идентификации обострения ХОБЛсоставила 83 % и 68 % соответственно. Данные BCSS имели тесную связь сриском обострений, где отношение рисков составило 2,8 (95%-й ДИ: 2,27–3,45) икаждый дополнительный балл увеличивал риск обострения в среднем на 180 %[11].ПозаключениюсоветаэкспертовДальневосточного,Сибирского,Приволжского, Центрального и Южного федеральных округов РоссийскойФедерации, Шкала BCSS предложена как наиболее оптимальный опросник длядиагностики текущих обострений ХОБЛ в реальной клинической практике.Обострением считается наличие, как минимум, 5 баллов на момент заполнения,или же увеличение на 2 балла за два дня вне зависимости от симптомов [11; 37].Кроме того, шкала BCSS также позволяет проводить оценку эффективностипроводимой терапии обострений ХОБЛ, поскольку в уменьшении среднего баллана ≥ 1 соответствует значительному улучшению тяжести симптомов, в пределах0,6интерпретируетсякакумеренноеулучшение,адо0,3считаетсянеэффективным.Несмотря на то, что ИПВ была сертифицирована в Российской Федерации в2003 г.