Диссертация (Особенности дентальной имплантации у пациентов после лучевой и химиотерапии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиАришкова Владлена ВладиславовнаОсобенности дентальной имплантации у пациентов после лучевой ихимиотерапииДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорБазикян Эрнест АрамовичНаучный консультант:академик РАН,доктор медицинских наук, профессорРешетов Игорь ВладимировичМосква – 20192ОглавлениеВведение ……………………………………………………………………………….4Глава 1.

Литературный обзор ……………………………………………………..161.1Основные характеристики костной ткани …………………………………..161.2Типы регенерации костной ткани …………………………………………...181.3Механизмы остеогенеза при дентальной имплантаци ...…………………...231.4Качественная оценка микроархитектоники костной ткани ...………….…..291.5Общие принципы лечения злокачественных новообразований ...………...321.5.1Лечение с применением лучевой терапии ………………………………….331.5.2Лечение с применением химиотерапии …………………………………….371.6Негативное влияние лучевой терапии на биологические ткани …………..401.7Побочные эффекты химиотерапии ………………………………………….491.8 Проблемы стоматологической реабилитации пациентов в стадии ремиссиионкологических заболеваний ………………………………………………………..50Глава 2. Материалы и методы исследования ………………………………… 612.1.Общая характеристика исследуемых пациентов …………………………...612.2.Методика проведения комплексной и комбинированной терапии ……….642.2.1.

Методики химиотерапии …………………………………………………….642.2.2. Методики лучевой терапии ………………………………………………….652.2.3. Методики хирургического лечения …………………………………………662.3Конусно-лучевая компьютерная томография ………………………………662.4Гистоморфометрическое исследование …………………………………….682.5Изучение радиологических карт пациентов основной группы ……………722.6Методика операции дентальной имплантации ……………………………..732.7Шкаласубъективнойоценкипациентамиместногостатусавпослеоперационном периоде ………………………………………………………...762.8Методы статистической обработки …………………………………………773Глава 3.

Собственные исследования ……………………………………………..773.1 Результаты гистоморфометрического исследования костной ткани пациентовосновной группы…………………………..…………………………………………..773.2 Результаты гистоморфометрического исследования костной ткани пациентовгруппы контроля …………………………………………………………………..….803.3 Сравнительная оценка влияния лучевой и химиотерапии на состояниекостной ткани …………………………………………………………………………813.4 Особенности регенерации тканей полости рта после установки дентальныхимплантатов у пациентов основной группы ……….…….........................................843.5 Особенности регенерации тканей полости рта после установки дентальныхимплантатов у пациентов контрольной группы …………………………………....863.6 Особенности планирования и проведения дентальной имплантации упациентов в стадии ремиссии, с учетом полученных ранее нагрузок ……...…….913.7Эффективность и особенности применения дентальных имплантатов упациентов с химиолучевой терапией в анамнезе …………………………………..94Заключение …………………………………………………………………………113Выводы ……………………………………………………………………………...118Практические рекомендации …………………………………………………….120Список сокращений………………………………………………………………..121Список литературы ………………………………………………………………..122Приложение .……………………………...…………………………………...........1424ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияОдной из актуальных медико-социальных проблем современной стоматологииявляетсяповышениеэффективностикомплексноголечениябольныхсприобретенными дефектами челюстей (Арутюнов А.С., 2012, Карасева В.В., 2012,Иванова О.В., 2013, Есиркепов А.А., 2014, Buentzel J., 2014).

Значимость этойпроблемы возрастает в связи с увеличением количества пациентов, перенесшихоперативные вмешательства по поводу удаления новообразований (АлександровВ.В.,2006,ГуйтерО.С.,2014).Заболеваемостьзлокачественныминовообразованиями челюстно-лицевой области имеет устойчивую тенденцию кросту (Исаев П.А., 2011, Дрозд О.А., 2013). Исследования последних летсвидетельствуют, что распространенность рака полости рта варьируется от 1 до10 случаев на 100 000 человек в большинстве стран. К сожалению, данными очастоте возникновения подобных процессов среди населения РФ официальнаястатистиканерасполагает.Отсутствиесистемыгосударственногостатистического учета таких больных неизбежно сказывается на организации,планировании и оптимальном оказании стоматологической помощи с учетомреальной потребности в ней.

Лишь отдельные и ограниченные по объемусведения в литературе дают представление о ежегодном увеличении числаподобных больных, нуждающихся в протезировании (Гаджикулиев А.А., 2002,Арутюнов А.С., 2012). В системе стоматологической помощи им должныосуществляться адекватные и комплексные реабилитационные мероприятия поустранению функциональных и эстетических нарушений,ограничениюжизнедеятельности,социальнойприводящих кдезадаптацииисоциопсихологическим проблемам (Иванова О.В., 2013, Лепинин А.В., 2013,Матякин Г.Г., 2013).5Челюстно-лицевая область является неотъемлемой частью целостностиорганизма человека.

Все процессы, происходящие в этой области, так или иначе,влияют на состояние организма в целом (Сербулов В.В., 1999, Белошенков В.В.,2012).Успехиздравоохранения,включающиеположительнуюдинамикупротивоопухолевой терапии, дают возможность пожилым пациентам, детям,пациентам молодого возраста шанс на продление жизни, с сохранением еекачества в период ремиссии онкологических заболеваний (Stone H.B., 2014).Публикации последних лет свидетельствуют, что качеству жизни, в вопросахреабилитации пациентов, уделяется довольно большое внимание в клиническойпрактике.

Однако подобные исследования не проводились относительно лиц сонкологическими заболеваниями и послеоперационными дефектами (Vogel М. etal., 2010, Дунаевский В.А., 2014, Ильина Л.М., 2014).Лучевая и химиотерапия злокачественных новообразований головы и шеи наданный момент являются наиболее часто применяемыми, а у большинствапациентов–единственнымиметодамилечения(ЖарковО.А.,2007).Химиотерапевтическое лечение злокачественных опухолей основано на принципеизбирательного воздействия на клетки опухоли с помощью фармакологическихагентов.Несмотрянамногообразиехимиотерапевтическихпрепаратовбольшинство из них обладает сходным механизмом действия, реализующимся намакромолекулярном уровне, нарушая синтез ДНК, РНК или клеточных белков,что ведет к повреждению опухолевой клетки (Переводчикова Н.И., 2005). Нарядусмногочисленнымидостоинствамихимиотерапияхарактеризуетсярядомнедостатков: малая избирательность действия и токсическое влияние нанормальные, прежде всего, интенсивно пролиферирующие ткани, проявляясьинтоксикацией организма больного продуктами жизнедеятельности и распадазлокачественногообразования,угнетениемрегенераторныхвозможностейорганизма (Калинин СЛ., 2005; Лыков А.В., 2005, Матвеева О.Н., 2005).Лучеваятерапияпредусматриваетподавлениежизнеспособностизлокачественной опухоли с помощью ионизирующего излучения.

Использование6лучевой терапии для лечения рака неизбежно включает воздействие на здоровыеткани. В результате возникают связанные с этим патологические состояния впроцессе лечения, в течение нескольких недель после терапии и месяцы или годыспустя (Dorr W., 2011, Helen B Stone., 2013). Ткани полости рта оченьвосприимчивы к прямым и косвенным эффектам химиотерапии и лучевойтерапии, которые оказывают непосредственное повреждающее действие на тканислизистой оболочки полости рта, слюнные железы, кости (Lalla R.V., 2011, KeefeD.M.,2012).Главнымипроявлениямидистрофическихпроцессоввзубочелюстной системе являются: угнетение васкуляризации, прогрессирующаягипоксия,резорбцияиатрофиякости,нарушениееефизиологическойперестройки, явления остеопороза (Назаров Г.И., 1975).

Множество фактороввлияют на характер реакций здоровых тканей. В первую очередь – облучаемаяобласть и количество времени, прошедшее после лечения (Helen B Stone., 2013).Патологические процессы при лучевом воздействии возникают немедленно, ноклинические и гистологические проявления могут не стать очевидными в течениемногих недель, месяцев или даже лет после лечения. Лучевые поражения обычноклассифицируются на острые и поздние эффекты, согласно времени перед ихпоявлением. Острые (ранние) эффекты – наблюдаются во время курса или втечение нескольких недель после. Поздние эффекты проявляются спустя месяцыи годы после лучевой терапии (Jung H., 2011). Признаки могут быть умереннымиили тяжелыми, ограниченными или распространенными, развиваться постепенноили внезапно (Eifel PJ., 1995, Johansson S., 2013).

В их основе лежат сложныепатогенетические механизмы, которые до конца не изучены (Barcellos-Hoff MH.,2014, Rubin P., 2015).Поздние реакции в тканях и органах реализуются прежде всего посредствомследующих процессов: 1 – через прямое, непосредственное повреждение тканей,находящихся в зоне облучения; 2 – повреждение защитных тканей, покрывающихэти зоны, таких как слизистая оболочка и эпидермис. К сожалению, ранниеэффектыописаныгораздоподробнеепоздних,большаячастьработ7сосредоточенанаостройтоксичности,чтообъяснимо,таккакэтонепосредственно влияет на результат онкологического лечения. Поздние эффектыостаются на заднем плане из-за отсутствия определенных, четких критериев ихарактеристик (Bentzen SM., 2013, Hendry J.H., 2015).Таким образом, близкая сопряженность лечебного и токсического эффектовявляется особенностью терапии злокачественных опухолей.Стоматологи-хирурги весьма неохотно занимаются реабилитацией пациентов,прошедших противоопухолевое лечение, из-за опасения тяжелых местныхпослеоперационных осложнений вследствие изменения свойств поврежденныхтканей (Жарков О.А., 2007).