Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 3

По данным глобальногоопроса взрослого населения о потреблении табака (Global adult tobacco survey –GATS), распространенность потребления табака среди взрослого населенияРоссийской Федерации значимо снизилась: с 39,4 % в 2009 г. до 30,9 % в 2016 г.,однако уровень активного курения все еще остается высоким: 50,9 % средимужчин; и 14,3 % среди женщин [224].Уровни распространенности, а также заболеваемости и смертности ХОБЛварьируют не только в разных странах, но и в различных регионах внутри однойстранывзависимостиклассификацииболезниотметодов,[188].Поиспользуемыхрезультатамдляранеедиагностикиипроведенныхэпидемиологических исследований было установлено, что распространенностьхронических респираторных заболеваний в Российской Федерации колеблется от17 % до 21 % и заболеваемость ХОБЛ варьирует в России в пределах от 6 до 10 %от общей популяции взрослого населения [84].Однако распространенность ХОБЛ в России, как и во многих другихстранах, недооценена, так как диагностируется только у одной трети больных [54;85; 195; 36].

По оценкам исследователей Глобального альянса противхронических респираторных заболеваний (Global Alliance against ChronicRespiratory Diseases – GARD) в 2011 г., истинная распространенность ХОБЛ в РФсоставляла приблизительно 21,2 на 1000 жителей региона, и это в два разапревосходит показатели, основанные на официальных данных [94].

Кроме того,по данным Минздрава России в 2014 г. зарегистрировано всего 768421 больныхХОБЛ (< 1 % от общей популяции взрослого населения), среди них стационарноелечение по поводу обострения ХОБЛ получили 31,9 %, что свидетельствует одостаточно слабой диагностике ХОБЛ [26; 36].13В одно из когортных исследований было включено 73106 пациентов,которые впервые госпитализировались с диагнозом ХОБЛ в период с 1990 по2005 годы.

Из этого числа больных 50580 умерли в течение 17 лет наблюдения,однако 50 % и 75 % всех смертей произошли через 3,6 и 7,7 лет соответственно.Среднее время от первого до второго обострения, требующего госпитализации,составляло около 5 лет, а от девятого до десятого обострения уменьшилось до 4месяцев. После второго обострения риск последующего тяжелого обостренияувеличился втрое, а после десятого обострения по сравнению с первым – в 24раза. Течение ХОБЛ подразумевает быстрое ухудшение состояния здоровья послевторого тяжелого обострения и высокую смертность в течение нескольких недельпосле каждого тяжелого обострения [207].1.1. Влияние обострения на прогноз течения хроническойобструктивной болезни легкихОбострение ХОБЛ, как причина поступления больного в стационар,составляет около 7 % всех причин госпитализаций [6; 7]. Обострение ХОБЛшироко распространено:в одном канадском исследовании пациентысобострением ХОБЛ составили 4 % от общего числа пациентов в отделении скоройпомощи, и смертность при каждом обострении с госпитализацией составила 2,5 %[72].Частота обострений ХОБЛ в значительной степени коррелирует сухудшением функциональных легочных показателей (у многих пациентов послеобострения показатели не возвращаются к исходным), историей обострений,анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и низким качествомжизни [129].

Обострение ХОБЛ может приводить к пневмотораксу, остройдыхательной недостаточности (ДН) и летальному исходу.Недавнопоявилисьработы,посвященныевыделениюфенотиповобострений ХОБЛ [4; 6; 15]. В исследовании Bafadhel M. et al, где на основанииизучения обострений ХОБЛ и биомакеров, ассоциированных с клиническимифенотипами обострений, выявили 4 биологических кластера обострений ХОБЛ:14обострения, ассоциированные с бактериями (35 % случаев); вирусами (34 %);эозинофилией мокроты и/или крови (24 %) и мало воспалительных обострений(11%)[60].Поданнымнедавнегонаблюдательногомногоцентровогопоперечного исследования SUPPORT, в котором проведена клиническая оценка1505 больных с ХОБЛ в 23 городов РФ, установлено, что 51 % российскихбольных относятся к фенотипам с частыми обострениями, 53 % имеют тяжелуюили крайне тяжелую стадию ХОБЛ (GOLD III–IV) и 74,3 % относятся к GOLD – Dгруппе [53; 19; 20].В клинической практике обычно используются критерии N.R.

Anthonisen,выведенныеврезультатедвойногослепогоплацебо-контролируемогоисследования, в ходе которого оценивалась роль антибиотиков у пациентов собострением ХОБЛ. Данная трехступенчатая система базируется на трехосновных симптомах: увеличение объема мокроты, увеличение гнойностимокроты и усиление одышки. И это хорошо коррелирует с эффективностьюлечения обострений ХОБЛ антибиотиками. При обострениях первого типаантибиотики снижают риск неудачного исхода, в то время как эффектантибиотиков практически не наблюдается при обострениях третьего типа [48; 8].Таким образом, тяжелые обострения ХОБЛ оказывают независимоенегативное влияние на прогноз пациента.

Клиническая картина зависит как оттяжести течения самой ХОБЛ, так и от тяжести обострения. Риск смертностипрямо пропорционален частоте тяжелых обострений, особенно если для ихкупирования необходима госпитализация [199]. По данным метаанализа тяжелоеобострениеХОБЛ,требующеегоспитализации,приводиткувеличениюсмертности не только во время госпитализации, но также в период после выпискии существенно влияет на общую смертность от ХОБЛ [128].1.2. Предикторы смертности при обострении хроническойобструктивной болезни легкихПо проведенным исследованиям было показано, что риск смертизначительно выше среди пациентов с ХОБЛ, чем у лиц без ХОБЛ (р = 0,001).

В15период с 1990 по 2010 годы ХОБЛ переместилась в списке ведущих причинсмертности во всем мире с четвертого места на третье, и это несмотря наснижение общей смертности на 7 % за тот же промежуток времени [188].Благодаря крупным эпидемиологическим исследованиям в области ХОБЛ внастоящее время имеется достаточно данных о возможных индикаторахповышеннойсмертностиотХОБЛ–такназываемыхпредикторахнеблагоприятного прогноза [9].Множество факторов, отражающих как процесс развития респираторныхзаболеваний(обструкциявоздушногопотока,гипоксемия,гиперкапния,гиперинфляция легких, толерантность к физической нагрузке), так и имеющиесясопутствующие заболевания (анемия, снижение массы тела и кахексия)позволяют прогнозировать выживаемость у больных ХОБЛ [123; 149]. Важноезначение имеет возраст больных.

Например, смертность в Канаде в течение 1 годасреди пациентов со всеми степенями тяжести ХОБЛ варьировала от 4,1 % убольных в возрасте 45 лет и старше до 27,7 % у пациентов 65–100 лет [163].Ранее выявленные предикторы неблагоприятного исхода при обостренииХОБЛ различны и противоречивы из-за гетерогенности в дизайне исследований,критериев включения (амбулаторные или стационарные пациенты или пациенты вотделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)), в оценке параметров иисходов, представляющих интерес (например, необходимость госпитализации встационар или ОРИТ, продолжительность пребывания в стационаре, измененияфункции легких и качества жизни, повторная госпитализация или смертность) [9].В систематическом обзоре Singanayagam A.

et al. было показано, чторазличные факторы коррелируют со смертностью от обострения ХОБЛ вкраткосрочной, долгосрочной перспективе и после нахождения в ОРИТ.Некоторые из наиболее часто встречающихся факторов риска смертности иповторной госпитализации − это возраст, индекс массы тела (ИМТ), низкий объемфорсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), длительная кислороднаятерапия (ДКТ), гиперкапния, респираторный ацидоз (низкий рН), сопутствующиесердечнососудистые заболевания и предыдущие обострения [196]. Несмотря на16то, что ОФВ1 остается самым важным физиологическим показателем тяжестиобструкции воздушного потока при ХОБЛ, его прогностическая ценность дляпредсказания смертности слаба, особенно, если ОФВ1 превышает 50 % отдолжных величин [78].Недавно в исследованиях начали оценивать риски смертности с помощьюнесколькихмногомерныхпрогностическихшкалдляболееточногопрогнозирования исхода заболевания у пациентов с обострением ХОБЛ [134;178].

Шкала APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II –Система классификации острых функциональных и хронических изменений всостоянии здоровья) и SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II – УпрощеннаяШкала Острых Физиологических изменений) широко используется в условияхОРИТ для определения тяжести обострений ХОБЛ [137].В проспективном исследовании Steer J. et al. проанализировали данные 920больных с обострением ХОБЛ, госпитализированных в стационар, выделили 5наиболее сильных предикторов летального исхода и разработали новую шкалуDECAF (Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidosis, Fibrillation), в которуювключены диспноэ (D), эозинопения (E), консолидация (C), ацидоз (A) ифибрилляция предсердий (F), и которая валидизирована для оценки прогнозабольных ХОБЛ [204; 6].Шкала BODE (BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exercise tolerance) включаетИМТ (B), обструкцию воздушного потока (O), одышку (D) и физическуютолерантность (Е) [178].

В отличие от шкалы BODE, шкалы BODEx, DOSE, иADO не требуют выполнения теста с 6-минутной ходьбой и могут бытьрассчитаны на основе данных из медицинских карт стационарных больных.Шкала BODEx (BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exacerbations in the previousyear) включает ИМТ (B), обструкцию воздушного потока (O), одышку (D) и числообострений в предыдущем году (Ex) и является хорошим инструментомпрогнозирования смертности от ХОБЛ [200].Шкала DOSE (Dyspnoea, Obstruction, Smoking, Exacerbation) включаетстепень одышки (D), тяжесть обструкции воздушного потока (O), текущий статус17курения (S) и количество обострений в год (E) и предназначена дляпрогнозирования таких неблагоприятных явлений в ходе течения ХОБЛ, какбудущие обострения, госпитализации и дыхательная недостаточность [134].Шкала ADO (Age, Dyspnoea, Obstruction) также был разработана дляпрогнозирования смертности у пациентов с ХОБЛ и включает в себя оценкувозраста (A), одышки (D) и обструкции воздушного потока (O) [178].Средидругихфункциональныхпараметров,выступающихвролипредикторов прогноза, отмечается соотношение инспираторной емкости (IC) иобщей емкости легких (TLC), данные показатели отражают выраженностьстатической гиперинфляции легких.

В когортном исследовании, в которое быловключено 689 больных с ХОБЛ, оценка гиперинфляции производилась поиндексуIC/TLC.ПорезультатаманализаКаплана – Мейерапоказанозначительное снижение выживаемости больных при значениях индекса IC/TLC ≤25 % по сравнению с таковой при показателях IC/TLC > 25 % (32 мес. vs 36 мес.соответственно; p < 0,001) [77].Знание факторов, которые позволяют прогнозировать неблагоприятныйисход при обострении ХОБЛ, важно, поскольку это позволяет врачам доводить досведения пациентов ожидаемое естественное течение болезни и вероятностьосложнений [9].