Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 5

Использование биомакеров, таких какС-реактивный белок, помогает улучшить диагностику и подходы к терапиибольных с обострением ХОБЛ [23; 28; 32; 33]. Оптимальный режим назначенияантибиотиков для лечения обострений ХОБЛ не определен. Следует использоватьподход «стратификации риска» при выборе начальной антибактериальной терапии,обеспечивающей более широкий режим антибактериальной терапии для пациентов сриском развития резистентности [8]. Противовирусная терапия рекомендуетсятолько для пациентов с клиническими и/или лабораторными доказательствамиинфекции гриппа, которые нуждаются в госпитализации при обострении ХОБЛ [40].Дополнительныйкислородявляетсяважнымкомпонентомлечениягипоксемической ДН на фоне обострений ХОБЛ.

Целью кислородотерапииявляется достижение уровня РаО2 в пределах 60–70 мм рт. ст. и SpO2 88–92 %, иееназначениеследуеттитроватьиз-зарискакислород-индуцированнойгиперкапнии [57; 206]. В двух небольших рандомизированных исследованияхтитрование дополнительного кислорода с целью достижения SpO2 от 88 до 92 %приводило к значительному снижению смертности по сравнению с высокимипотоками (без титрования) [57].Во время обострения ХОБЛ маски Вентури являются предпочтительнымсредством доставки кислорода, поскольку они позволяют точно регулироватьфракцию кислорода во вдыхаемой смеси.

Назальные канюли более комфортны иудобны для пациента, особенно во время перорального приема пищи. Обычновысокие значения фракции кислорода (FiO2) не требуются для коррекциигипоксемии, связанной с большинством обострений ХОБЛ. При невозможностискорректировать гипоксемию с относительно низким FiO2 (например, 4 л/минносовой канюлей или 35 % в маске) следует предположить другую причину23развитияДН,например,тромбоэмболиюлегочнойартерии,острыйреспираторный дистресс-синдром, отек легких или тяжелую пневмонию.Интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких — этоспособ жизнеобеспечения, к которому обычно прибегают как к последнемуварианту лечения ОДН на фоне обострения ХОБЛ. Действительно, эти методысопряжены с несколькими негативными эффектами, таким как риск осложнений,связанных с вентиляцией (динамическая гиперинфляция и баротравмы), которыемогут привести к сердечнососудистым коллапсу и смерти, трахеостомия идлительная вентиляция, необходимость назначения седативных препаратов.Таким образом, при избегании ИВЛ или сокращении ее продолжительности,значительно улучшаются исходы больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ [74].1.5.

Неинвазивная вентиляция легкихПри обострениях ХОБЛ следует использовать НВЛ для пациентов, покрайней мере, с одним из следующих нарушений: респираторный ацидоз (рН ≤7,35) и/или гиперкапния (PaCO2 ≥ 45 мм рт. ст.), тахипноэ ≥ 24 мин-1, выраженнаяодышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальноедыхание или втяжение межреберных промежутков, выраженная гипоксемия, неотвечающая на дополнительную кислородную терапию [187].

Перед началомНВЛ важно проанализировать существующие перспективы и удостовериться, чтопроведение НВЛ соответствует целям лечения пациента.Эффективность НВЛ хорошо подтверждена во многих рандомизированныхисследованиях и метаанализах, сегодня это метод терапии с наивысшим уровнемдоказательностиулучшаетважные клинические параметрыпациентовсобострением ХОБЛ, осложненным гиперкапническим ацидозом [71; 143; 187]. Водном метаанализе (14 рандомизированных исследований, 758 пациентов), гдепроводилось сравнение между стандартной терапией и стандартной терапией всочетании с НВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ, осложненным гиперкапнией(PaCO2 > 45 мм рт. ст.), НВЛ снизила смертность (11 vs 21 %), необходимостьпроведения интубации (16 vs 33 %) и неудачный исход лечения (20 vs 42 %).24Продолжительность пребывания в стационаре и осложнения, связанные слечением, также значительно уменьшились при проведении НВЛ [180].В Российской Федерации с момента появления первых публикаций обуспешномиспользованиимасочнойНВЛприобострениихроническойобструктивной болезни легких прошло уже 20 лет [1; 17].

В 1998 г. C.Н. Авдеев исоавт. впервые сообщили о положительных результатах применения данногометода в нескольких исследованиях (снижение потребности в ИВЛ и числаосложнений, связанных с ИВЛ, снижение летальности и длительностипребывания больных в стационаре), и это дало толчок к широкому внедрениюНВЛ в клиническую практику и позволило закрепить за НВЛ место терапиипервой линии при ОДН у больных с обострением ХОБЛ [2].

Однакоэффективность НВЛ зависит от правильной оценки ее возможностей иограничений, важен выбор подходящего пациента, участие подготовленногоперсонала, своевременное выявление неудачи НВЛ и избежание задержкииспользования других методов респираторной поддержки (ИВЛ) [3; 12].ПациентыстяжелымиобострениямиХОБЛлучшеотвечаютнапроводимую НВЛ, чем пациенты с умеренными обострениями ХОБЛ.

Этопоказано в метаанализе (15 рандомизированных исследований, 636 пациентов),где НВЛ улучшала клинические результаты только в тех исследованиях, вкоторых участвовали пациенты с тяжелыми обострениями ХОБЛ (исходныйуровень рН < 7,3 или смертность в контрольной группе > 10 %), но не в техисследованиях, где участвовали пациенты с умеренными обострениями ХОБЛ[136]. Таким образом, пациентам с обострением ХОБЛ, у которых нетреспираторного ацидоза, не следует поводить НВЛ.Гемодинамическаянестабильность,тяжелоенарушениесознания,необходимость экстренной интубации являются абсолютным противопоказаниемдля проведения НВЛ за исключением гиперкапнической энцефалопатии [96; 194;38]. Респираторный ацидоз не является противопоказанием для проведения НВЛ[203]. Однако для пациентов с одним или несколькими противопоказаниями25следует отказаться от проведения НВЛ из-за высокого риска неудачного исходалечения [173].Седативные средства и анальгетики периодически используются в условияхреанимации с целью повышения переносимости и комфорта НВЛ, купированиясопутствующей тревожности или болевых ощущений.

В настоящее времяпреимущества (улучшение переносимости НВЛ) и недостатки (ухудшение ДН ириск интубации) применения седативных средств и анальгетиков до конца неизучены, их применение должно быть индивидуализировано. Например, в одномпроспективном наблюдательном исследовании, где сравнивалось введениеседативного средства и анальгетика, либо их сочетание, было показано, чтосовместное использование обоих препаратов связано с пятикратным увеличениемриска неудачи НВЛ [157]. Однако терапия одним из препаратов не былаассоциирована с неблагоприятными результатами.1.6.

Неудачи неинвазивной вентиляции легкихПроведение НВЛ может быть неэффективно у 5–40 % пациентов с ОДН нафоне обострения ХОБЛ [74; 75; 143]. После начала НВЛ за пациентом следуетвнимательно наблюдать в течение первых 8 часов для устранения возможныхзатруднений [138]. В обычной практике эффективность терапии НВЛ очевидна:достигается уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) и работывспомогательных дыхательных мышц, улучшение рН и PaCO2 в течение 1,5–2часов, что свидетельствуют об успехе проведенной НВЛ [49; 201]. Пациенты,нуждающиеся в переходе на ИВЛ из-за неудачи НВЛ, имеют значительно болеевысокий риск смертности, чем пациенты, находящиеся только на НВЛ или толькона ИВЛ с самого начала заболевания [80].В недавнем многоцентровом наблюдательном исследовании, в котороебыло включено 3520 пациентов с обострением ХОБЛ, неудача НВЛ произошла у14 % пациентов, больничная смертность составила 7 % для пациентов,получавших НВЛ, 16 % – для лиц, получавших ИВЛ и 23 % – с неудачей НВЛ[205].

На основании рандомизированных контролируемых исследований были26идентифицированы три временных интервала неэффективности проведения НВЛ:немедленный (от нескольких минут до < 1 ч), ранний (от 1 до 48 часов) и поздний(через 48 часов). Учитывая то, что почти 65 % неудач НВЛ происходят в течениепервых 48 часов использования, этому временному интервалу следует уделятьнаибольшее внимание для своевременного выявления предикторов неудачи [171].Основными факторами риска неудачи, связанными с проведением НВЛ,являются место и время проведения НВЛ, опыт и навыки персонала,оборудованиеинастройкиНВЛ,интерфейсыиуровеньувлажнения.Профессиональная подготовка, опыт и навыки медицинского персонала являютсяважными компоненты успеха в проведении НВЛ.

Одно из исследований показало,чтопроведениеежегодныхтренингов,разработкаираспространениерекомендаций по проведению НВЛ является важным фактором снижениявнутрибольничных инфекций и улучшения выживаемости у пациентов с тяжелымХОБЛ [114]. Как и при многих видах терапии, по мере накопления опытаиспользования НВЛ можно ожидать улучшения результатов лечения.

ИсходноНВЛ преимущественно проводилась в условиях ОРИТ. Однако решение о том,где и когда выполнять НВЛ, должно основываться на сопоставлениивозможностей медицинского персонала с клиническим состоянием пациента инеобходимости мониторинга.Выбор оборудования для НВЛ имеет решающее значение для лечениянеотложногосостояния,неадекватноеоборудованиеприводиткплохойпереносимости, а чрезмерная утечка воздуха считается препятствием дляиспользования НВЛ [148]. В целом, специализированные платформы НВЛработают лучше, чем реанимационные вентиляторы, работающие по алгоритмуНВЛ, исинхронизация между вентилятором ипациентом лучшеприиспользовании специализированных платформ НВЛ [76].В двух рандомизированных исследованиях было доказано, что при ОДН нафоне обострений ХОБЛ режим адаптивного контроля (AC) снижает нагрузку наорганы дыхания в большей мере, чем вентиляция с поддержкой давлением (PSV),но режим PSV лучше переносится [113; 220].

В других исследованиях27установлено, что режим спонтанной вентиляции на двух уровнях (BPAP)улучшает газообмен и снижает нагрузку более эффективно, чем режим PSV [49;51]. Таким образом, BPAP является предпочтительным режимом выбора дляНВЛ. Необходимость увлажнения для успешной НВЛ при ОДН неоднозначна идо конца не ясна [68]. В настоящее время рекомендуется использованиевентиляторов с подогревающимся увлажнителем, чем вентиляторов с тепло- ивлаго-обменниками.Несмотря на то, что много внимания было уделено разработке новыхинтерфейсовдляповышенияпереносимостиикомфортапациента,непереносимость маски остается основной причиной неудачи НВЛ [186].Ороназальная маска, как правило, наиболее часто используется при ОДН, далееследуют носовые маски, шлемы, мундштуки и прочие.

У этих интерфейсовразличные преимущества и недостатки, также при выборе учитываютсяиндивидуальные особенности и предпочтения пациента. В случае плохойпереносимости разумным выбором может быть применение так называемой«ротации интерфейсов» — стратегии, предложенной Hilbert G.et al.