Диссертация (Восстановление морфо-функционального состояния эндометрия после повторных неразвивающихся беременностей)

Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования«Кировская государственная медицинская академия»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиПлясунова Марина ПетровнаВОССТАНОВЛЕНИЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯЭНДОМЕТРИЯПОСЛЕ ПОВТОРНЫХ НЕРАЗВИВАЮЩИХСЯ БЕРЕМЕННОСТЕЙ14.01.01 – акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, доцентС.В. ХлыбоваКиров — 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................

3ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ........ 241.1 Эпидемиология ........................................................................................................ 241.2 Роль микробного фактора в возникновении хронического эндометрита ......... 261.3 Механизмы нарушения состояния эндометрия. ..................................................

271.4 Методы оценки состояния эндометрия................................................................. 301.5 Лечебно-реабилитационная тактика восстановления структуры и функцииэндометрия на современном этапе .............................................................................. 34ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХЖЕНЩИН ......................................................................................................................

39ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДО ЛЕЧЕНИЯ ......................................................... 50ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТАИ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ............................................................ 614.1 Ультразвуковые параметры ................................................................................... 624.2 Допплерометрические показатели ........................................................................ 674.3 Изменения лабораторных показателей .................................................................

734.3.1 Оценка уровня α2-микроглобулина фертильности .......................................... 734.3.2 Иммуногистохимическое исследование ............................................................ 754.4 Морфогистологическое исследование ..................................................................

774.5 Анализ восстановления репродуктивной функции ............................................. 80ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ................................ 86ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 101Выводы ......................................................................................................................... 101Практические рекомендации......................................................................................

101СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 105СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 1073ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. В настоящее время невынашиваниебеременности занимает одно из первых мест среди важнейших проблемпрактического акушерства. По данным экспертов Всемирной организацииздравоохранения (ВОЗ), 15% всех зарегистрированных желанных беременностейзаканчивается спонтанными выкидышами [89]. В Российской Федерации каждаяпятая из числа диагностированных желанных беременностей завершаетсясамопроизвольным абортом [52], а в 2015 году самопроизвольные выкидышисоставили 31,7% общего числа беременностей [58].

В I триместре беременностипроисходит 75-80% выкидышей [82,89]. Частота неразвивающейся беременностивозросла до 45-88,6% среди всех самопроизвольных выкидышей на ранних сроках[82].Исследованияэтиологииневынашиваниябеременностипоказаломногообразие причин данного патологического состояния [10,54,139,170].Механизмы патогенеза данного процесса изучены недостаточно [2,68,89,174].Считают, что НБ — полиэтиологическое осложнение беременности.Наиболее существенную роль в генезе невынашивания играет персистирующийхронический эндометрит (ХЭ) [89,103], сопровождающий каждую четвёртую,даже «нормальную» беременность [82]. Особую когорту формируют женщины,имеющие в анамнезе не одну, а несколько НБ. С учетом сохраняющейся вРоссийской Федерации практики хирургического аборта, реабилитация этихпациенток, восстановление репродуктивной функции безусловно требуютцеленаправленных мер по лечению ХЭ [83].На пленарном заседании Всемирного конгресса акушеров-гинекологов(FIGO, 2006) был поставлен знак равенства между НБ и ХЭ [26,52].

По мнениюнекоторых авторов, в 30–35% репродуктивных потерь причиной стал ХЭ [1,140].Острота проблемы ХЭ как значимой причины НБ обусловлена не тольковысокой частотой данного заболевания у женщин репродуктивного возраста[29,103], но и фактом повреждения эндометрия, что ведет к нарушениюменструальнойфункции[41,77,85,104],эндокринномудисбалансу[2,44],4бесплодию[48],невынашиваниюбеременности[75,79,132,148,156],неудовлетворительным результатам вспомогательных репродуктивных технологий(ВРТ) [6,24,129], а также к снижению качества жизни женщин [33,112].

ХЭ впоследнее время считается одной из причин невынашивания беременности[2,136,157] и встречается по данным разных авторов у этих пациенток с частотойот 23% до 86,7% [33,103].Высокая частота нарушений репродуктивной функции у пациенток с ХЭявляется следствием как воспалительных изменений эндометрия, так и наличиемиммунологических нарушений в тканях, что влияет на процессы имплантации идальнейшего развития плодного яйца [97].До настоящего времени не решен вопрос поэтапной диагностики ХЭ, нетчеткой программы восстановления структуры и функции эндометрия после НБ,особенно после повторных НБ. В связи с латентным течением ХЭ общедоступныеметоды верификации диагноза малоинформативны. Требует разработки алгоритмлечения,включающийвосстановлениеморфо-функциональногосостоянияэндометрия, разработанный с учетом всех звеньев патогенеза заболевания.Степень разработанности темы.

В ходе предыдущих исследованийоценено состояние репродуктивной системы женщин после НБ, морфологическиеизменения эндометрия при ХЭ после НБ [23,26,89,90]. Тем не менее, различияданных характеристик у пациенток с разным количеством НБ в анамнезе требуетизучения, так как это позволит своевременно принять решение о необходимомобъеме терапии [69,82,83].РанеебылиопределеныультразвуковыепризнакиХЭ[11,28,56],подтверждена результативность сонографической диагностики ХЭ [2,103].Однако исследование в динамике терапии, в том числе с использованием разныхметодах лечения, у пациенток с ХЭ после НБ, в том числе после повторных НБ,оценены не были. Гемодинамику матки с помощью допплерометрии и методацветового допплеровского картирования(ЦДК) также изучали для оценкисостояния эндометрия [56,144], но в литературе отсутствуют данные обизменении этих показателей у пациенток с ХЭ после НБ, тем более послеповторных НБ.5Структурные и функциональные изменения эндометрия сопровождаютсяизменением состава белков эндометрия и состояния местного иммунитета [7,33].Логично предположить, что анализ этих показателей в динамике терапиипозволит оценить эффективность лечения.

Использование физических факторовна этапе реабилитации пациенток с ХЭ дает положительные клиническиерезультаты [18,20,21,78,90], но это, как правило, монофакторное воздействие,эффективностькомплексногоразработкакотороговдинамикеиспользованияалгоритмазачастуюпреформированныхведенияпациентокнеоценена.физическихсХЭВнедрениефакторовпослеиповторныхнеразвивающихся беременностей применения у пациенток с ХЭ после повторныхНБ позволит – актуальное направление научного поиска.Цель исследования: улучшить исходы лечения пациенток с хроническимэндометритом после повторных неразвивающихся беременностей.Задачи исследования:1. Дать медико-социальную характеристику пациенток с повторныминеразвивающимися беременностями в анамнезе.2. Оценить морфо-функциональное состояние эндометрия у пациентокпосле повторных неразвивающихся беременностей.3.

Выявить особенности морфологических изменений эндометрия послеповторных неразвивающихся беременностей.4.Модифицироватьиобосноватьтактикулеченияхроническогоэндометрита и реабилитацию пациенток после повторных неразвивающихсябеременностей.5. Разработать алгоритм ведения пациенток с хроническим эндометритомпосле повторных неразвивающихся беременностей и оценить его клиническуюэффективность.Научная новизна. Разработана научная идея, обогащающая концепциюобследования,леченияиреабилитацииженщинспривычнойпотерейбеременности.Определены особенности регионарного кровотока матки после повторныхНБ.Установлено,чтооценкаиндексарезистентности(IR),систоло-диастолического отношения (S/D) и конечной диастолической скорости (Vmin) в6обеих маточных артериях — достаточный критерий для верификации нарушенийматочного кровотока при ХЭ.

Доказано, что субъективная визуальная оценкагемодинамики с помощью ЦДК может служить критерием эффективностивосстановления состояния эндометрия.Впервые показано, что ультразвуковым диагностическим признаком ХЭпосле повторных НБ является «значимая» асимметрия толщины стенок матки(разница в толщине стенок матки более чем в 1,4 раза).Получены данные, подтверждающие противовоспалительное влияниекомплексного ФТЛ при ХЭ после повторных НБ (снижение лимфоцитов сфенотипом CD16+, CD56+, CD20+, CD138+ и клеток, экспрессирующих антигенHLA-DR).

Предложен и научно обоснован эффективный алгоритм, направленныйна восстановление морфо-функционального состояния эндометрия у женщин сХЭ после повторных НБ.Теоретическаяипрактическаязначимостьработы.Расширеныпредставления о патогенезе ХЭ после НБ, в том числе повторных. Определеныклинико-лабораторные характеристики ХЭ у пациенток после повторных НБ.Установлено, что морфологические, ультразвуковые, допплерометрические илабораторные показатели у пациенток с двумя НБ в анамнезе не имеютдостоверных отличий от аналогичных показателей у пациенток с тремя и болееНБ, однако значительно хуже в сравнении с женщинами, имеющими в анамнезеодну НБ.Практическому здравоохранению предложены результативные критерииоценки маточного кровотока с помощью допплерометрии и ЦДК для скринингаХЭ.