Диссертация (Частота и особенности бронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазией)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВНа правах рукописиКРАВЧУК ДАРЬЯ АНДРЕЕВНАЧАСТОТА И ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ УДЕТЕЙ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ14.01.08 – педиатрияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель –доктор медицинских наукОвсянников Дмитрий ЮрьевичМосква - 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 4ГЛАВА 1 – БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ДРУГИЕ АТОПИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙДИСПЛАЗИЕЙ И БЕЗ НЕЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)......................................

121.1 Бронхолегочная дисплазия и бронхиальная астма: сложныевзаимодействия ...................................................................................................... 121.2Клинико-функциональныепоследствиянедоношенностиибронхолегочнойдисплазиипорезультатамэпидемиологическихисследований ......................................................................................................... 251.3 Атопические заболевания у недоношенных детей .................................. 33ГЛАВА 2 – МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................... 402.1 Дизайн исследования, пациенты, верификация диагнозов,профилактика и терапия ....................................................................................... 402.1.1 Дизайн исследования .............................................................................

402.1.2 Пациенты ................................................................................................ 472.1.3 Критерии диагнозов ............................................................................... 502.1.4 Профилактика и терапия ....................................................................... 532.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ..................................................................

552.2.1 Мета-анализ ............................................................................................ 552.2.2. Эпидемиологический метод ................................................................ 582.2.3 Клинико-анамнестический метод и объективное исследование ...... 582.2.4 Лабораторно-инструментальные исследования .................................

592.1.5. Статистическая обработка данных ..................................................... 62ГЛАВА 3 - МЕТА-АНАЛИЗ ДАННЫХ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИБРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА УНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ И БЕЗНЕЕ ......................................................................................................................... 643.1. Бронхиальная астма у недоношенных детей ........................................... 663.2 Атопический дерматит у недоношенных детей....................................... 693.3 Бронхиальная астма у детей с бронхолегочной дисплазией .................. 71ГЛАВА 4 - РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ...................... 7334.1 Частота атопических заболеваний у детей с бронхолегочнойдисплазией ............................................................................................................. 734.2.

Предикторы бронхиальной астмы у детей с бронхолегочнойдисплазией ............................................................................................................. 744.3 Особенности течения и терапии бронхиальной астмы у детей сбронхолегочной дисплазией ................................................................................ 904.4 Влияние иммунизации паливизумабом на риск развития бронхиальнойастмы у детей с бронхолегочной дисплазией .................................................. 1024.5 Функциональные изменения легких у детей с бронхиальной астмой ибронхолегочной дисплазией ..............................................................................

1054.6. Клинические примеры ............................................................................. 117ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ...... 127ВЫВОДЫ ............................................................................................................. 144ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. 146СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .................................................................................

148СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... 1514ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы«На сегодняшний день бронхиальная астма (БА) является глобальнойпроблемой здравоохранения» [116]. По данным Всемирной организацииздравоохранения(ВОЗ),БАостаетсясамымчастыххроническимзаболеванием легких у детей. В мире им страдают 235 миллионов человек.По результатам проведенного в Российской Федерации исследования IIфазы ISAAC распространенность БА у подростков 13–14 лет составила всреднем 5,3%, у детей 7–8 лет — 4,7% [3, 167, 215].Бронхолегочнаядисплазия(БЛД)самое-частое хроническоезаболевание легких у недоношенных новорожденных [49, 255].

Несмотря нарутинное использование антенатальных стероидов, широкое применениепрепаратов экзогенного сурфактанта, разработку подходов к использованиюкислородной терапии и изменение критериев постановки диагноза, частотаБЛД остается высокой [200, 208, 223]. Так, среди младенцев, не достигшихгестационного возраста (ГВ) 28 недель, она составляет 40-68% [48, 94, 157159, 224, 255].Дискуссионным до сих пор является вопрос об отношении БА и БЛД. Содной стороны, «имеются указания на высокую частоту БА в семейноманамнезе у детей, с развившейся БЛД» [178] и «у пациентов с тяжелой БЛД»[30], «описывается трансформация БЛД в БА» [16]. «Бронхиальная астма всемейном анамнезе является фактором тяжелого течения БЛД» [30].Действительно,«наличиебронхиальнойгиперреактивностипозволяетотнести детей с БЛД к группе риска по развитию БА» [1, 29].

C другойстороны,БЛД,«согласнорекомендациямНациональнойпрограммы“Бронхиальная астма у детей” (2012) и Глобальной стратегии лечения ипрофилактики бронхиальной астмы GINА (2014), включена в группу5заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз приподозрении на БА у детей» [20, 115].Степень разработанности темыДанныеораспространенностиаллергическихзаболеванийунедоношенных детей противоречивы [52, 148]. Имеются наблюдения,свидетельствующие,чтодети,«перенесшиеБЛД,подверженывозникновению аллергических заболеваний, в том числе БА, не чаще, чем ихздоровые сверстники» [239]. Малоизученным остается вопрос о частоте иособенностях бронхиальной астмы у детей, рожденных преждевременно, втом числе страдающих БЛД [90, 113, 146]. Исследователи до сих пор непришли к единому мнению, может ли БА быть респираторным исходом БЛДили является коморбидным заболеванием.

Описанная частота развития БА удетей с БЛД как в России, так и мире имеет сильную вариативность, от 0 до51,6 %. [8, 34, 78, 136, 236]. Клиническую картину, особенности течениязаболеваний, тактику ведения данной категории пациентов и терапию приодномоментном наличии БА и БЛД во всем мире изучают мало,ограничиваясь нередко единичными клиническими наблюдениями [42, 88].Цель исследованияЦелью исследования явилось установление частоты, предикторов иособенностей бронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазией сразработкой программы этапного обследования и ведения пациентов.Задачи исследования1.Изучить частоту бронхиальной астмы и атопического дерматитау недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией и без нее на основанииэпидемиологических исследований по данным мета-анализа.6Определить2.частотуразвитияатопическихзаболеваний(бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ринита) удетейсбронхолегочнойдисплазиейподаннымкогортногокатамнестического исследования.3.Установить предикторы развития, особенности течения и терапиибронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазией.4.Оценить влияние иммунизации паливизумабом на риск развитиябронхиальной астмы у детей с бронхолегочной дисплазией.5.Провести сравнительную характеристику показателей функциивнешнего дыхания и бронходилатационного теста у детей с бронхиальнойастмой, бронхолегочной дисплазией и сочетанием данных заболеваний, в томчисле на фоне лечения.Научная новизнаВпервыепроведенэпидемиологическихмета-анализисследований,наоснованиивключающихрезультатовданныеораспространенности бронхиальной астмы и атопического дерматита унедоношенных детей с бронхолегочной дисплазией и без нее.На основании кагортного катамнестического исследования за 1104детьми с бронхолегочной дисплазией установлена частота развитиябронхиальной астмы с определением предикторов, особенностей течения итерапии, а также частота сопутствующих атопического дерматита иаллергического ринита.Впервыепоказанопаливизумабом нарискположительноеразвитиявлияниебронхиальнойастмыиммунизацииу детейсбронхолегочной дисплазией.Охарактеризованы функциональные изменения легких у детей содномоментным течением бронхиальной астмы и бронхолегочной дисплазии.7Наоснованиикомплексноесобственныхсравнительноенаблюденийизучениевпервыепроведеноклинико-функциональныхособенностей, спектра сенсибилизации у страдающих бронхолегочнойдисплазией больных с бронхиальной астмой.Установлена клинико-функциональная коморбидность бронхиальнойастмы и бронхолегочной дисплазии.На основании проведенныхисследованийвпервые предложенаобоснованная программа этапного обследования и ведения пациентов сбронхиальной астмой и бронхолегочной дисплазией.Теоретическая и практическая значимостьРезультаты проведенного мета-анализа и собственных наблюдениймогут способствовать оптимизации ведения детей с бронхиальной астмой ибронхолегочной дисплазией, профилактике бронхиальной астмы у детей сбронхолегочной дисплазией в реальной клинической практике, а такжесовершенствованию научных исследований, проводимых в данной области.По данным когортного катамнестического исследования установленачастота атопических заболеваний у детей с бронхолегочной дисплазией ивыделенагруппарискаразвитиябронхиальнойастмыудетейсбронхолегочной дисплазией.Охарактеризованы предикторы развития, клинико-функциональныеособенности и терапия, спектр сенсибилизации у больных, одновременнострадающих бронхиальной астмой и бронхолегочной дисплазией.Определено влияние продолжительности курса иммунопрофилактикиРСВ-инфекцииудетейсбронхолегочнойдисплазиейспомощьюпаливизумаба на риск развития бронхиальной астмы в дальнейшем.Разработана программа этапного обследования и ведения детей сбронхиальной астмой и бронхолегочной дисплазией, предусматривающаядиагностику и терапию обоих заболеваний.8Методология и методы диссертационного исследованияПривыполнениидиссертационнойработывкачествеметодологической основы были использованы публикации отечественных изарубежныхавтороввсоответствиистематикойисследования.Соответствующие критериям эпидемиологического исследования работыбыли включены в мета-анализ по распространенности БА и АтД унедоношенных детей с БЛД и без нее.