Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 6

[126].Асинхронность пациента с вентилятором, как правило, часто происходитиз-за высокого уровня давления в вентиляторе и увеличения утечек вокругинтерфейса. Она может быть легко обнаружена путем физического обследованияпациента и его симптомов (например, количество спонтанных вдохов и выдоховпосравнениюсЧДД,установленнойнавентиляторе,дополнительноеиспользование дыхательных мышц и тяжесть одышки). Плотная фиксация маскина лице больного позволяет минимизировать утечку и улучшить синхронизациюпациента с респиратором. Показано, что нарастание энцефалопатии иливозбуждение,общеесостояниепокритериямВсемирнойорганизацииздравоохранения (ВОЗ) ≥ 3, гемодинамическая нестабильность, нарушениеэвакуации мокроты, прогрессирование ОДН, гипогликемия, тахикардия, низкийИМТ, анемия и лейкоцитоз являются значимыми предикторами смертности инеудачи НВЛ, связанными с пациентом [49; 55; 122; 174].28Гиперкапническая энцефалопатия часто считается причиной немедленнойнеудачи НВЛ из-за спутанного и/или возбужденного сознания и повышенногориска аспирации [168; 38].

Необходимо внимательно следить за пациентами припроведении НВЛ в таких случаях. Было показано, что переносимость пациентовимеет решающее значение для успешного проведения НВЛ, особенно в первыенесколько минут, когда пациент адаптируется к «новому режиму» дыхания [74].Гиперпродукция секрета может представлять серьезную проблему припроведении НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, так как припроведении НВЛ нет прямого доступа к дыхательным путям. Слабый кашлевойрефлекс, приводящий к неэффективной эвакуации мокроты, является частойпричиной немедленной неудачи НВЛ [201]. Невозможность спонтанногоудаления секрета считается относительным противопоказанием для проведенияНВЛ, особенно у пациентов с нарушением сознания и подавленным кашлевымрефлексом [70].Исходное тахипноэ и через 1 час после НВЛ связаны с эффективностьюпроведения НВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ [47; 71; 175; 201].

Показано,что ЧДД 30–34 и ≥ 35 мин-1 при поступлении приводит к неудаче НВЛ сотношением шансов (ОШ) 1,83 и 2,66 соответственно, но для той же ЧДД через 2часа после НВЛ ОШ увеличилось до 2,67 и 4,95 соответственно [86]. Уровень рНи гиперкапнии является основным фактором в определении успеха НВЛ. У 50–60 % пациентов с исходным рН < 7,25 НВЛ не увенчалась успехом [71; 87].Показано, что значения рН через 1 час после применения НВЛ являютсясильными предикторами успеха проведенной НВЛ с высокой чувствительностьюи хорошей специфичностью (93 % и 82 % соответственно) [47].Кроме того, связь между неудачей НВЛ и показателями степени тяжести,включая оценку по шкале APACHE II и SAPS II, была зафиксирована внескольких исследованиях.

Наличие острых или хронических сопутствующихзаболеваний является сильным фактором риска неудач НВЛ при остройгиперкапнической ДН [193]. По результатам проведенных исследований упациентов с обострением ХОБЛ показано, что ухудшение газообмена или29отсутствиеположительнойдинамики,несмотрянаНВЛ,обуславливаетнеобходимость перехода на ИВЛ [71; 74; 161].

Успешный прогноз припроведении НВЛ составил 97 % при ЧДД < 30 мин-1 в сочетании с уровнемглюкозы < 7 ммоль/л [79].В одном многоцентровом проспективном исследовании, в которое быловключено 1033 пациентов с обострением ХОБЛ, больные имели шанс неудачиНВЛ более 70 % и нуждались в ИВЛ, если имели следующие параметры: баллыпо шкале комы Глазго < 11 баллов, баллы по шкале APACHE II ≥ 29 баллов, ЧДД≥ 30мин-1 и pH < 7,25 (Рисунок 1) [86].Риск увеличивался до 95 % для тех же параметров через 2 часа послепроведения НВЛ (Рисунок 2). На настоящий момент, разработка Confalonieri M. et al.является наилучшим способом прогнозирования результатов НВЛ с разумнойточностью [86].

Таким образом, необходимо учитывать временной интервал два часадля оценки эффективности проведения НВЛ и своевременного усиления уровняреспираторной поддержки от неинвазивной до инвазивной вентиляции легких.Рисунок 1 – Диаграмма риска неудачи НВЛ при поступлении в стационар,адаптировано из [86]В Российской Федерации Avdeev S.N. et al. впервые выделили предикторынеудачи проведения НВЛ у больных с обострением ХОБЛ: к ним относятсявыраженность ацидоза, наличие пневмонии, уровень сознания по шкале Глазго,30общая тяжесть заболевания по шкале APACHE II, приверженность к терапии инутритивный статус пациента [58].Рисунок 2 – Диаграмма риска неудачи НВЛ через 2 часа после НВЛ,адаптировано из [86]Однако в РФ до настоящего времени практически отсутствуют научныеисследования по оптимизации проведения НВЛ при лечении обострения ХОБЛ сострой гиперкапнической ДН.1.7.

Современные подходы к оптимизации проведения неинвазивнойвентиляции легкихВ настоящее время активно проводятся клинические исследования с цельюпоиска новых подходов, где НВЛ сочетается с другими методами терапии, такимикак аэрозольная терапия, улучшение дренажа мокроты и коррекция смешанныхнарушений КЩС с целью снижения риска неудачи и оптимизации проведенияНВЛ. Положительное действие на респираторную механику, эффективностьдыхательных мышц, работу органов дыхания и сердечнососудистую функциюпомогает улучшить газообмен и облегчить одышку, что потенциально можетпредотвратить неудачи НВЛ.Более инвазивные подходы к оптимизации проведения НВЛ, такие каксанационная фибробронхоскопия (ФБС) и низкопоточные системы для удаленияCO2 (ECCO2R) применяются исключительно в условиях ОРИТ.

Раннее проведениеФБС считается осуществимым, безопасным, потенциально может улучшить31удаление мокроты из дыхательных путей и уменьшить работу органов дыхания[152]. Однако в недавнем проспективном многоцентровом исследовании послеФБС необходимо было увеличивать респираторную поддержку у 35 % пациентовс гипоксемической ДН [153]. При обострении ХОБЛ облегчение работы дыхания,по крайней мере, путем частичной элиминации СО2 с помощью ECCO2R,потенциально может улучшить кислотно-щелочной баланс и уменьшить работуорганов дыхания [154].1.7.1. Использование новых методов доставки аэрозольной терапии вовремя неинвазивной вентиляции легкихИзвестно, что у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ увеличенасопротивляемость дыхательных путей воздушному потоку из-за обструкции иэкспираторного закрытия дыхательных путей, что приводит к гиперинфляции и, вконечном итоге, – созданию внутреннего положительного давления в концевыдоха (ПДКВ) [166; 211].

Авто-ПДКВ обуславливает увеличение работыдыхания и нагрузки на вдохе, что приводит к прогрессирующей утомляемостидыхательных мышц и нарушениям вентиляционно-перфузионного баланса упациентов с обострением ХОБЛ [63]. Применение вентиляции с положительнымдавлением улучшает функцию дыхательной мускулатуры и результаты леченияпациентов с декомпенсацией [51; 214].Использованиезначительноснизитьингаляционныхсопротивляемостьбронходилататоровдыхательныхтакжепутей,можетспособствуяулучшению механики дыхания и синхронизации пациента с вентилятором [147].Основные преимущества использования ингаляционной терапии — это местнаятерапия с высокой концентрацией лекарственного средства в дыхательных путях,более быстрое начало действия и меньшее количество системных побочныхэффектов, чем при введении препаратов другими путями.

Однако для повышенияэффективностипрепарата необходимы правильная техника ингаляции ирегулярное использование лекарственных средств, с учетом того, что вдыхаемыелекарства имеют более короткий период полувыведения [147].32Проведенные исследования показали, что при тяжелом обострении ХОБЛ сразвитием ОДН обычно используется комбинация препаратов [5].

Преимуществокомбинированной терапии при тяжелом обострении ХОБЛ показано в работеFernandez А. et al.: комбинация фенотерола и ипратропия у пациентов ХОБЛ сОДН, получающих респираторную поддержку, значительно эффективнее влиялана показатели механики дыхания (уровень давления в дыхательных путях,инспираторное сопротивление), чем монотерапия ипратропием (р < 0,05) [109].Однако эффективность лечения больных ХОБЛ определяется не только выбороммолекулярной формулы или комбинации лекарственного вещества, но и вомногом зависит от способа его доставки в зону патологии, умения правильнопользоваться устройством доставки, а также приверженности пациента к терапии[88; 29].В одном из недавних исследований проанализирован клинический опытврачей 70 стран в отношении назначения ингаляционных препаратов.

Из 854опрошенных специалистов по интенсивной терапии более 95 % сообщили обактивном использовании аэрозольной терапии для пациентов, получающихреспираторную поддержку, в том числе на НВЛ, а 43 % использовалиисключительнонебулайзеры[101].Аэрозольнаядоставкапрепаратовупациентов, находящихся на механической вентиляции, связана с особымипроблемами и несколько отличается от ингаляционной доставки у пациентов соспонтанным дыханием.В литературе достаточно широко освещается роль аэрозольной терапии вовремя ИВЛ, как in vitro (доклинические), так и in vivo (клинические)исследования, и многие принципы можно перенести и на аэрозольную терапию вовремя НВЛ [105]. Несмотря на то, что введение аэрозольных препаратовпациентам на НВЛ эффективно при тяжелых формах ДН [101; 102], клиническихисследований в этой области все еще немного.

Применение НВЛ может вызватьизменения минутной вентиляции в зависимости от эластичности легких исопротивляемости дыхательных путей и, следовательно, может повлиять наосаждение аэрозольных частиц [117].33Успешная аэрозольная доставка во время НВЛ требует детального учетанескольких факторов, которые влияют на количество вдыхаемого пациентомлекарственного средства, а именно: изменение геометрии дыхательных путей,вызванноеавто-ПДКВ,видпрепаратаисистемадоставкивдыхаемоголекарственного средства, размер аэрозольных частиц, динамические изменениявентиляционного паттерна (режима вентиляции, интерфейса, увлажнения),сильная турбулентность потока на вдохе из-за выбранного режима вентиляции(CPAP или НВЛ) и утечка из маски [83; 105].В повседневной практике для введения бронходилататоров пациентам наНВЛ либо удаляется маска и лекарство доставляется обычным способом (то есть спомощью небулайзера или дозированного ингалятора), либоустройствоподключается к маске или вентиляционному контуру [147].