Диссертация (Клиническое значение эндотоксемии и антиэндотоксинового иммунитета в реабилитации больных с неразвивающейся беременностью ранних сроков гестации)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКеримова Саида ПирбалаевнаКЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТОКСЕМИИ ИАНТИЭНДОТОКСИНОВОГО ИММУНИТЕТАВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯБЕРЕМЕННОСТЬЮ РАННИХ СРОКОВ ГЕСТАЦИИ14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорИгорь Борисович МанухинМосква - 20192ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений .................................................................................................. 4Введение ..................................................................................................................... 5ГЛАВА 1.

Этиопатогенетические аспекты неразвивающейся беременности(Обзор литературы) ................................................................................................. 121.1 Неразвивающаяся беременность и инфекционные агенты, приводящие кее формированию .................................................................................................... 121.2Иммунныеигенетическиефакторыразвитиянеразвивающейсябеременности ........................................................................................................... 181.3 Диагностика неразвивающейся беременности .............................................. 211.4 Эндотоксинемия и антиэндотоксиновый иммунитет....................................

291.5 Лечение хронического эндометрита ............................................................... 38ГЛАВА 2. Материалы и методы. Клиническая характеристика обследуемыхбольных с неразвивающейся беременностью, методыобследованияи лечения .................................................................................................................. 432.1 Результаты общего обследования женщин ранних сроков гестации .......... 432.2 Методы исследования пациенток ....................................................................

512.2.1 Ультразвуковое и допплерометрическое исследование плодного яйца иорганов малого таза................................................................................................. 522.2.2 Комплексный микробиологический анализ влагалищной флоры,содержимого цервикального канала и полости матки ........................................ 532.2.3 Морфологическое исследование эндометрия, децидуальной ткани иворсин хориона ........................................................................................................ 552.2.4 Методы диагностики системной эндотоксинемии и активностиантиэндотоксинового иммунитета ........................................................................

552.2.5 Определение уровня провоспалительных цитокинов и концентрациитрех основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови ........................ 572.3 Статистическая обработка материала ............................................................. 583ГЛАВА 3 Результаты обследований и лечения. Клиническая характеристикаобследуемых больных............................................................................................. 593.1 Обследуемые пациентки................................................................................... 593.2Результатыанализаинфекционногообследованиявлагалища,цервикального канала и полости матки ................................................................ 623.3 Результаты морфологического исследования эндометрия, децидуальнойткани и ворсин хориона ..........................................................................................

723.4 Анализ возбудителей, выделенных из влагалища, цервикального канала иполости матки при комплексном микробиологическом исследовании убольных с хроническим и острым эндометритом ............................................... 793.5 Оценка уровня эндотоксина в плазме крови обследованных пациенток исостояния антиэндотоксинового иммунитета ......................................................

863.6Показателипровоспалительныхцитокиноввсывороткекровиобследованных пациенток ...................................................................................... 893.7Показателиэндотоксина,состоянияантиэндотоксиновогопровоспалительныхцитокинов,трехиммунитета,уровняосновныхклассовиммуноглобулинов у пациенток основной группы и группы контроля послеопорожнения полости матки и проведенного медикаментозного лечения ......

93ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов................................................ 99Выводы ................................................................................................................... 114Практические рекомендации ............................................................................... 116Список литературы ...............................................................................................

11744СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАЭИ - антиэндотоксиновый иммунитетАФС - антифосфолипидный синдромВПГ - вирус простого герпесаВПЧ - вирус папилломы человекаДВС- синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыванияИЛ-1- интерлейкин-1ИЛ-6 - интерлейкин-6ИППП - инфекции, передающиеся половым путемM - макрофаги первого типа1МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотраНБ - неразвивающаяся беременностьНК - натуральные киллерыПИБФ - прогестерон индуцированный блокирующий факторПЦР - полимеразная цепная реакцияЦИК - циркулирующие иммунные комплексыЦМВ - цитомегаловирусУЗИ - ультразвуковое исследованиеФНО-α - фактор некроза опухоли αХГЧ - хорионический гонадотропин человекаХЭ - хронический эндометритЭТ - эндотоксинЭА - эндотоксиновая агрессияHLA - главный комплекс гистосовместимостиIFNγ - интерферон γIgG - иммуноглобулины класса GIgA - иммуноглобулины класса AIgM - иммуноглобулины класса MNK- клетки - естественные киллерыTh1 - Т хелперы первого типаTh2 - T хелперы второго типаTLR - Toll-подобные рецепторыSIRS - systemic inflammatory response syndrome - синдром системноговоспалительного ответа55ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияНевосполнимой утратой жизненного потенциала популяции являютсярепродуктивные потери, которые на сегодняшний день объединяют в синдромпотери плода.

В настоящее время проблема невынашивания беременностизанимает одно из основных мест в современном акушерстве как по медицинской,такипосоциальнойзначимости,исоставляетоколо20%.Частотанеразвивающейся беременности, по данным различных авторов, в структуререпродуктивных потерь варьирует от 45% до 88,6% [48].Проблема неразвивающейся беременности актуальна не только в связи смасштабами проблемы невынашивания беременности, но и в связи снеблагоприятным прогнозом для последующих беременностей.В современном индустриально-развитом обществе, в котором мы можемнаблюдать старение населения, снижение рождаемости, важнейшей медикосоциальной проблемой, нуждающейся в решении, является улучшение качестварепродуктивного здоровья женщин. Значение проблемы неразвивающейсябеременности с каждым годом только увеличивается [61].

По данным литературы,наблюдается неуклонное снижение числа абсолютно здоровых девушек запоследние 20 лет с 28,3% до 6,3%. У 75% школьниц имеются хроническиезаболевания, которые в последующем могут сказаться на их репродуктивномздоровье. Количество женщин, способных родить ребенка снижается на 20%каждые пять лет [48, 58].Большое количество исследований, направленных на изучение причиннеразвивающейся беременности, однако до настоящего времени у 20-40%больных они остаются так и невыясненными. Следует отметить, что в настоящеевремя выяснение причин неразвивающейся беременности остается актуальнымвопросом, поскольку четкое понимание этиопатогенеза данного процессапозволит в дальнейшем подбирать оптимальные схемы лечения больных для66восстановления их репродуктивного здоровья и благополучного течения изавершения последующих беременностей.Почти все проспективные исследования с участием пациенток с привычнымневынашиваниембеременностидемонстрируютдостоверныйрострискаспонтанного аборта, увеличением количества потерь беременности в анамнезе.Вероятность рождения живого новорожденного у пациенток с привычнымневынашиванием беременности, не получавших лечение, с тремя, четырьмя,пятью спонтанными абортами и более в анамнезе составила 42-86%, 41-72% и 2351% соответственно [56].Анализ исследований последних лет свидетельствует, что основное местосредипричинвоспалительныйнеразвивающейсяпроцессвбеременностигенитальномзанимаеттрактеинфекционно-пациенток,которыйдиагностируется у 40,1-67,6% женщин.

Следует отметить, что даже если нетпрямого специфического воздействия инфекционного агента на плод, длительнаяего активность в эндометрии, и как следствие, с дальнейшим развитиемхронического эндометрита, ведут к нарушениям в развитии эмбриона/плода, чтовлечет за собой прерывание беременности.