Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 4

Это также жизненно важно для принятия таких важнейшихрешений, как место оказания медицинской помощи, интенсивность мониторинга,решений об эскалации или отмене лечения и о сроках последующего наблюденияпосле выписки.1.3. Дыхательная недостаточность и роль гиперкапнии при обострениихронической обструктивной болезни легкихВ клинических исследованиях, в которых участвовали больные с умереннойтяжестью ХОБЛ (ОФВ1 70 % от должного), распространенность ДН, оцененная поиспользованию кислорода, составляла 2–4 %; в то время как в рамкахНационального исследования способов лечения эмфиземы (National Emphysema18Treatment Trial), кислород использовался у 80 % пациентов с тяжелой степеньютяжести заболевания [150].Тем не менее, существует несколько исследований со сплошной выборкойпациентов, которым оказывалась первичная медицинская помощь, где былопоказано, что истинная распространенность ДН, вероятно, намного нижеуказанной [69].

В ходе аудита пациентов с ХОБЛ в Великобритании ДН илилегочное сердце (cor pulmonale) были выявлены только у 5 из 397 пациентов, чтосоответствует распространенности около 1 % в общей популяции больных ХОБЛ[150; 30].У большинства пациентов со стабильным течением ХОБЛ витальныепоказатели организма находятся в пределах нормы, однако у больных,госпитализированныхсобострениямиХОБЛ,частонаблюдаютсяихдекомпенсация и ДН.

В хорошо изученной испанской когорте из 2487 пациентов,госпитализированных в отделение неотложной помощи с обострением ХОБЛ, у 50% больных на момент первичного осмотра наблюдалась гипоксемия (SpO2 < 90 %),и у 57 % больных показатель PaCO2 был 45 мм рт. ст. и выше [219]. В Британскомаудите участвовали 9716 пациентов из 232 больниц, у 20 % больных на моментпервичного осмотра наблюдался респираторный ацидоз [184].Гиперкапния – одно из важных последствий альвеолярной гиповентиляциипри тяжелой ХОБЛ.

В то время как большинство пациентов в стабильномсостоянии могут наращивать дыхательный ритм и минутную вентиляцию дляподдержания достаточной альвеолярной вентиляции, у больных с обострениемХОБЛэтиадаптивныемеханизмылегконарушаются.Наличиедекомпенсированной гиперкапнии вызывает респираторный ацидоз, которыйнормализуется в течение нескольких часов и дней за счет буферного действиябикарбонатных ионов, генерируемых почками [151]. Выраженность ацидозавлияет на прогноз, и он хуже, если гиперкапния сохраняется после купированияобострения [69].Проведено исследование пациентов с тяжелой ХОБЛ и гиперкапнией до ипосле дыхания 100 % кислородом в течение 20 минут.

Показано, что19неконтролируемое назначение кислорода приводит к раннему первоначальномууменьшению легочной вентиляции (VE) и повышению PaCO2. Но через 15 минутнепрерывной кислородной терапии легочная вентиляция (VE) повышается и лишьнезначительно отличается от исходного уровня. Однако показатель PaCO2,несмотря на восстановление легочной вентиляции (VE), возрастает еще сильнее:это объясняется усугублением вентиляционно-перфузионного баланса (V/Q), несовпадающего в отдельных легочных единицах, и возможно увеличениемперфузиислабовентилируемыхучастковлегкихпослеисчезновениягипоксической вазоконстрикции [42; 56].Еще один возможный механизм развития кислород-индуцированнойгиперкапнии обусловлен изменениями кривой диссоциации СО2-гемоглобина приувеличении PaO2.

Связывающая способность оксигенированного гемоглобина суглекислым газом гораздо ниже, чем у дезоксигенированного гемоглобина, и помереувеличениядолиоксигенированногогемоглобинапроисходитпоследовательное смещение кривой диссоциации СО2-гемоглобина вправо.Данное явление известно под названием «эффект Холдейна» [131], и оноприводит к увеличению уровня PaCO2. Обычно этот эффект преодолевается засчет увеличения минутной вентиляции легких, однако пациенты с тяжелой иликрайне тяжелой степенью ХОБЛ часто оказываются на это не способны, и ихсостояние при гиперкапнии может ухудшиться. Это может объяснить до 25 %общего увеличения PaCO2 из-за излишнего введения кислорода [69].При ретроспективном анализе данных, проведенном в Великобритании ивключившем около 1000 пациентов, было обнаружено, что при поступлении встационар у 20 % больных имелся респираторный ацидоз, и это было связано сповышенным риском последующей интубации трахеи [176].

рH обратнокоррелировал с уровнем PaO2, и более чем у половины пациентов с гипероксией(PaO2 = 13,3 кПа) наблюдался ацидоз, что говорит о роли чрезмерной оксигенациина догоспитальном этапе. Если у больных имелся респираторный ацидоз, егоуровень коррелировал со смертностью.20Аналогичным образом, другой ретроспективный анализ догоспитальнойкислородной терапии, назначенной 211 пациентам с обострением ХОБЛ, показал,что у больных, которых лечили кислородом в концентрации 28 % и выше,наблюдались значительно более высокие уровни ацидоза и РаСО2, чем упациентов на контролируемой кислородной терапии [69].Гипоксия может быть более опасной, чем гиперкапния, однако необходимоотметить, что гипероксия также несет значительный избыточный риск.Правильным подходом к проведению кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ,которые подвергаются высокому риску гиперкапнического респираторногоацидоза, было бы титрование кислородотерапии для облегчения гипоксии иизбегания гипероксии.

До получения анализа газового состава артериальнойкрови следует титровать дозу кислорода у всех пациентов с обострением ХОБЛ[69; 167].В ходе нескольких исследований было доказано, что гиперкапния являетсямаркером неблагоприятного прогноза для пациентов ХОБЛ [140]. Известно, чтоизменение уровня СО2 влияет на тонус гладкой мускулатуры дыхательных путей.Кроме того, в последнее время получено все больше доказательств того, чтостратегия механической вентиляции, направленная на снижение уровни PaCO2 убольных с тяжелым обострением ХОБЛ, осложненной гиперкапнией, можетиметь благоприятные эффекты, в т. ч. увеличение объема форсированноговыдоха, улучшение качества жизни, улучшение качество сна, уменьшениеосложнения связанные с интубацией и снижение смертности [140].1.4.

Принципы лечения обострений хронической обструктивнойболезни легких в стационареОсновными целями стационарного лечения обострений хроническойобструктивной болезни легких являются коррекция ограничения воздушногопотока с помощью ингаляционных короткодействующих бронходилататоров исистемных глюкокортикостероидов, лечение инфекции, обеспечение адекватной21оксигенации и профилактика интубации и искусственной вентиляции легких [18;40; 130].Ингаляционныекороткодействующиебета-адренергическиеагонисты(КДБА) — основой метод терапии при обострении ХОБЛ благодаря быстромуначалу их действия и эффективности для бронходилатации [59; 198].

Ипратропиябромид, ингаляционное краткодействующее антихолинергическое средство(также известное как краткодействующий мускариновый агент, КДМА) —является эффективным бронходилататором при обострении ХОБЛ и частоиспользуется в комбинации с ингаляционными КДБА [130]. В несколькихисследованиях было установлено, что у пациентов с обострением ХОБЛкомбинированная терапия вызывает более выраженную бронходилатацию, чемпри использовании только одного средства [90; 5; 115].В настоящее время имеется множество различных устройств доставкиаэрозольных препаратов во время обострения ХОБЛ. Несмотря на имеющиесядоказательства того, что дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) могутбыть так же эффективны при обострении ХОБЛ, многие врачи предпочитаютнебулайзерную терапию во время обострения на том основании, что онаобеспечивает более надежную доставку лекарственного средства в дыхательныепути [29; 130].Системные глюкокортикостероиды (СГКС) дополняют бронходилатационную терапию, уменьшая симптомы и улучшая функцию легких, а такжеуменьшают продолжительность пребывания в стационаре [164; 179; 130].

ВРекомендациях GOLD (Глобальная инициатива по диагностике, лечению ипрофилактике хронической обструктивной болезни легких) указано, что СГКС(например, преднизон 30–40 мг/день) назначают в течение пяти дней [130], в товремякакврекомендацияхЕвропейскогореспираторногообщества/Американского торакального общества (ERS/ATS) предлагается курс терапиипродолжительностью ≤ 14 дней [222]. Таким образом, представляется разумнымдиапазон от 5 до 14 дней. Согласно недавно полученным данным больные с22обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2 % имеют наилучший ответ насистемные ГКС [130].Большинство рекомендаций по лечению обострения ХОБЛ рекомендуютприменять антибиотики для пациентов от умеренной до тяжелой степени, которыенуждаются в госпитализации [130].