Диссертация (Патофизиологическое обоснование применения малатсодержащего раствора для профилактики повреждений печени и почек при острой кровопотере (экспериментальное исследование))

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯНИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИНа правах рукописиРябиков Дмитрий ВикторовичПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯМАЛАТСОДЕРЖАЩЕГО РАСТВОРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)14.03.03 – патологическая физиологияДиссертация на соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:заслуженный врач РФдоктор медицинских наук, профессорБояринов Геннадий АндреевичНижний Новгород − 20162ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений.4ВВЕДЕНИЕ.5Актуальность проблемы.5Степень разработанности темы.7Цель исследования.7Задачи исследования.7Научная новизна.8Теоретическая и практическая значимость.8Методология и методы диссертационного исследования.9Внедрение результатов исследования.9Положения, выносимые на защиту.9Степень достоверности.10Апробация результатов работы.10Публикации.10Структура и объѐм диссертации.Глава 1.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК13ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ(обзор литературы).141.1. Патофизиология острой кровопотери.141.2. Повреждения почек и печени при острой кровопотере и17реперфузии.1.3. Роль инфузионной терапии в коррекции гиповолемии ипредупреждении острой почечной и печеночной недостаточности приострой кровопотере.261.4. Инфузионные антигипоксанты в профилактике острой почечной ипеченочной недостаточности в постгеморрагическом периоде.29Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.352.1. Характеристика экспериментального исследования.3532.2. Методы исследования.372.3. Статистическая обработка данных.39Глава 3.

ВЛИЯНИЕ МАЛАТСОДЕРЖАЩЕГО РАСТВОРАСТЕРОФУНДИНА ИЗОТОНИЧЕСКОГО НА БИОХИМИЧЕСКИЕПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ.40Глава 4. ВЛИЯНИЕ МАЛАТСОДЕРЖАЩЕГО РАСТВОРАСТЕРОФУНДИНА ИЗОТОНИЧЕСКОГО НА ФОРМИРОВАНИЕЭНДОТОКСИКОЗА У КРЫС, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРУЮКРОВОПОТЕРЮ.Глава5.ВЛИЯНИЕ57МАЛАТСОДЕРЖАЩЕГОРАСТВОРАСТЕРОФУНДИНА ИЗОТОНИЧЕСКОГО НА ФОРМИРОВАНИЕМОРФОЛОГИЧЕСКИХИЗМЕНЕНИЙПЕЧЕНИ,ПОЧЕКВПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ.875.1. Структура печени.875.2.

Структура почек.97ЗАКЛЮЧЕНИЕ.106ВЫВОДЫ.116ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.117СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.1184Список сокращенийАлАТ – аланинаминотрансферазаАОС – антиоксидантная системаАсАТ – аспартатаминотрансферазаАТФ - аденозинтрифосфатВНиСММ – вещества низкой и средней молекулярной массыВЭБ – водно-электролитный балансГГТП – гамма-глютамилтранспептидазаКОС – кислотно-основное состояниеЛДГ – лактатдегидрогеназаЛПС – липополисахаридНАД – никотинамиддинуклеотидНАДН – никотинамиддинуклеотид восстановленныйОПечН – острая печеночная недостаточностьОПН – острая почечная недостаточностьОЦК – объем циркулирующей кровиПОЛ – перекисное окисление липидовПОН – полиорганная недостаточностьСМ – световая микроскопияЦХО - цитохромоксидазаЩФ – щелочная фосфатаза5ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыПроблема острой кровопотери сохраняет высокую актуальность в связис постоянными военными конфликтами и террористическими актами,природными и техногенными катастрофами, травмами мирного времени,ростом хирургической активности и заболеваемости населения.

ПослеВеликой Отечественной войны постепенно сформировалось понятие обэтиологии, патогенезе и принципах лечения острой кровопотери и ееосложнений [26, 54, 68, 87]. С этой точки зрения термин «острая кровопотеря»весьма важен, особенно при массовом поступлении пострадавших, раненых ибольных [145, 188, 206, 222].Причиной развития повреждения внутренних органов после остройкровопотери является гиповолемия, последствия которой во многом зависятотскоростипотерикрови,еевеличиныипродолжительностигиповолемического состояния.

Гемодинамические изменения, возникающиево время и после кровопотери, приводят к нарушению кровообращения нижеопределенногокритическогоуровня,врезультатечегопроисходитдисбалансировка кислороднотранспортной функции крови, микроциркуляциии реологии, что является причиной клеточной дисфункции с тяжелымипоследствиями. Гипоперфузия тканей влечет за собой развитие необратимыхметаболических, биохимических, энзиматических клеточных нарушений, апри отсутствии адекватного лечения – летальный исход.Придорожно-транспортныхпроисшествиях,боевыхдействиях,техногенных и природных катастрофах эвакуация раненых и пострадавшихотсрочена на длительное время, что усугубляет тяжесть повреждениявнутренних органов и является одной из значимых причин неблагоприятногоисхода у больных, находившихся в критических состояниях [149, 210, 214].Поэтому коррекция гиповолемии должна быть проведена быстро и внеобходимом объеме, а выбор используемого инфузионного раствора играетважную роль для выживания [210].6Многие годы продолжаются дискуссии о тактике инфузионной терапии,а также об эффективности и безопасности использования различныхрастворов, применяемых для коррекции гиповолемии, микроциркуляции итранспорта кислорода при кровопотере [16, 143, 225].

В условияхчрезвычайных ситуаций, а также при оказании экстренной медицинскойпомощи на догоспитальном этапе существуют объективные трудностипроведения адекватной по качеству, количеству и времени инфузионнойтерапии.Предупреждение повреждений внутренних органов с развитиемполиорганной недостаточности (ПОН) приобретает особую актуальность поистечении«золотогопрогрессированиемчаса»нарушенийсмоментакровопотеримикроциркуляции,вреологиисвязискрови,гипоксических повреждений клеток, что усугубляется в процессе реперфузиис момента восстановления кровотока после восполнения гиповолемиикровезаменителями [21, 67, 86, 88, 89, 158, 154, 165].

Последующее развитие ипрогрессирование воспалительной реакции происходит за счет активациииммунной системы эндогенной микробиотой и некроза клеток с дальнейшимразвитием органных повреждений. Но, несмотря на современные достиженияв области изучения патофизиологических аспектов развития органныхповреждений при острой кровопотере, профилактику острой печеночной(ОПечН) и почечной недостаточности (ОПН) в раннем постгеморрагическомпериоде остается одной из нерешенных задач медицины критическихсостояний. Гипоксия и последующая реперфузия органов со сниженным засчет централизации кровообращения кровотоком являются основнымфактором патогенеза органных повреждений. Коррекция гиповолемии итранспорта кислорода не способна эффективно влиять на процессы аэробногометаболизма за счет продолжающегося повреждения дыхательной цепимитохондрий и нарушений потребления кислорода в энергообразующихпроцессах.

Реперфузионные повреждения клеток печени и почек приводят кнеобходимости в последующем протезирования функций этих жизненно7важных органов, что связано с высоким риском летальных исходов. Поэтомуособый акцент в интенсивной профилактике реперфузионных поврежденийпечени и почек направлен на раннюю коррекцию метаболических процессов,в том числе и с помощью антигипоксантов.Степень разработанности темыИнфузионные антигипоксанты прочно вошли в практику лечениякритических состояний. Но эффективность применения малатсодержащихрастворов для коррекции гиповолемии, детоксикации и профилактикиморфологических повреждений печени и почек при острой кровопотере неисследовалась.Поэтомупредставляетинтересизучениединамикипоказателей, характеризующих печеночно-почечную недостаточность враннем постгеморрагическом периоде и морфологических изменений в печении почках и на основании анализа полученных результатов разработка способапредупреждения необратимых изменений в этих органах с помощьюинфузионных малатсодержащих растворов.Цель исследованияИзучитьвлияниемалатсодержащегорастворастерофундинаизотонического на метаболические показатели крови и морфологическиеизменения в печени и почках при экспериментальной острой кровопотере.Задачи исследования1.

Оценить роль инфекционного эндотоксикоза в формированииповреждений печени и почек при экспериментальной острой кровопотере.2. Изучитьдинамикуметаболическихпоказателейкрови,характеризующих гепато- и нефропротективные эффекты малатсодержащегораствора стерофундина изотонического, в раннем постгеморрагическомпериоде.3. Исследоватьвлияниестерофундинаизотоническогоморфологические изменения печени и почек после острой кровопотери.на8Научная новизнаВпервые определена роль липополисахарида грамотрицательных бактерийи пресепсина в развитии эндотоксикоза и формировании острой печеночнойнедостаточности в постгеморрагическом периоде.Впервыевыявленокорригирующеевлияниемалатсодержащегораствора стерофундина изотонического на компенсацию метаболическихнарушений в постгеморрагическом периоде за счет снижения повышенногосодержания глюкозы, лактата и увеличения уровня пирувата в крови.Впервые проведено исследование влияния малатсодержащего растворастерофундина изотонического на эндотоксикоз, ферментемию и гипоксическиеповреждения печени и почек при экспериментальной острой кровопотере.Установлена ведущая роль цитолиза гепатоцитов в формированиипеченочной недостаточности у животных, перенесших острую кровопотерю.Определеносдерживающеевлияниемалатсодержащегорастворастерофундина изотонического на нарушения микроциркуляции и гипоксическиеструктурные повреждения в печени и почках в постгеморрагическом периоде.Теоретическая и практическая значимостьУстановленозначениемалатсодержащегорастворастерофундинаизотонического в профилактике острой печеночной и почечной недостаточностипри острой кровопотере.Показана важная роль в формировании печеночной недостаточностимикробного компонента эндотоксикоза и цитолитических процессов.Разработан способ прогнозирования острой печеночной недостаточности наоснове исследования липополисахаридемии в раннем постгеморрагическомпериоде.