Автореферат (Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора при трансплантации почки)

На правах рукописиСоколов Александр АлександровичЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ У ЖИВОГО ДОНОРАПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ14.01.23 – урологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква — 20182Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательномучреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академиянепрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации.Научный руководитель:профессор кафедры эндоскопической урологииФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,доктор медицинских наук, профессорОфициальные оппоненты:заведующий кафедрой урологии ФГБУ ДПО "ЦГМА",руководитель центра урологииФГБУ «Клиническая больница»,доктор медицинских наук, профессорзаведующий кафедрой урологии ФПК и ППС ГБОУ КубГМУ,заместитель главного врача по урологииГБУЗ "НИИ - ККБ № 1", главныйтрансплантолог Краснодарского края,доктор медицинских наук, профессорМартовАлексей ГеоргиевичДаренковСергей ПетровичМедведевВладимир ЛеонидовичВедущая организация: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московскойобласти "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.

Владимирского" (129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 1).Защита диссертации состоится «27» апреля 2018 г. в 11.00 часов по адресу: 117333,г. Москва, ул. Фотиевой, 6, на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 при Российскомуниверситете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо- Маклая, 6).С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университетадружбы народов (117198, г. Москва, ул.

Миклухо-Маклая, 6) и на сайте www.dissovet.rudn.ru.Автореферат размещен на сайте www.dissovet.rudn.ru «__»______ 2018 г.Автореферат разослан «__»______ 2018 г.Ученый секретарьДиссертационного совета Д.212.203.01кандидат медицинских наук, доцентЛебедеваМарина Георгиевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования. Метод трансплантации почки имеет более чемполувековуюисториюипостоянноразвивается.Альтернативноприменяемыеметодызаместительной почечной терапии помимо более низких показателей, определяющих качествожизни пациента, снижают прогнозируемую продолжительность жизни больного (Готье С.В. исоавт., 2012).

Пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ, живут в среднем на11–17 лет меньше в сравнении с больными, которым пересажена донорская почка (ДановичГабриэль М., 2013).Основной проблемой, которая сложилась на текущий момент в мире в отношениитрансплантации почки, следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. При этом,учитывая постоянный рост количества пациентов, нуждающихся в трансплантации, времяожидания почечного трансплантата увеличивается до 10 лет и более (Медведев В.Л. и соавт., 2016).В высокоразвитых странах отмечается постепенное снижение летальных исходов, связанных спроизводственными травмами, автомобильными авариями, что неминуемо уменьшает количествореальных посмертных доноров и приводит к тенденции прижизненного донорства (Timsit M. et al.,2016).Трансплантация почки от живого донора обеспечивает значительные преимущества посравнению с трупной трансплантацией (Benoit T.

et al., 2017). Так, средний период полужизнитрупного трансплантата по отношению к почкам, полученным от живого донора, составляет 8-14 и17-30 лет соответственно (Данович Габриэль М., 2013). Помимо этого, значительно уменьшаетсяпериод ожидания трансплантации почки и время нахождения пациента на программномгемодиализе, увеличивается прогнозируемая продолжительность жизни больного и улучшаютсяотдаленные результаты трансплантации (Готье С.В. с соавт., 2012; Schamm M. et al., 2015).Широкому применению «открытой» донорской нефрэктомии препятствовали трудности,сопряженные с продолжительностью госпитализации, выраженностью послеоперационных болейидлительностьювыздоровлениядонора(Оzdemir-vanBrunschotD.M.etal.,2015).Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора является альтернативой общепринятой открытойоперации и характеризуется минимальными послеоперационными болями, быстрой реабилитациейпациента, что делает ее более привлекательной для потенциальных доноров-добровольцев(Guner Can M.

et al., 2015; Piros L. et al., 2012; Giacomoni A. et al., 2016). Несмотря нанеобходимость одноразового инструментария и, соответственно, больших больничных расходов,быстрое выздоровление пациентов дает возможность рано вернуться к активной работе, позволяя4нивелировать расходы для лечебных учреждений, пациентов и работодателей (Yuan H. et al., 2013).Успешную разработку лапароскопической донорской программы лучше начинать, используянавыки из области передовой лапароскопической хирургии и тщательного подбора пациентов(Nakajima I.

et al., 2012; Raque J. et al., 2015). Со временем, по мере роста лапароскопическихнавыков у хирурга, эта процедура может быть применена практически для каждого потенциальногодонора, что значительно увеличивает общее количество трансплантаций почки (Gahagan J.V. et al.,2016; Giacomoni A.

et al., 2016; Ferrario M. et al., 2013).В России распространение практики трансплантации почки от живого родственного доноранаблюдается с начала 2000 г. По данным регистра Российского трансплантологического общества в2016 г. в РФ функционировали 35 центров трансплантации почки. Лист ожидания трансплантациипочки в 2016 г. включал 4818 потенциальных реципиентов, что составляет примерно 14% общегочисла пациентов (35 000), получающих диализ.

В 2016 г. уровень трансплантации почки в РФсоставил 7,4 на 1 млн. населения и повысился на 14,8% по сравнению с 2015 г., преодолев уровеньв 1700 трансплантаций органов, при этом отмечается стойкий рост трансплантаций почки,выполненных от живого родственного донора. Ядром развития донорства и трансплантацииорганов в стране по-прежнему остается московский регион, в котором функционирует 10 центровтрансплантации и выполняется половина всех трансплантаций почки (Готье С.В. с соавт., 2017).Несмотря на вышеперечисленные явные преимущества лапароскопической донорскойнефрэктомии по сравнению с традиционными открытыми операциями, среди множества методикне сформировано единой техники операции, остаются дискутабельными вопросы оптимальноговыбора стороны при лапароскопическом методе забора почки, не обоснована целесообразностьпроведения симультанных операций.

По мере увеличения количества проведенных успешныхопераций и накопления опыта были внесены лишь незначительные изменения алгоритма обученияхирургов, квалификационный уровень которых является гарантией максимально возможногокачества операции и безопасности, как для донора, так и для реципиента.Степень разработанности темы. При анализе литературы (PubMed, DIMDI, Medline и др.)с 1995 по 2018 гг., описывающей развитие различных методов лапароскопической донорскойнефрэктомии и их влияние на доноров, реципиентов, в том числе хирургических доступов,способов обработки почечных сосудов и извлечения органа, обнаружено большое количестворазличных методик (Jeong W.J.

et al., 2016; Janki S. et al., 2017; Elmaraezy A. et al., 2017). В 1995 г.Ratner впервые выполнил чистую лапароскопическую донорскую нефрэктомию, которая в рядехирургических центров является методом выбора при заборе почки у живого донора. В 2001 г. былвпервые описан метод мануально-ассистированной лапароскопической донорской нефрэктомии,5имеющий аналогичные преимущества по сравнению с открытой нефрэктомией, что и чистаялапароскопическая нефрэктомия, приведший к активному распространению лапароскопическойдонорской нефрэктомии. Помимо этого существуют различные хирургические доступы(монопорты, использование забрюшинного пространства, роботизированные технологии и др.),разные подходы к обработке сосудистой ножки, методы извлечения почки, комбинациииспользуемых инструментов, отражающие эволюцию лапароскопической нефрэктомии у живогодонора (Cadeddu J.A., 2016; Karayagiz A.H.

et al., 2017; Cabello R. et al., 2016). Независимо друг отдруга постоянно появляются новые оригинальные методики и их комбинации, направленные наминимизацию тепловой ишемии и уменьшение времени работы, приводя к максимальнобезопасной и минимально инвазивной лапароскопической операции для донора (Caso J.R., 2014;Aggarwal S. et al., 2016; Kim B.S. et al., 2014).Несмотря на то, что многолетний опыт выполнения трансплантации почки от живогородственного донора насчитывает большой объем наблюдений, ряд вопросов, связанных с заборомпочки лапароскопическим доступом, остается дискутабельным. К ним относится определениенаилучшей с хирургической точки зрения стороны забора донорской почки, структурахирургических осложнений и способы ликвидации при их развитии, показания к выполнениюсимультанных операций, хирургическая техника операции, безопасная для донора и максимальнощадящая для почечного трансплантата.Все вышеперечисленное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.Цель исследования: улучшить результаты лапароскопической нефрэктомии у живогодонора за счет модификации техники операции.Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:1.

Определить оптимальную сторону для лапароскопической трансперитонеальнойдонорской нефрэктомии.2. Выявить отличия лапароскопической донорской нефрэктомии от лапароскопическойнефрэктомии, выполняемой при других урологических заболеваниях.3. Изучитьинтраоперационныеосложненияприлапароскопическойдонорскойнефрэктомии, предложить алгоритм действий хирурга при их развитии.4. Усовершенствовать хирургическую технику лапароскопической донорской нефрэктомиидля минимально инвазивной и максимально безопасной хирургии для донора.5. Обосноватьхирургическую тактику.возможностьвыполнениясимультанныхопераций,определить6Научная новизна.

Впервые в России обобщен опыт лапароскопической нефрэктомии уживого донора при трансплантации почки, разработана научная идея малоинвазивной безопаснойдля донора операции. Предложена авторская модификация лапароскопической донорскойнефрэктомии с использованием запатентованного устройства для лапароскопии, котороеоптимизируетхирургическуютехникуоперации,позволяяполучитьанатомическиифункционально полноценный трансплантат. Доказана перспективность ее использования напрактике. Впервые обоснована целесообразность выполнения симультанных операций придонорском заборе.Теоретическая и практическая значимость работы.