Диссертация (Прогностическое значение изменения окислительного статуса для течения АНЦА-ассоциированных васкулитов)

Московский Государственный Университет имени М.В. ЛомоносоваФакультет фундаментальной медицинына правах рукописиШЕРИМОВА АИДА ЕРЖАНОВНАПрогностическое значение изменения окислительного статуса длятечения АНЦА-ассоциированных васкулитов14.01.04 – внутренние болезниДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительакадемик РАН, профессорН. А. МухинМосква, 2018ОглавлениеСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................................

4ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................... 6ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................. 121.1 Окислительный статус в условиях нормальных физиологическихреакций ............................................................................................................... 121.2 Окислительный стресс: оксиданты, антиоксиданты ....................... 131.3 АНЦА-ассоциированные системные васкулиты ............................. 171.4 Окислительный стресс в патогенезе ААВ: роль нейтрофилов, нетоз191.5 Окислительный стресс и сахарный диабет.......................................

251.6 Заключение .......................................................................................... 29ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................... 30ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ............................................................................ 343.1 Окислительный статус у больных ААВ ........................................... 343.2 Сравнение окислительного статуса больных ААВ и СД 2 типа .... 413.3Результатыматематическогомоделированияфункциональнойактивности нейтрофилов для пациентов с ААВ ............................................

463.4 Описание клинического случая №1 .................................................. 513.5 Описание клинического случая №2 .................................................. 572ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ........................................................................... 60ГЛАВА 5. ВЫВОДЫ .................................................................................... 65Практические рекомендации ...................................................................

66СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ............................................... 67ПРИЛОЖЕНИЕ 1 .......................................................................................... 79ПРИЛОЖЕНИЕ 2 .......................................................................................... 803СПИСОК СОКРАЩЕНИЙААВАНЦА-ассоциированные васкулитыАНЦАантинейтрофильные цитоплазматические антителацАНЦАцитоплазматические АНЦАпАНЦАперинуклеарные АНЦААОАантиоксидантная активностьАФКактивные формы кислородаБПГНбыстропрогрессирующий гломерулонефритГКСглюкокортикостероидыГНгломерулонефритГПАгранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)ДОАдоля окисленного альбуминаИКРинтерквартильный размахИЛ-2интерлейкин-2МПАмикроскопический полиангиитМПОмиелопероксидазаНВЛнейтрофильные внеклеточные ловушкиПМЛполиморфноядерные лимфоцитыПР-3протеиназа-3САЧсывороточный альбумин человекаСВсистемный васкулитСОДсупероксиддисмутазаСОЭскорость оседания эритроцитовСРсвободные радикалыСРБС-реактивный белокСАРсупероксид анион радикалУЗИультразвуковое исследованиеФНОфактор некроза опухолей4ХЛхемилюменесценцияЦФАциклофосфамидЭГПА эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром ЧергаСтраусс)BVAS Бирмингемский индекс активности васкулита (Birmingham VasculitisActivity Score)VDIИндекс повреждений при васкулите (Vasculitis Damage Score)5ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыСистемные васкулиты ассоциированные с антителами к цитоплазменейтрофилов (ААВ) относятся к разряду сложных междисплинарных проблеммедицины.Сложностьиммунологическихформпатогенетическихимеханизмов,полиморфностьгетерогенностьклиническихпроявлений,способствуют непредсказуемости течения заболевания, несмотря на современнуютерапию.

В группу ААВ входят гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера;ГПА), микроскопический полиангиит (МПА), эозинофильный гранулематозныйваскулит с полиангиитом (ЭГПА) [1-3].В патогенезе ААВ участвуют различные типы клеток, в первую очередьнейтрофилымежклеточных[4,5],моноцитывзаимодействий[6]Т-клеткикоторыхвоиВ-клетки,многомнеособенностирасшифрованы.Центральное значение в повреждении сосудистой стенки играет индуцированнаяАНЦАактивациянейтрофиловсихдегрануляцией,высвобождениемпротеолитических ферментов и активных форм кислорода (АФК) [7].Врезультатемногочисленныхисследованийхорошоизученарольнарушений свободно-радикальных процессов в развитии и прогрессированиизаболеваний, таких как атеросклероз, сахарный диабет.

При этих заболеванияхпоказана неблагоприятная роль продуктов окисления липидов и белков вповреждениисосудистойинициированногостенкиокислительнымиз-заразвитиястрессом,чтовторичногоиграетвоспаления,существеннуюпатогенетическую роль в развитии сосудистых катастроф при невоспалительныхзаболеваниях. Одним из ключевых активаторов окислительного стресса являетсяфермент миелопероксидаза, содержащийся в нейтрофиле [7].Поскольку антитела к миелопироксидазе яляются важным патогенетическимзвеном в развитии ААВ,можно предположить, что первичное повреждениенейтрофилов при ААВ существенным образом меняет функцию нейтрофилов, что6может приводить в том числе и к глубоким нарушениям окислительного статуса,способного самостоятельно повреждать сосудистую стенку и поддерживатьвоспалительные процессы.

Вместе с тем глубина окислительного стрессаопределяется и состоянием антиоксидантной активности плазмы крови истепенью окислительной модификации альбумина – основной мишени АФК вкрови. Изменение третичной формы альбумина в результате окисления можетизменять его транспортную функцию, что в конечном итоге может влиять нарезультаты лечения [11]. В связи с этим, очевидна целесообразность комплекснойоценки функционального статуса нейтрофилов путем изучения их суммарнойактивности.Новые люминесцентные методы определения активности нейтрофиловпозволяют производить комплексную оценку нарушений окислительного статуса.Цель исследованияИзучить роль нарушении окислительного статуса в патогенезе АНЦАассоциированных васкулитов и уточнить его прогностическую значимость длятечения заболевания.Задачи исследования1. Оценить радикал-продуцирующую способность нейтрофилов у больных ААВ иСД 2 типа.2.

Определить значимость окисленной модификации альбумина для уточнениястепени окислительного стресса при ААВ.3. Изучить антиоксидантную активность при ААВ и СД 2 типа.4. Сопоставить показатели окислительного стресса с особенностями клиническойкартины ААВ.5. Изучить вклад внутри и внеклеточной радикал продуцирующей способностинейтрофила в нарушение окислительного статуса и прогноз для течениязаболевания.7Положения, выносимые на защиту1. Собственная и стимулированная радикал-продуцирующая способностьнейтрофилов у больных ААВ повышена по сравнению с группой здоровыхдоноров и больных СД 2 типа.2. При ААВ отмечается дефицит внутриклеточной продукции АФК посравнению с донорами и больными СД 2 типа.3. Повышение доли окисленного альбумина у пациентов с ААВ посравнению с группой здоровых доноров и СД 2 типа свидетельствует о ролисистемного окислительного стресса, затрагивающего белковое звено.4.

Антиоксидантная активность у больных ААВ выше антиоксидантнойактивности здоровых доноров и ниже, чем у больных СД 2 типа.5. Показатели нарушения окислительного статуса ассоциируютсясклиническими особенностями ААВ.6. Математическое моделирование функции нейтрофилов демонстрируетважное предикторное значение нарушения окислительного статуса для теченияААВ.Научная новизнаВпервыеврамкаходногоисследованиянаосновеновыххемилюминесцентных методик произведена комплексная оценка показателейокислительного стресса у пациентов с ААВ: функциональной активностиглавного источника свободных радикалов крови — нейтрофильных гранулоцитов;антиоксидантнойсистемыплазмыкрови;окислительноймодификациисывороточного альбумина.Впервые оценен вклад внутри и внеклеточной продукции свободныхрадикалов нейтрофилами в формирование клинической картины заболевания,выражающийся в изменении формы кривой ХЛ, а также наличием илиснижением/отсутствием «медленной» вспышки.8На основе сравнительного анализа окислительного статуса у больных ААВ иСД 2 типа впервые продемонстрировано определяющее значение первичногоповреждения нейтрофилов и потери их функции в индукции дебюта, рецидива ипрогноза течения заболевания.Впервыесозданыпрогностическиемодели,позволяющиенабазематематического моделирования функции нейтрофилов выявлять больных снаиболее неблагоприятным течением болезни, развитием необратимых измененийи высоким риском вторичных инфекций.Практическая значимостьПоказатели окислительного стресса в практике позволяют уточнить степеньповреждения сосудов и выраженность воспалительных реакций, что позволяетболее точно определить прогноз течения ААВ.Больные с дефектом внутриклеточной радикал-продуцирующей активностинейтрофила имеют высокий риск развития вторичной инфекций и возможнонуждаются в превентивном лечении антибактериальными препаратами.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования используются врачами нефрологического иревматологического отделений Университетской клинической больницы №3Первого МГМУ имени И.М.

Сеченова (главный врач – к.м.н. В.В. Панасюк) исотрудниками кафедры внутренних болезней Факультета фундаментальноймедицины МГУ имени М.В. Ломоносова (зав. – академик РАН, д.м.н., профессорН.А. Мухин), кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологииПервого МГМУ имени И.М. Сеченова (зав. – академик РАН, д.м.н., профессорН.А.

Мухин); внедрены в практику преподавания курса внутренних болезнейстудентам Факультета фундаментальной медицины 12 МГУ имени М.В.Ломоносова и Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.Апробация работы9Апробация диссертационной работы проведена 27 июня 2017 года насовместном заседании сотрудников кафедрой терапии и профессиональныхболезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедры внутренних болезнейфакультетафундаментальноймедициныМГУимениМ.В.Ломоносова.Материалы диссертации были представлены на конференциях: «Ломоносов 2016» (Москва, 2016), «SCIENCE4HEALTH–2016» (Москва, 2016)Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 86 страницах машинописного текста и состоит извведения, 3 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, спискалитературы, иллюстрирована 13 таблицами и 7 рисунками. Библиографиявключает 115 источника (15 – отечественных, 100 – зарубежных).РаботавыполненанакафедревнутреннихболезнейФакультетафундаментальной медицины МГУ имени М.В.