Диссертация (Электростимуляция как альтернативный способ физическим тренировкам у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), страница 2

Таким образом, при обострении ХОБЛважно выявить предикторы неблагоприятного исхода для проведения адекватнойинтенсивной терапии. В литературе встречаются разнозненные данные пооптимизации проведения НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и остройгиперкапнической ДН(Cushen B., 2016; Fontana V., 2016; Nicolini A., 2018), что иопределило актуальность нашего исследования.Степень разработанности темы исследованияВ Российской Федерации с 1998 г. изучалось применение НВЛ приобострении ХОБЛ, также были определены предикторы неудачи проведения НВЛу больных с обострением ХОБЛ: выраженность ацидоза, наличие пневмонии,уровень сознания по шкале Глазго, общая тяжесть заболевания по шкалеAPACHE II, приверженность к терапии и нутритивный статус пациента(АвдеевС.Н., 1996, 1997, 1998; Avdeev S.N., 1997).СогласноФедеральнымклиническимрекомендациямполечениюобострения ХОБЛ, НВЛ является единственным доказанным методом терапии,способным снизить летальность у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН.Несмотря на это, данный метод терапии все еще остается мало распространеннымв российских стационарах (Авдеев С.Н., 2018).

Кроме того, в РФ до сих порпрактически отсутствуют научные исследования по оптимизации аэрозольнойдоставки бронхолитиков с помощью вибрационно-сетчатого небулайзера (ВСН)или дренажной функции с помощью интрапульмональной перкуссионнойвентиляции легких (ИПВ) или смешанных нарушений кислотно-щелочногосостояния (КЩС) с помощью препарата ацетазоламида (АЦЕТ) во времяпроведения НВЛ при лечении обострения ХОБЛ с остройгиперкапнической ДН.Цель и задачи исследованияЦелью данного исследования являлась разработка диагностическогоалгоритма и тактики ведения больных хронической обструктивной болезньюлегких с гиперкапнической дыхательной недостаточностью.6В задачи исследования входило:1) провести ретроспективный анализ результатов стационарного лечениябольныхстяжелымобострениемХОБЛдлявыявленияпредикторовнеблагоприятного исхода;2) оценить эффективность доставки аэрозольной терапии с помощью ВСНво время НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН в отношенииклинических параметров и параметров ГАК;3) выявить возможность улучшения дренажа дыхательных путей спомощью ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН;4) определить эффективность и безопасность применения АЦЕТ длякоррекциисмешанногометаболическийалкалоз)нарушениявоКЩСвремя НВЛ(респираторныйу больныхХОБЛацидозс–остройгиперкапнической ДН;5) на основании полученных данных разработать патофизиологическиобоснованные диагностический и лечебный алгоритмы для оптимизациипроведения НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН.Научная новизнаПроведенакомплекснаяоценкабольных,госпитализированныхсобострением ХОБЛ, с целью определения необходимого набора диагностическихисследований и выявления предикторов неблагоприятного исхода.

Оцененовлияние различных форм ОДН и тяжести обострения на неблагоприятные исходыи прогноз больных ХОБЛ.Впервые изучены эффективность нового метода доставки бронхолитиков спомощью ВСН и возможность улучшения дренажа дыхательных путей спомощью ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛс острой гиперкапнической ДН.Впервые оценена эффективность и безопасность коррекции смешанногонарушения КЩС (респираторный ацидоз – метаболический алкалоз) с помощьюАЦЕТ во время НВЛ у больных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН.7На основе полученных данных впервые разработан патофизиологическиобоснованный диагностический алгоритм и тактика ведения больных ХОБЛ сострой гиперкапнической ДН с целью уменьшения риска неудач традиционнойтерапии ХОБЛ и оптимизации проведения НВЛ.Теоретическая и практическая значимость работыМетодические алгоритмы, разработанные на основании данной работы,могут быть использованы в терапевтических, пульмонологических отделениях иотделениях реанимации и интенсивной терапии для оптимизации ведениябольных ХОБЛ с острой гиперкапнической ДН.

Значительный экономическийэффект состоит в сокращении длительности стационарного лечения, уменьшениинеобходимости перевода в ОРИТ, снижении внутрибольничной летальности, иулучшении качества жизни больных.Методология и методы исследованияВ период 2015 г. по 2018 г. обследованы 265 больных с обострением ХОБЛ,госпитализированных в отделение пульмонологии ГКБ им.

Д.Д. Плетнева. Напредварительном этапе из исследования были исключены пациенты, несоответствующие критериям включения или при наличии критериев исключения,в исследование были включены 191 больных (35 женщин и 156 мужчин).Исследованиесостояло издвухэтапов, ина I этапепроведенретроспективный анализ медицинских карт 121 больного (всего обследовано 170больных, 49 пациентов исключены) с тяжелым обострением ХОБЛ дляопределения предикторов неблагоприятного исхода.

На II этапе проведеныпроспективные исследования с целью оптимизации проведения НВЛ путемиспользования нового метода доставки аэрозольной терапии (ВСН) у 30 больных(всего обследовано 40 больных, 10 пациентов исключены); улучшения дренажадыхательных путей (ИПВ) у 20 больных (всего обследовано 27 больных, 7пациентов исключены); а также коррекции смешанного нарушения КЩС8(респираторный ацидоз – метаболический алкалоз) с помощью препарата АЦЕТ у20 больных (всего обследовано 28 больных, 8 пациентов исключены).Статистический анализ проводился с помощью программы STATISTICA10StatSoft®. Распределение величин проверялось на нормальность с помощью Wтеста Шапиро – Уилка.

Для сравнения величин с нормальным характеромприменялся парный t-критерий Стьюдента. В противном случае, использовался Uкритерий Манна – Уитни для сравнения величин 2 независимых выборок или Wкритерий Вилкоксона для сравнения 2 зависимых выборок. Использован ROCанализ для изучения предсказательной ценности. Показатель отношения шансов играницы 95%-го доверительного интервала рассчитывались исходя из таблицсопряженности. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.Положения, выносимые на защиту1. Предикторами неблагоприятного исхода (перевод в ОРИТ, респираторнаяподдержка, смерть, длительная госпитализация и повторная госпитализация) упациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, госпитализированных в течениепредыдущего года являются: низкие показатели pH (< 7,35), более низкиепоказатели PaO2 (< 55 мм рт.

ст.) и более высокие показатели PaCO2 (> 45 мм рт.ст.)2. Пациенты с неблагоприятным исходом были 1,5 раза чаще доставлены вбольницу по каналу скорой медицинской помощи и госпитализированы впредыдущем году, и в 2 раза чаще получали кислородотерапию.3. Высокие показатели по нескольким прогностическим шкалам (APACHEII, DECAF и BODEx) при поступлении в стационар ассоциированы с болеетяжелым обострением и неблагоприятным исходом у больных ХОБЛ, такиебольные нуждаются в более интенсивной терапии и тщательном наблюдении.4.

Аэрозольная терапия во время НВЛ у больных ХОБЛ с остройгиперкапнической ДН с помощью вибрационно-сетчатого небулайзера (ВСН)эффективна и привела к клинически значимым улучшениям оценки тяжестидиспноэ по Боргу (уменьшение на 1,8 vs 1,0 балла), газовых параметров (pH,9РаСО2 и РаО2), приросту ФЖЕЛ в 3,5 раза (увеличение на 400 мл vs 110 мл) иприросту пиковой скорости кашля в 1,5 раза (увеличение на 38 л vs 24 л) через 4часа.5. Применение ИПВ во время НВЛ у больных ХОБЛ с остройгиперкапнической ДН приводит к клинически значимому улучшению газовыхпараметров (рН, РаСО2 и РаО2), и показателей тяжести по шкале APACHE II иоценки состояния здоровья по шкале CAT и BCSS при выписке. При этом баллыпо шкалам APACHE II и BCSS уменьшились в 2 раза, что отражаетэффективность проводимой терапии.

Кроме того, ИПВ значительно уменьшаетриск дальнейшего ухудшения, в том числе перевода в ОРИТ, и сокращает срокпребывания в стационаре в среднем на 5 дней.6. Адъювантное применение АЦЕТ во время НВЛ у больных ХОБЛ сострой гиперкапнической ДН представляется эффективным и безопасным. Онозначительно улучшает показатели газовых параметров (рН, РаСО2 и РаО2),предотвращает алкалоз после НВЛ и способствует сокращению временипребывания в стационаре в среднем на 3 дня при наличии смешанного нарушенияКЩС (респираторный ацидоз – метаболический алкалоз).Степень достоверности и апробации результатовНаучные положения и практические рекомендации, сформулированныеавтором в диссертации, основаны на изучении достаточного объема клиническогоматериала.

В работе использованы современные методы исследования, полностьюсоответствующие поставленным задачам. Выводы аргументированы и вытекаютиз проведенных автором исследований. Статистическая обработка выполненасогласно современным требованиям медико-биологической статистики.Основные положения работы, а также материалы исследования былипредставлены и обсуждены на XXVI Национальном конгрессе по болезняморгановдыхания(Москва,2016),насовместныхнаучно-практическихконференциях молодых учёных ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России иФГБОУВО«Российскийнациональныйисследовательскиймедицинский10университет им. Н.И.

Пирогова» (г. Покров, Владимирская область, 2016 и 2017),на международных конгрессах ERS (Милан, 2017; Париж, 2018), на XXVРоссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2018) и насовместныхзаседанияхфакультета,кафедрыкафедрыгоспитальнойпульмонологиитерапиипедиатрическогофакультетадополнительногопоследипломного образования ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МинздраваРоссии и ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.Внедрение в практикуРезультатыдиссертационнойработывнедренывпрактическуюдеятельность пульмонологического отделения Государственного бюджетногоучреждения «Городская клиническая больница им.

Д.Д. Плетнёва» Департаментаздравоохранения г. Москвы, и пульмонологического отделения Университетскойклинической больницы № 4 Федерального государственного автономногообразовательногоучреждениявысшегообразованияПервыйМосковскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в рецензируемыхжурналах, определенных ВАК Министерства науки и высшего образованияРоссийской Федерации.Личный вклад автораАвторомличнопроведенаработапоанализумедицинскихкартстационарных больных, клинико-инструментальному обследованию пациентов,проведению анализа газового состава артериальной крови, спирометрии,неинвазивной вентиляции легких, аэрозольной терапии во время НВЛ иинтрапульмональнойперкуссионнойвентиляции,атакжеобработка полученных данных и анализ результатов исследования.статистическая11Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют паспорту специальности14.01.25 – пульмонология.

Результаты проведенной работы соответствуютобласти исследования специальности, а именно пунктам 3, 4, 5 паспорта научнойспециальности пульмонология (медицинские науки).Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит извведения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатовисследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций, спискасокращений и условных обозначений, списка литературы и приложения.Библиографический указатель содержит 40 отечественных и 184 зарубежныхисточников, всего 224 источника. Работа содержит 19 таблиц и 23 рисунка.Диссертация изложена на русском языке.12Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫХроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной изведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе [45; 145].Распространенность ХОБЛ зависит от табакокурения, загрязнения воздухаокружающей среды, на производстве и в помещениях (в результате сжиганиядревесины и других видов топлива из биомассы) [104].