Диссертация (Гендерные особенности приверженности антигипертензивной терапии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиОРЛОВДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИВЕРЖЕННОСТИАНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИКардиология - 14.01.05Диссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель –доктор медицинских наук, профессорЧукаева Ирина ИвановнаНаучный руководитель –доктор медицинских наук, доцентЛарина Вера НиколаевнаМосква 20192ОГЛАВЛЕНИЕСтраницаВВЕДЕНИЕ………………………………………………………4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………121.1.

Тройная фиксированная комбинация лекарственныхпрепаратовгипертензиейвлеченииивысокимпациентоврискомсартериальнойразвитиясердечно-сосудистых осложнений…………………………………………121.2. Антигипертензивная терапия у мужчин и женщин:особенности в выборе лекарственных препаратов…………….201.3. Артериальная гипертензия и приверженность лечениюмужчин и женщин………………………………………………..32ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...372.1. Критерии включения и исключения.

Клиническаяхарактеристика больных…………………………………………372.2. Схема и дизайн исследования………………………………402.3. Методы исследования……………………………………….432.3.1. Оценка приверженности антигипертензивной терапии...462.3.2. Оценка качества жизни……………………………………472.3.3. Лабораторные методы исследования…………………….472.3.4. Суточное мониторирование артериального давления…..482.4. Оценка безопасности терапии………………………………492.5. Оценка эффективности терапии……………………………492.6.

Статистическая обработка полученных результатов……..50ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙ……………………………………………...3.1. Оценка эффективности фиксированной комбинации трехантигипертензивных препаратов у мужчин и женщин сартериальной гипертензией по данным офисного измерения и513суточного мониторирования артериального давления………...513.2. Оценка безопасности трёхкомпонентной фиксированнойкомбинации антигипертензивных препаратов у мужчин иженщин с артериальной гипертензией………………………….3.3.Приверженностьантигипертензивнойтерапии59упациентов мужского и женского пола с артериальнойгипертензиейивысоким/оченьвысокимсердечно-сосудистым риском………………………………………………633.4.

Качество жизни у мужчин и женщин на фоне приёматрёхкомпонентнойфиксированнойкомбинацииантигипертензивных препаратов………………………………..85ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……….92ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………115ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ123ВЫВОДЫ………………………………………………………...124ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………...126ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………..127СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………128СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………..130ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………...1534ВВЕДЕНИЕАктуальность темыСамой распространенной сердечно-сосудистой патологией как средимужчин, так и женщин, является артериальная гипертония (АГ).

По прогнозам, к2025 г. ожидается увеличение случаев АГ среди мужчин на 9%, среди женщин на 13% по сравнению с 2000 г. В абсолютных цифрах, к примеру, этосвидетельствует о том, что если в 2000 году 483,5 миллионов женщин имели АГ,то к 2025 году их число возрастёт до 793,3 млн. [72,123,44].На протяжении последних 15 лет распространенность АГ в РоссийскойФедерации не менялась и сохраняется на уровне около 40%.При этом АГрегистрируется у 45,4% мужчин и у 41,6% женщин, что сопоставимо севропейскими показателями [79].С возрастом распространенность АГ среди мужчин увеличивается в 3 раза,среди женщин - в 6 раз.

В предменопаузальном периоде женщины реже страдаютАГ и, как правило, имеют более низкие цифры артериального давления (АД), посравнению с мужчинами аналогичного возраста. В возрасте от 40 до 49 летраспространенность АГ у женщин составляет 34,7%, а в возрасте старше 65 летдостигает более 60%, при этом информированы об АГ 67,5% мужчин и 78,9%женщин [79].Данные крупнейшего европейского эпидемиологического исследованияпоказали, что число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) большесреди женщин (2,2 млн. случаев), чем среди мужчин (1,8 млн.

случаев), исоставляет 49% и 40% от общей смертности женщин и мужчин, соответственно.Ведущими причинами летального исхода оказались ишемическая болезнь сердца(ИБС) и инсульт. Распределение этих заболеваний, как причины летальногоисхода, у мужчин составляет 19,9% и 12%, у женщин – 20% и 14%,соответственно.Обращаетнасебявниманиепревалированиевкладацереброваскулярной патологии в общую смертность женщин, что, безусловно,5поднимаетвопросонеобходимостидифференцированногоподходакантигипертензивному лечению мужчин и женщин [147,91].Согласно данным российского исследования ЭССЕ-РФ [5], проводимого в9 регионах нашей страны с участием 5563 мужчин и 9737 женщин,обследованных в период 2012-2013 гг., получены данные, свидетельствующие обэффективности лечения всего у 53,5% женщин и у 41,4% мужчин.

В большойстепени эффективность лечения зависит от работы лечащего врача по подборуадекватной индивидуальной антигипертензивной терапии и приверженностипациента терапии.Современная стратегия лечения АГ определяется комплексным подходом,включающим коррекцию факторов риска и назначение комбинированнойантигипертензивной терапии для лучшего достижения целевого АД и сниженияжизнеугрожающих осложнений. Комбинацию двух и более лекарственныхпрепаратов рекомендовано назначать пациентам уже на этапе стартовой терапии,и, в первую очередь, при высоком сердечно-сосудистом риске [106,154].Поскольку АГ представляет собой многофакторное заболевание, тосочетание лекарственных средств с разным механизмом действия, дополняя другдруга, позволяет оптимально влиять на разные патогенетические механизмы, чтообеспечивает не только снижение АД до целевого уровня, но и улучшаеторганопротекцию.Кроме того, рациональный подбор компонентов в однойтаблетке направлен на максимальное снижение риска развития осложнений ССЗ упациентов с АГ и создает предпосылки для назначения препарата однократно всутки, что имеет принципиальное значение для повышения приверженностилечению [37].Несмотря на актуальность проблемы особенностей антигипертензивноголечения мужчин и женщин, до сих пор не существует однозначного ответа вотношении преимуществ тех или иных лекарственных препаратов (ЛП).Возможно, это объясняется тем, что во многих крупных контролируемыхклинических исследованиях, проводимых до 2000 г., доля женщин составлялалишь 15-25%, в то время как в реальной жизни таких пациенток подавляющее6большинство.Многиеклиническиеисследованияпоказалиэффективностьантигипертензивных ЛП у мужчин и женщин, в частности такие исследования какLIFE[67],VALUEдополнительный[94],ALLHATдальнейшийанализ[56],иASCOT-BPLAряд[68].последующихОднакоисследованийобнаружил некоторые отличия у мужчин и женщин как в эффективности, так и впроявлениях нежелательных эффектов антигипертензивной терапии.На сегодняшний день отсутствуют клинические рекомендации по выборулекарственной терапии АГ в зависимости от пола, хотя доказаны особенности вмеханизмах, ответственных за контроль АД у мужчин и женщин и гендерноспецифические различия фармакокинетики для некоторых групп ЛП.Поскольку низкая приверженность терапии не позволяет эффективноконтролировать уровень АД, одной из приоритетных задач следует считатьразработку мер по повышению приверженности лечению как у мужчин, так и уженщин с АГ, что и послужило основанием для выполнения данногодиссертационного исследования.Степень разработанности темыКомбинированная антигипертензивная терапия рекомендуется в качественачальной для большинства пациентов со значительно повышенным исходнымуровнем АД или при высоком и очень высоком риске сердечно-сосудистыхосложнений (ССО), а cочетание двух и более действующих веществ в в однойтаблетке приводит к повышению приверженности лечению, нарушение которойна сегодняшний день рассматривается в качестве одной из причин, негативновлияющих на достижение целевого уровня артериального давления.В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе уделяетсямного внимания изучению половых и гендерных особенностей.

Эти различияимеютбольшоепрактическоезначениеи положеныв основугендернойчувствительности и специфичности ряда широко используемых диагностическихшкал и тестов при сердечно-сосудистой патологии.7Во многих крупных исследованиях, посвящённых особенностям леченияАГ, не рассматривался вопрос о различиях приверженности лечению средимужчин и женщин. Существующие на сегодняшний день данные достаточнопротиворечивы, что указывает на неоднозначность проблемы приверженностилечению у мужчин и женщин с АГ, а также связанных с ней факторов. Учётгендерных особенностеймог бы помочь ввыявлении причин низкойприверженности среди мужчин и женщин и оптимизировать подходы кантигипертензивной терапии, особенно у лиц с осложнённым течениемартериальной гипертензии.Цель исследованияИзучить гендерные особенности приверженности антигипертензивнойтерапии у лиц с артериальной гипертензией 2-3 степени с высоким и оченьвысоким риском сердечно-сосудистых осложнений.Задачи исследования1)Оценить приверженность лечению тройной фиксированной комбинациейантигипертензивных препаратов и проанализировать факторы, на неё влияющие,у мужчин и женщин в возрасте 50-65 лет с АГ 2-3 степени, высоким и оченьвысокимсердечно-сосудистымриском,наблюдающихсявамбулаторныхусловиях.2)Определить «группу риска» низкой приверженности терапии при АГ 2-3степени высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.3)Оценить безопасность и эффективность фиксированной комбинации трехантигипертензивных препаратов с достижением целевых значений АД у мужчини женщин по данным офисного измерения и самоконтроля АД на протяжении 3-хмесяцев терапии.4)Изучить влияние тройной фиксированной комбинации антигипертензивныхпрепаратов на комплекс параметров суточного мониторирования артериального8давления у мужчин и женщин с АГ 2-3 степени, высоким и очень высокимсердечно-сосудистым риском.5)Оценить изменение показателей качества жизни у мужчин и женщин приприёме трёхкомпонентной фиксированной комбинации антигипертензивныхпрепаратов.Научная новизнаВрамкахединогоисследованияпроведенкомплексныйиндивидуализированный анализ приверженности антигипертензивной терапии ввиде тройной фиксированной комбинациипрепаратов, эффективность ибезопасность данной терапии с оценкой изменения качества жизни мужчин иженщин в возрасте 50-65 лет с АГ 2-3 степени, высоким и очень высокимсердечно-сосудистым риском.При анализе гендерных особенностей выявлено, что приверженностьантигипертензивной терапии с дальнейшим достижением целевого уровняартериального давления была выше у женщин, особенно имевших сахарныйдиабет, и у мужчин в возрастной группе 60-65 лет.Показано, что приём тройной фиксированной комбинации лекарственныхпрепаратов за счёт повышения приверженности способствует достижениюцелевого уровня артериального давления у 97% пациентов с артериальнойгипертензией 2-3 степени, высоким и очень высоким сердечно-сосудистымриском и улучшению показателей, охватывающих практически все составляющиекачества жизни у женщин и физического компонента здоровья у мужчин.Теоретическая и практическая значимость работыРезультатыпроведенногоисследованиясвидетельствуютонизкойприверженности лечению практически у половины мужчин и женщин с АГ 2-3степени высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, наблюдающихсяв амбулаторных условиях.