Диссертация (Маркеры стрептококковой инфекции, миокардиального повреждения и показатели аутоиммунитета у детей с хроническим тонзиллитом)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВНа правах рукописиНОВИКОВА ЮЛИЯ ЮРЬЕВНАМаркеры стрептококковой инфекции, миокардиального повреждения ипоказатели аутоиммунитета у детей с хроническим тонзиллитомСпециальность 14.01.08. – «Педиатрия»Диссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель –доктор медицинских наук, профессорЕлена Александровна ДегтяреваМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВведение …………………………………………………………………………….…5Глава 1. Проблема хронического тонзиллита и сопряженной патологии(обзор литературы) ………………………………………………………………….151.1Хронический тонзиллит: определение и эпидемиология …………………...151.2Анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие кразвитию хронического тонзиллита…………………………………………..181.3Этиология хронического тонзиллита ………………………………………...211.4Вопросы классификации хронического тонзиллита ………………………...251.5Патогенез хронического тонзиллита …………………………………………281.6Хронический тонзиллит как модель очаговой инфекции …………………..301.6.1Значение лимфогематогенного пути в патогенеземетатонзиллярных заболеваний……………………………………….…....331.6.2Значение нервно-рефлекторного механизма в патогенеземетатонзиллярных заболеваний…………………………………………….351.6.3Значение иммуноопосредованного механизма в патогенеземетатонзиллярных заболеваний………………………………………….…391.7Диагностика хронического тонзиллита и тонзиллогенной кардиальнойпатологии ……………………………………………………………………….431.8Подходы к дифференцированной терапии…………………………………..

471.9Острая ревматическая лихорадка как наиболее тяжелая формасопряженной тонзиллогенной патологии …………………………………....49Глава 2. Пациенты и методы исследования ……………………………………..622.1Общая характеристика обследованных пациентов ……………………….…622.2Клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальныеметоды обследования пациентов ……………………………………………..682.3Статистическая обработка данных ………………………………………..….763Глава 3. Клиническая характеристика пациентов……………………………...783.1Клиническая характеристика детей с хроническим тонзиллитом,кардиальными жалобами и электрокардиографическими изменениями(I группа) ……………………………………………………………………….783.2Клиническая характеристика детей с хроническим тонзиллитомбез кардиальных жалоб и электрокардиографических изменений(II группа) ………………………………………………………………………823.3Клиническая характеристика детей с кардиальными жалобами иэлектрокардиографическими изменениями без хроническоготонзиллита (III группа) ………………………………………………………..843.4Клиническая характеристика детей с остройревматической лихорадкой (IV группа) ……………………………………...87Глава 4.

Оценка влияния хронического тонзиллита на развитиесердечно-сосудистых изменений …………………………………………….…….984.1Значение клинико-анамнестического и лабораторно-инструментальногообследования в оценке тонзиллогенной патологии сердечно-сосудистойсистемы …………………………………………………………………………984.1.1Значение клинико-анамнестических данных для выявления групприска тонзиллогенной патологии сердечно-сосудистой системы ……….984.1.2Значение лабораторно-инструментального обследования для выявлениягрупп риска тонзиллогенной патологии сердечно-сосудистой системы.1024.2Значение клинико-анамнестического и лабораторно-инструментальногообследования в оценке формы хронического тонзиллита …………………1154.2.1Значение клинико-анамнестических данных в оценке тяжестихронического тонзиллита …………………………………………………1164.2.2Значение лабораторно-инструментального обследования с цельюоценки тяжести хронического тонзиллита ...…………………………….1194.3Значение антикардиальных аутоантител в оценке тонзиллогеннойпатологии сердечно-сосудистой системы …………………………………..13144.3.1Показатели аутоантител у пациентов с кардиальными изменениямии хроническим тонзиллитом и с кардиальными изменениямибез хронического тонзиллита ……………………………………………..1344.3.2Показатели аутоантител у пациентов с нормальным и повышеннымуровнем антистрептолизина-О …………………………………………....1354.3.3Показатели аутоантител у пациентов с нарушением реполяризациии без такового……………………………………………………………..1374.4Трехэтапный скрининг в алгоритме диагностики асимптомногохронического миокардита у детей с тонзиллярной инфекцией ...…..……..143Глава 5.

Характеристика современного течения острой ревматическойлихорадки как наиболее тяжелой формы сопряженной тонзиллогеннойпатологии …………………………………………………………………………...1545.1Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика детей сразличными формами острой ревматической лихорадки …………………1575.2Сравнительная лабораторно-инструментальная характеристика детей сразличными формами острой ревматической лихорадки …………………1655.3Исходы острой ревматической лихорадки и результаты катамнеза ……...176Заключение …………………………………….…………………………………...183Выводы ……………………………………………………………………………...194Практические рекомендации …………………………………………………….196Перспективы дальнейшей разработки темы …………………………………..198Список сокращений …………………………………………………………….…199Список литературы ………………………………………………………………..201Приложение ………………………………………………………………………...2315ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыВажной и актуальной проблемой педиатрии, оториноларингологии идетской кардиологии остается хронический воспалительный процесс в небныхминдалинах (НМ).

Это обусловлено не только высокой распространенностьюданного заболевания, но и способностью провоцировать и поддерживатьпатологию других органов и систем организма.Являясьполиэтиологическимзаболеваниемсразнообразнымиклиническими проявлениями, хронический тонзиллит (ХТ) представляет собоймногофакторный иммунопатологический процесс, способствующий развитиюсопряженной патологии [5].ХТ распространен во всех возрастных группах и занимает одно из первыхмест в структуре ЛОР-патологии, составляя от 23,7–35% до 54–79% [24, 50, 68,111].

Заболеваемость ХТ взрослого населения колеблется от 4–10 % до 37%. Болеевысокаязаболеваемостьвдетскойпопуляции(до63%)объясняетсяморфологической незрелостью небных миндалин и возрастной незавершенностьюиммунологических функций детского организма [23, 24, 40, 93, 94, 250].По мнению большинства современных исследователей, одним из ведущихэтиологических факторов в развитии ХТ является β-гемолитический стрептококкгруппы А (БГСА), этиологическая роль которого, по опубликованным данным,составляет 32,5–60%. Развитие тяжелой сопряженной патологии, особеннопатологии сердечно-сосудистой системы, обусловлено БГСА-инфекцией [48, 93,116, 136].ВРоссийскойклиническиеФедерацииклассификацииХТ.(РФ)наиболееСогласночастопервойприменяютсяклассификациидве(Б.С.Преображенского – В.Т.

Пальчуна), различают две формы ХТ: простую (ПФ ХТ)и токсико-аллергическую (ТАФ ХТ) двух степеней выраженности. Согласновторой классификации (И.Б. Солдатова), выделяют компенсированную идекомпенсированную формы ХТ [93, 106, 120-121]. Американские коллеги в6классификациипатологииНМразличаютострыйтонзиллофарингит,рецидивирующий тонзиллит, ХТ и обструктивную гиперплазию миндалин [164,191, 240].ХТ является классическим примером очаговой инфекции [62, 91, 93, 126,241, 245]. Токсическое действие очага хронического воспаления в зонелимфоэпительного глоточного кольца ведет к развитию нервно-дистрофическихпроцессов, аллергических и аутоиммунных реакций. Патологические воздействиена органы и системы осуществляется гематогенным, лимфогенным, нервнорефлекторным и иммуноопосредованным путями [62, 73, 93, 241, 245].В настоящее время известно около 100 метатонзиллярных заболеваний,имеющих этиопатогенетическую связь с ХТ [3, 62, 93, 119, 241, 245].

В условияххронического воспаления НМ основными мишенями являются органы сердечнососудистой, костно-мышечной и мочевыделительной систем [62, 93, 119, 135]. Вклассификации Г.С. Мармолевской (1988) рассматриваются различные формытонзиллогенного повреждения сердечно-сосудистой системы, в числе которыхнеревматические тонзиллогенные заболевания сердца (нейроциркуляторнаядистония кардиального типа, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергическиймиокардит),ревмокардит,септическийэндокардит[62].Кдоказаннымсопряженным заболеваниям, ассоциированным с БГСА-тонзиллитом, относятсяострая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и постстрептококковый гломерулонефрит[62, 91, 93, 119].ОРЛ как наиболее тяжелое кардиологическое осложнение тонзиллярнойинфекции является системным воспалительным заболеванием соединительнойтканиспреимущественнымпоражениемсердечно-сосудистойсистемы,возникающее у детей и подростков 5–17 лет после перенесенных тонзиллита илифарингита, вызванных БГСА [51, 150, 156, 166, 178, 200, 209, 223, 242, 244, 252].Несмотря на значительное снижение первичной и общей заболеваемости ОРЛ,остаются территории с высоким уровнем этих показателей [51, 149, 169, 208, 242,260, 269].7В случае развития ОРЛ требуется своевременная диагностика и адекватнаятерапия для профилактики развития хронической ревматической болезни сердца(ХРБС) и формирования приобретенных ревматических пороков сердца (РПС).Таким образом, больные c ХТ формируют обширную группу риска многихтяжелых соматических нарушений, в том числе сердечно-сосудистой патологии,что требует внимания клиницистов, педиатров, оториноларингологов, детскихкардиологов.ХТ,безусловно,являетсямеждисциплинарнойпроблемой,ипредставляется актуальным поиск новых маркеров и предикторов рискаповреждения сердца и сосудов при ХТ, изучение факторов, возможно, имеющихвлияние на темпы развития и тяжесть тонзиллогенной патологии, для назначенияобоснованной терапии.