Диссертация (Пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в мегаполисе)

Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образования«Российский университет дружбы народов»Министерства образования и науки Российской ФедерацииНа правах рукописиБРИЖАНЬ Сергей ЛеонидовичПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙНЕТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА ВМЕГАПОЛИСЕ14.01.15 – травматология и ортопедия14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранениеДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук профессор А.К.Дулаевдоктор медицинских наук профессор Д.И.КичаМосква – 20182СОДЕРЖАНИЕСтр.Список основных сокращений……………………………………….....6Введение………………………………………………………………….7Глава 1.

Современное состояние проблемы оказанияспециализированной медицинской помощи больнымс острой нетравматической патологией позвоночника(обзор литературы) …………………………………………..141.1Общие статистические данные ……………………………...141.2Организация оказания специализированной медицинскойпомощи больным с нетравматической патологиейпозвоночника в некоторых экономически развитыхстранах мира ………………………………………………….1.3Диагностические мероприятия у больных с остройнетравматической патологией позвоночника ……………...1.435Лечебные мероприятия у больных с остройнетравматической патологией позвоночника ……………...1.51640Результаты хирургического лечения больных с остройнетравматической патологией позвоночника ……………..45Резюме …………………………………………………….…..48Глава 2.

Планирование, материал и методы исследования …………501.62.1Планирование исследования ………………………………...502.2Материал исследования ……………………………………..532.3Методы исследования ……………………………………….652.3.1Методы клинических исследований ………………………..562.3.2Методы лучевой диагностики ………………………………582.3.3Методы оценки результатов лечения и эффективности2.3.4организации лечебного процесса …………………………...61Медико-статистические исследования ……………………..693Стр.Глава 3. Анализ эффективности децентрализованной системыоказания специализированной медицинской помощибольным с острой нетравматической патологиейпозвоночника в условиях современного мегаполиса(на примере г.

Санкт-Петербурга) ..........................................3.172Результаты изучения общего состояния системы оказанияспециализированной медицинской помощи больным сострой нетравматической патологией позвоночника ……...3.272Анализ величины и структуры входящего потока больныхс острой нетравматической патологией позвоночника,поступающих в городские многопрофильные стационарыскорой медицинской помощи ……………………………….3.376Анализ лечения больных с острой нетравматическойпатологией позвоночника в городских многопрофильныхстационарах скорой медицинской помощи(группа сравнения) ………………...........................................3.481Анализ результатов лечения больных с остройнетравматической патологией позвоночника в условияхгородских многопрофильных стационаров скороймедицинской помощи (группа сравнения) …………………3.588Анализ эффективности децентрализованной системыоказания специализированной медицинской помощибольным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях современного мегаполиса3.6(обсуждение результатов исследования) …………………..94Резюме ………………………………………………………...1014Стр.Глава 4.

Разработка и апробация рекомендаций по повышениюэффективности и улучшению результатов оказаниянеотложной специализированной хирургической помощибольным с острой нетравматической патологиейпозвоночника в условиях мегаполиса ………………………4.1105Разработка и обоснование рекомендаций посовершенствованию организации оказанияспециализированной хирургической помощи больнымс острой нетравматической патологией позвоночникав условиях мегаполиса ………………………………………4.2105Разработка алгоритмов обследования и лечения больных сострой нетравматической патологией позвоночника в условиях специализированного профильного отделения(центра) неотложной хирургии ……………………………..1134.2.1 Общие принципы проведения диагностического поискаи выбора тактики оказания неотложнойспециализированной медицинской помощи у больныхс острой нетравматической патологией позвоночника ……1134.2.2 Особенности выбора лечебно-диагностической тактикипри оказании неотложной специализированноймедицинской помощи больным с острыми дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника .................1184.2.3 Особенности выбора лечебно-диагностической тактикипри оказании неотложной специализированноймедицинской помощи больным с острыми опухолевымиметастатическими поражениями позвоночника …………...1235Стр.4.2.4 Особенности выбора лечебно-диагностической тактикипри оказании неотложной специализированноймедицинской помощи больным с острымиинфекционными поражениями позвоночника ……………..4.3128Анализ оказания специализированной медицинскойпомощи больным с острой нетравматическойвертебральной патологией в условиях городского центранеотложной хирургии позвоночника (основная группа) ….4.4132Сравнительный анализ результатов лечения больныхс острой нетравматической патологией позвоночникав современном мегаполисе в условиях централизованнойсистемы оказания специализированной медицинскойпомощи (обсуждение результатов исследования) ………....149Резюме ………………………………………………………...158Заключение ……………………………………........................................161Выводы …………………………………………………………………..170Практические рекомендации …………………………………………...172Список литературы ……………………………………………………...174Приложение 1 ……………………………………………………………207Приложение 2 ……………………………………………………………2124.56СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙВТМПВысокотехнологичная медицинская помощьГБУЗГородское бюджетное учреждение здравоохраненияГКПГлюкокортикоидные препаратыГЦНХПГородской Центр неотложной хирургии позвоночникаДДЗПДегенеративно-дистрофические заболевания позвоночникаДМСДобровольное медицинское страхованиеКАДКольцевая автомобильная дорога (вокруг Санкт-Петербурга)КТКомпьютерная томографияМСЭКМедико-социальная экспертная комиссияМРТМагнитно-резонансная томографияНИИСПНаучно-исследовательский институт скорой помощиОМСОбязательное медицинское страхованиеПППоражения позвоночникаСКТСпиральная компьютерная томографияССВРСиндром системной воспалительной реакцииЦРШЦифровая рейтинговая шкалаЭОПЭлектронно-оптический преобразовательODIOswestry Disability Index (Опросник Освестри)SINSSpinal Instability Neoplastic Score (Шкала оценки неопластической нестабильности позвоночника)7ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияРаспространенность различной патологии позвоночника в крупных городах нашей страны составляет примерно 50 случаев в год на 1000 населения, аобщая доля больных с острыми его поражениями приблизительно равна 20%(Фомичев Н.Г., Садовой М.А., 2004).

При этом травматические повреждениянаблюдаются всего лишь у пятой части этих пациентов, у остальных же имеетместо разнообразная нетравматическая вертебральная патология (Тихилов Р.М.и соавт., 2012).Под острой нетравматической патологией позвоночника профильныеспециалисты подразумевают его дегенеративные поражения и деформации снарастающими неврологическими расстройствами, обусловленными механическими причинами, острые инфекционные процессы с вовлечением содержимого позвоночного канала и (или) осложненные сепсисом, а также нестабильные патологические переломы позвонков на фоне деструктивных процессовинфекционной или опухолевой природы (Щербук Ю.А. и соавт., 2011;Brandser E.A., Burrows S.L., 2000; de Michaelis B.J., El-Khoury G.Y., 2000;Schmidt R.D., Markovchick V., 2002).

При этом общей чертой всех этих патологических состояний является то, что большинство таких пациентов требуютоказания неотложной специализированной медицинской помощи, ведущимкомпонентом которой являются высокотехнологичные хирургические вмешательства на позвоночнике (Щербук Ю.А. и соавт., 2011; Gregory D.S. et al.,2008; Li et al., 2014; Berbari E.F. et al., 2015; Lo S.S. et al., 2015; Bourassa-Moreauet al., 2016).Тезис о том, что медицинскую помощь пациентам с острой вертебральной патологией как травматического, так и нетравматического генеза следуетоказывать в условиях специализированных отделений, неоднократно звучал внаучных дискуссиях.

Однако, согласно выводам актуального систематическогообзора, в зарубежной научной литературе не представлено убедительных свидетельств в поддержку данной рекомендации (Maharaj M.M. et al., 2016). Еди-8ничные отечественные авторы указывают на несомненную пользу этого организационного решения (Щербук Ю.А. и соавт., 2011). И лишь отдельнымииностранными исследователями проанализированы результаты внедрения некоторых организационных программ, направленных на оптимизацию оказаниямедицинской помощи таким больным (Noonan V.K. et al., 2014).Недостаточная научная обоснованность и освещенность свойственнамногим клиническим и организационным аспектам обсуждаемой проблемы.Особенно остро это ощущается в сфере организации оказания неотложной специализированной медицинской помощи вертебрологическим пациентам, гденехватка научной информации делает принятие эффективных управленческихрешений крайне затруднительным (New P.W., 2014; Guilcher S.J.

et al., 2015).Так, например, отличительной особенностью таких больных является необходимость проведения высокотехнологичных диагностических процедур в неотложном порядке (Germon T. et al., 2015). Кроме того, немалая их часть нуждается в оказании экстренной высокотехнологичной хирургической помощи, задержка с которой негативно сказывается на результатах лечения (Wilson J.R. etal., 2016).

Кроме того, в ряде публикаций отечественных авторов на протяжении последних лет отмечается, что объемы медицинской помощи, оказываемойтаким пациентам, нельзя признать оптимальными (Тиходеев С.А., Вишневский А.А., 2007; Пташников Д.А. и соавт., 2010; Щербук Ю.А. и соавт., 2011;Могучая О.В. и соавт.