Автореферат (Реконструктивная хирургия менисков при пластике передней крестообразной связки отдаленные результаты)

На правах рукописиРЯЗАНЦЕВ МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧРЕКОНСТРУКТИВНАЯХИРУРГИЯМЕНИСКОВПРИПЛАСТИКЕПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ14.01.15 — травматология и ортопедияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 20172Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и артрологии факультетаповышения квалификации медицинских работников Медицинского институтаФедерального государственного автономного образовательного учреждениявысшего образования «Российский университет дружбы народов», г. Москва.Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедииРоссийского университета дружбы народовКОРОЛЕВ Андрей ВадимовичОфициальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии,ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И.

Пирогова Минздрава РоссииЛАЗИШВИЛИ Гурам Давидовичдоктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры травматологии, ортопедиии хирургии катастроф ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МинздраваРоссииГРИЦЮК Андрей АнатольевичВедущаяорганизация:Государственноебюджетноеучреждениездравоохранения Московской области Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М. Ф. ВладимирскогоЗащита состоится «17» апреля 2017 г. в 14.00 на заседании диссертационногосовета Д212.203.37 при Российском университете дружбы народов по адресу:117198, г. Москва, ул.

Миклухо-Маклая, д.8, к.2.С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российскогоуниверситета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,д.6 и на сайте http://dissovet.rudn.ru/Автореферат разослан ________ 2017 г.Ученый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наукПЕРСОВ Михаил Юрьевич3Актуальность исследованияКоленный сустав — наиболее часто травмируемый сустав опорнодвигательного аппарата человека, на его долю приходится до 50%повреждений всех суставов и 24% повреждений, связанных со всейнижней конечностью [Котельников, Миронов, 2011]. Травмам коленногосустава подвержены люди, которые ведут активный образ жизни изанимаются спортом [Королев, 2004;Drosos, Pozo, 2004;Ахпашев, 2008;Gage и др., 2012; Ferry и др., 2014; Soh, Lim, 2016].Повреждения менисков происходят в результате острой травмыили дегенеративных изменений, а также совокупности двух этихфакторов.

По данным иностранных авторов, частота поврежденийменисков коленного сустава составляет 60–70 случаев на 100000 человекв год, причем разрывы менисков происходят в 2,5-4 раза чаще у мужчин,чем у женщин [Greis и др., 2002; Manson, Cosgarea, 2004;Majewski,Susanne, Klaus, 2006; Kilcoyne и др., 2012] .Сочетанным повреждениям менисков и ПКС (передняякрестообразная связка) подвержены лица молодого и трудоспособноговозраста, ведущие активный образ жизни [Gage и др., 2012; Soh, Lim,2016]. При острых разрывах ПКС повреждение медиального менискавстречается в 25%—45% случаев, а латерального — в 31%—65% случаев[Lohmander и др., 2007; Tachibana и др., 2010; Nordenvall и др., 2014;Batailler, Wascher, Neyret, 2016].При хронической нестабильности коленного сустава вследствиеповреждения ПКС риск разрывов менисков со временем возрастает [JoseA. и др., 2015].

Также имеются данные, показывающие, что приожидании реконструкции передней крестообразной связки более 12месяцев после травмы риск повреждения медиального менискавозрастает [Snoeker B. и др., 2013].Повреждение ПКС и менисков увеличивает риск развитияостеоартроза (ОА) в долгосрочном периоде после травмы, а при ихсочетанном повреждении риск становится еще выше [Ajuied и др., 2014;Badlani и др., 2013; Hart, Buscombe, 2005].Реконструкция ПКС [Struewer и др., 2013] и резекцияповрежденной части мениска [Paradowski и др., 2016] способствуютзамедлению прогрессирования остеоартроза.

Однако, по даннымParadowski L. с соавторами, при анализе отдаленных результатовизолированной резекции менисков у 221 пациента через 20—30 летпосле операции, у трех из четырех пациентов отмечалисьрентгенографическиепризнакипрогрессированияостеоартроза[Paradowski и др., 2016].Операции, направленные на сохранение мениска, позволяютзамедлить прогрессирование дегенеративных изменений в коленномсуставе и показывают хорошие результаты в отдаленном периоде после4операции [Stein и др., 2010; Paxton и др., 2011; Tengrootenhuysen и др.,2011].Сшивание менисков, как изолированное, так и в сочетании содномоментной пластикой ПКС показывает хорошие функциональныерезультаты в отдаленном периоде после оперативного лечения [Hanks идр., 1990;Haas и др., 2005;Sampathkumar, Draviaraj, Rees, 2005;Abdelkafyи др., 2007; Toman и др., 2009; Turman, Diduch, Miller, 2009;Tengrootenhuysen и др., 2011;Walter и др., 2014].

В русскоязычнойлитературе также зафиксированы хорошие функциональные результатыпри сшивании менисков [Богатов, Бахтеева, Митрофанов, 2010;Колмаков, 2015].По данным современной зарубежной литературы, до сих пор нетобщепринятого протокола реабилитации для пациентов, перенесшихреконструктивные операции на менисках с одномоментной пластикойпередней крестообразной связки: имеются данные, как о замедленных,так и ускоренных протоколах послеоперационного ведения [Stärke и др.,2009, Kozlowski; Barcia, Tokish, 2012; Nepple, Dunn, Wright, 2012;].В русскоязычной литературе мы не встретили исследований,посвященных влиянию реконструктивных хирургических вмешательствна менисках с сопутствующей пластикой ПКС на функциональныерезультаты в долгосрочном периоде после оперативного лечения.

Такжене проводилась оценка степени заживления сшитого мениска по даннымМРТ (магнитно-резонансная томография) при одномоментной пластикеПКС.Сохранение менисков при артроскопической пластике ПКС –актуальное направление современной ортопедической хирургии,являющееся одним из ведущих факторов в профилактикепрогрессирования остеоартроза (ОА) и улучшения качества жизниданной группы пациентов.Цель работы: Улучшение результатов лечения пациентов скомбинированным повреждением менисков и ПКС.Задачи исследованияДля реализации данной цели были поставлены следующие задачи:1. Проанализировать отдаленные результаты сшивания менисковс одновременной пластикой ПКС трансплантатом из сухожилийподколенных сгибателей2.Провести сравнительную оценку отдаленных результатовсшивания и резекции менисков в сочетании с пластикой ПКСтрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей3.Оценить степень заживления мениска после сшивания привыполнении одномоментной реконструкции ПКС по данным МРТ и5определить степень соответствия данных МРТ и клинической картины вотдаленном послеоперационном периоде4.Разработать протокол послеоперационного ведения послесшивания мениска с одномоментной пластикой ПКС5.Определить показания для сшивания менисков пометодике “все внутри”Научная новизна1.Проведена комплексная оценка результатов хирургическоголечения пациентов с сочетанным повреждением менисков и ПКС2.Стандартизированы показания к сшиванию менисков потехнике “все внутри”3.Разработанреабилитационныйпротоколприодномоментном сшивании менисков и пластике ПКСПрактическая значимость работыПрименениевклиническойпрактикепредложенныхдиагностическихилечебныхметодикпозволяетповыситьэффективность результатов хирургического лечения пациентов скомбинированными разрывами менисков и ПКС.Положения, выносимые на защиту1.В отдаленном периоде после выполненной операции присочетанном повреждении менисков и ПКС, реконструктивные операциина менисках показывают лучшие результаты, чем при их резекции.2.Данные МРТ не всегда коррелируют с клиническойкартиной в отдалённом периоде после оперативного лечения.3.Показаниями для сшивания менисков по методике “всевнутри” являются продольные, продольные паракапсулярные, верхние инижние неполные нестабильные разрывы, которые локализуются ккровоснабжаемой зоне.Апробация работыОсновныеположенияирезультатыдиссертационногоисследования доложены на заседании кафедры травматологии,ортопедии и артрологии факультета повышения квалификациимедицинских работников медицинского института федеральногогосударственного автономного образовательного учреждения высшегообразования «Российский университет дружбы народов» 14 сентября2016.Материалы диссертации были представлены на следующихнаучных мероприятиях: 5-6 февраля 2016 г., III конгресс АТОМ, г.

Москва6 24-25ноября2016г.,XIIконгрессРоссийскогоартроскопического общества с международным участием, г.Москва.Структура и объем диссертацииДиссертационнаяработаизложенана122страницахмашинописного текста, состоит из введения, шести глав и выводов,клинических рекомендаций, списка использованной литературы. Работасодержит 6 таблиц, 49 рисунков. Библиографический списокиспользованной литературы включает 164 источников, из них 11русскоязычных и 153 на иностранных языках.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлинический материалИсследование проведено на базе ГКБ № 31 г. Москва иЕвропейской Клиники Спортивной Травматологии и Ортопедии(ECSTO) г.

Москва.В период с 2007 по 2013 год сшивание менисков было выполнено83 пациентам. 78 пациентам сшивание менисков было выполнено всочетанииспластикойпереднейкрестообразнойсвязкиаутоаутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей (изсухожилий m. semitendinosus и m. gracilis), остальным 5 пациентамвыполнено изолированное сшивание мениска (ов).3 пациента получили повторную травму с повреждениемтрансплантата и сшитого мениска. 29 пациентов не пришли напоследний контрольный осмотр.Критериями включения пациентов в основную группу считались:1.Первичная операция на коленном суставе.2.Шов мениска(ов) с одномоментной пластикой переднейкрестообразной связки.3.Отсутствие повторных травм и оперативных вмешательствна обоих коленных суставах после операции.4.Отсутствие воспалительных явлений в оперируемомколенном суставе.5.Возможность наблюдения за пациентом не менее двух лет.Таким образом, в исследуемую группу вошли 46 пациентов (27женщин и 19 мужчин), которым было выполнено сшивание 51 мениска(27 медиальных и 24 латеральных).

Пяти пациентам выполненосшивание обоих менисков. Все пациенты из данной группысоответствовали критериям, описанным выше.71.2.3.4.Показаниями для сшивания менисков считались:Локализация разрыва в кровоснабжаемой зоне;Продольные, продольно-паракапсулярные, верхние неполные, нижниенеполные нестабильные разрывы менисков;Минимально выраженные дегенеративные изменения мениска;Локализация разрыва в области заднего рога и тела мениска;Принятиерешенияосшиваниименискапринималиинтраоперационно, после тщательного осмотра и пальпацииповрежденного мениска.Разрешенная нагрузка и объем движений после операции для обеихгрупп представлен в Таблице 1.Таблица 1.