Диссертация (Вариабельность артериального давления в течение суток, поражение органов-мишеней и эмоционально-личностные особенности у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией), страница 5

Это обусловлено тем, чтомногие исследования, посвященные данной проблеме,недостаточнаястатистическаямощность,имели существенные ограничения:неоднородностьобследованногоконтингентапациентов или, напротив, сверхвысокая селективность групп пациентов, использованиепроизвольных норм вариабельности АД, учет только фатальных конечных точек, а также тотфакт, что исследователи чаще всего анализировали показатель SD.

В этом плане достаточнопоказательны результаты анализа базы данных IDACO (International Databaseon AmbulatoryBlood Pressure Monitoringin Relationto Cardiovascular Outcomes) [30]: без поправки на уровеньсреднесуточного САД вариабельность САД была статистически значимым предиктором общейи сердечно-сосудистой смертности, а после поправки 24-часовая SD и SDdn утратилипрогностическую значимость. Однако, в тоже время показатели вариабельности ДАДсохранили информативность и после поправки на среднесуточный уровень ДАД.

Авторысчитают, что это обусловлено трудностями учета влияния АГТ на вариабельность АД иограниченнуювоспроизводимостьанализируемыхпоказателей.Такимобразом,прогностическая значимость суточной вариабельности АД нуждалась в дальнейшем изучении.Очень важным представляется тот факт, что результаты ASCOT-BPLA свидетельствуюто прогностической значимости суточной вариабельности САД в отношении риска развитияинсульта и инфаркта миокарда, хотя в этом плане суточная вариабельность САД и оказаласьменее значимой, чем межвизитная вариабельность САД [13]. В 2012 году K.

Eguchi и соавт.[32] представили результаты наблюдения 457 больных с АГ (средняя длительность АГ 6,2 ± 7,4г.) в возрасте 33-88 лет (средний возраст 67,0+9,2 г.). До включения в исследование 55,6%15больных получали медикаментознуюАГТ, но минимум за 7 дней до проведения СМАДпациентам отменяли АГП (95% обследованных не принимали препараты в течение 14 дней допроведения СМАД). Исходный уровень офисного АД составил 154±20/84±12 мм рт.ст. Первоеобследование проводилось в период с 1996 по 2002 г., повторное – в 2004-2007 гг., такимобразом, период наблюдения составил в среднем 66±27 месяцев. Авторы анализироваливариабельность АД по СМАД в периоды бодрствования и сна, а также межвизитнуювариабельность АД, для чего ими был использован показатель SD.

Средние значениявариабельности АД при исходном визите составили: САД - 17,7 ± 5,27 и 12,9 ± 4,54 мм рт.ст. впериоды бодрствования и сна, соответственно, ДАД - 10,5 ± 2,55 и 8,6 ± 2,60 мм рт.ст. впериоды бодрствования и сна, соответственно. Было установлено, что повышеннаявариабельность САД в период сна являетсянезависимым статистически значимымпредиктором развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (инсульт/фатальный инефатальный инфаркт миокарда/внезапная смерть) (относительный риск (ОР) 2,21; 95%доверительный интервал (ДИ)1,08-4,53; р=0,03), причем независимым от межвизитнойвариабельности САД и среднего уровня САД в период сна.

Аналогичные закономерностиобнаружены и для повышенной вариабельности ДАД в период сна. В то же времястатистически значимых ассоциаций вариабельности САД и ДАД в период бодрствования сриском развития ССО выявлено не было. В зависимости от значений вариабельности САД впериод сна (<12,2 мм рт.ст.

и >12,2 мм рт.ст.) включенные в исследование пациенты былиразделены на 2 группы - с нормальной и повышенной вариабельностью САД в период сна. Вгруппе больных с повышенной вариабельностью САД в период сна за период наблюденияотмечено статистически значимо (р=0,01) больше ССО. В соответствие с полученнымирезультатами авторы делают вывод о том, что вариабельность САД в период сна, как имежвизитная вариабельность АД, является важным предиктором повышенного риска развитияосложнений АГ.

О том, что повышенная вариабельность САД в период сна являетсянезависимым предиктором развития инсульта у пожилых больных с изолированнойсистолической АГ сообщили E. Pringle и соавт. [33], а P. Verdecchia и соавт. [18] выявилианалогичную закономерность у нелеченных ранее пациентов с АГ.Особого внимания заслуживают данные L.J.

Mena и соавт. [34]: авторы суммировалирезультаты 5353 пациентов из международной базы данных IDACO, которые отвечали двумусловиям: 1) возраст пациентов не менее 18 лет; 2) за время СМАД было минимум 10успешных измерений в дневные часы, 5 – в ночные и 48 – за 24 часа. Оценивали среднююреальную вариабельность АД (average real variability — ARV24). Средний период наблюдениясоставил около 10 лет. Было установлено, что средняя реальная вариабельность ДАД являласьстатистически значимым (р<0,01) предиктором общей (ОР=1,12), сердечно-сосудистой16(ОР=1,19)смерти,фатальнойИБС(ОР=1,19),атакжефатальных/нефатальныхцереброваскулярных событий (ОР=1,16). Средняя реальная вариабельность САД быластатистически значимым (р<0,01) предиктором общей (ОР=1,12), сердечно-сосудистой(ОР=1,17) смерти и фатальной ИБС (ОР=1,24).

Однако, наибольший интерес представляетсистематический обзор и метаанализ S.L. Stevens и соавт. [4], опубликованный в 2016 году. Вбазах данных Medline, Embase, Cinahl, Web of Science авторы обнаружили 15 полнотекстовыхпубликаций на английском языке, за период до 15 февраля 2016 года, посвященныхпрогностической значимости вариабельности САД по данным СМАД, которые они и включилив свой метаанализ. Количество участников в этих исследованиях составляло от 457 до 8939, асредний период наблюдения – от 4,4 до 10,2 года.

В результате было установлено, чтоповышеннаявариабельностьСАДвпериодбодрствованиястатистическизначимоассоциирована с повышенным риском общей смертности (ОР 1,10, 95% ДИ 1,04–1,16),сердечно-сосудистой смертности (ОР 1,12, 95% ДИ 1,03-1,21) и инсульта (ОР 1,11, 95% ДИ1,01-1,21) [4]. Повышенная вариабельность САД в период сна была ассоциирована сповышенным риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОР 1,10, 95%ДИ 1,01 – 1,20), а повышенная вариабельность САД за 24 часа – с повышенным риском общей(ОР 1,10, 95%ДИ 1,01-1,20) и сердечно-сосудистой смертности (ОР 1,12, 95%ДИ 1,01-1,25) [4].Таким образом, результаты ряда исследований и метаанализа свидетельствуют в пользупрогностической значимости суточной вариабельности АД, хотя ряд методологическихаспектов ее оценки, а также нормальные значения показателей, ее характеризующих,нуждаются в дальнейшей разработке.1.2. Суточная вариабельность артериального давления и поражение органов-мишенейпри артериальной гипертонииК настоящему времени имеется большое количество доказательств, что наличие убольных с АГ субклинического ("бессимптомного") ПОМ значительно повышает рисккоронарных и церебро-васкулярных осложнений и смертности [12].

Каждый из следующихчетырех маркеров ПОМ (гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), повышение скоростипульсовой волны (СПВ), наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях,микроальбуминурия) является дополнительными и независимыми от стратификации риска пошкале SCORE предикторами развития ССО и сердечно-сосудистой смертности [35–37].Имеются данные о том, что с увеличением количества пораженных органов-мишеней рисквозрастает [35].

В этой связи крайне актуальным представляется вопрос о выявлении факторов,определяющих наличие ПОМ. Безусловно, главным из них является уровень АД [12], однако в17литературе имеются данные о том, что повышенная вариабельность АД (в течение суток, впериоды бодрствования и сна) также ассоциирована с ПОМ (сердца, сосудов, головного мозга,почек), причем независимо от уровня АД [5-7,38-57].Суточная вариабельность АД и поражение сердца как органа-мишени АГ. Рядавторов обнаружили статистически значимую взаимосвязь различных параметров суточнойвариабельности АД с ГЛЖ [5-7,38-40].

Так, Q.Q. Zhang и соавт. [5] обследовали 146 пожилыхбольных с АГ и 51 человека с нормальным АД (контрольная группа) той же возрастной группы.С помощью мультивариантного регрессионного анализа было установлено, что вариабельностьСАД за 24 часа независимо от других факторов статистически значимо (р<0,001) коррелировалас индексом массы миокарда левого желудочка (иММЛЖ). Кроме того, в подгруппе пациентов сАГ и повышенной суточной вариабельностью САД количество больных с наличием ГЛЖ былостатистически значимо (p<0,05) больше, чем в подгруппе пациентов с АГ и нормальнойсуточной вариабельностью САД. A.

Tatasciore и соавт. [7] обследовали 180 ранее нелеченныхпациентов с недавно выявленной (менее 6 месяцев) АГ (средний возраст 53+8 лет, среднийИМТ- 27,3±4,5 кг/м2) и обнаружили статистически значимую взаимосвязь (р=0,003) междувариабельностью САД в период бодрствования и иММЛЖ, тогда как для вариабельности САДв период сна и для вариабельности ДАД в периоды сна и бодрствования подобнойзакономерности не выявлено. Мультивариантный анализ позволил установить, что повышеннаявариабельностьСАДвпериодбодрствованияявляетсянезависимымпредикторомповышенного иММЛЖ (р=0,028), наряду с возрастом пациентов, мужским полом, уровнямиСАД и ДАД в период бодрствования.