Диссертация (Субклиническое поражение миокарда у молодых пациентов с сахарным диабетом 1 типа)

12СОДЕРЖАНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………...4ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………8ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Современные представления о диабетической кардиомиопатии упациентов с СД 1 типа………………………………………………... 171.2.Ассоциации диабетической кардиомиопатии и диабетическойнефропатии у пациентов с СД 1 типа……………………………….1.3.23Структурные и функциональные изменения левого желудочка присахарном диабете………………………………………………...........29ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.Критерии отбора участников исследования. Характеристикагруппы наблюдения…………………………………………………...2.2.42Методы исследования2.2.1. Клиническое измерение артериального давления………………….452.2.2. Суточное мониторирование артериального давления……………...452.2.3. Оценка структурно-функционального состояния левого2.3.желудочка………………………………………………………………46Статистичексий анализ результатов исследования…………………56ГЛАВА 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1.Изучение продольной систолической и диастолической функциилевого желудочка и ассоциации доклинической дисфункции3левого желудочка и поражения почек у молодых пациентов с СД1 типа ………………………………………………………………….3.2.57Изучение типов геометрии левого желудочка в зависимости отпродольной систолической функции левого желудочка…………… 763.3.Изучениехарактеристиклевожелудочково-артериальногосопряжения и их взаимосвязей с клинико-демографическимипоказателями ………………………………………………………….3.4.79Изучение частоты изолированного и сочетанного структурнофункционального субклинического поражения сердца…………….84ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ………………………………………………….87ВЫВОДЫ………………………………………………………………………99ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………...1014СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАпредсердная волна активного наполнения левого желудочкаАГартериальная гипертонияА/Кральбумин/креатининАДартериальное давлениеАУальбуминурияГКБгородская клиническая больницаДАДдиастолическое артериальное давлениеДД ЛЖдиастолическая дисфункция левого желудочкаДИдоверительный индексДПРПдиапазон плотности распределения пикселейДФ ЛЖдиастолическая функция левого желудочкаЕволна раннего диастолического наполнения левого желудочкае'латмаксимальная тканевая скорость раннего диастолическогосмещения латеральной части кольца митрального клапанае'медмаксимальная тканевая скорость раннего диастолическогосмещения медиальной части кольца митрального клапанаe’срусредненная максимальная тканевая скорость раннегодиастолического смещения латеральной и медиальной частейкольца митрального клапанаЕ/Аотношение волны раннего диастолического наполнения кпредсердной волне активного наполнения левого желудочкаЕ/е’ср.отношение волны раннего диастолического наполнения кусредненной максимальной тканевой скорости раннего5диастолического смещения латеральной и медиальной частейкольца митрального клапанаEaартериальный эластансEesлевожелудочковый эластансИБСишемическая болезнь сердцаиЛЖАСиндекс левожелудочково-артериального сопряженияИММЛЖиндекс массы миокарда левого желудочкаИМТиндекс массы телаИОЛПобъем левого предсердия, индексрованный к площадиповерхности телаКГЛЖконцентрическая гипертрофия левого желудочкаКДОконечно-диастолический объемКДРконечно-диастолический размерКРЛЖконцентрическое ремоделирование левого желудочкаКСОконечно-систолический объемКСДконечно-систолическое давлениеКСРконечно-систолический размерЛПВ-ХСлипопротеиды высокой плотностиЛПН-ХСлипопротеиды низкой плотностиММЛЖмасса миокарда левого желудочкаОТСотносительная толщины стенокОХСобщий холестерин6ОШотношение шансовПЖправый желудочекСАДсистолическое артериальное давлениеСДсахарный диабетСКФскорость клубочковой фильтрацииСМАДсуточное мониторирование артериального давленияСНсердечная недостаточностьСРБС-реактивный белокССЗсердечно-сосудистые заболеванияССОсердечно-сосудистые осложненияТГтриглицеридыТКтрикуспидальный клапанТЗСЛЖтолщина задней стенки левого желудочкаТМЖПтолщина межжелудочковой перегородкиУОударный объемФВ ЛЖфракция выброса левого желудочкаЧССчастота сердечных сокращенийЭГЛЖэксцентрическая гипертрофия левого желудочкаЭхоКГэхокардиографияAFIAutomatic Functional ImagingDTвремя замедления кровотока раннего диастолическогонаполнения левого желудочка7IVRTвремя изоволюмического расслабления левого желудочкаGLSпродольная систолическая функция левого желудочкаHbA1cгликированный гемоглобинNT-proBNPмозговой натрийуретический пропептидMAPSEсистолическая экскурсия фиброзного кольца митральногоклапанаTAPSEсистолическая экскурсия фиброзного кольца трикуспидальногоклапана8ВВЕДЕНИЕОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыСахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) существенно повышает риск сердечнососудистых осложнений, в частности, ишемической болезни сердца (ИБС),сердечной недостаточности (СН), инсульта, патологии периферических артерий,хронической болезни почек (ХБП).

В результате риск смерти вследствиесердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивается в 6-12 раз. По даннымФедерального регистра СД РФ распространенность СД 1 типа/100 тыс.населения - 164,19, показатели смертности/100 тыс. населения – 2,1,продолжительность жизни для мужчин - 50,3 г., для женщин – 58,5 лет [ДедовИ.И., Шестакова М.В., 2016].Раннее выявление субклинических маркеров поражения ССЗ имеетбольшоезначениеввидураннегобыстропрогрессирующеготечения,приводящего к инвалидизации и летальности, но с другой стороны, позволяетсвоевременно оценить прогноз и провести эффективные профилактическиемероприятия.Раннее поражение миокарда при СД 1 типа в отличие от СД 2 типа малоизучено.Приэтомочевиднысущественныеразличиявмеханизмахформирования и прогрессирования диабетической кардиомиопатии (КМП).Ведущими механизмами ранней кардиальной патологии при СД 1 типа являютсяметаболические нарушения, микроангиопатии, возможно, инсулинотерапия применьшей значимости традиционных факторов риска.Неустановленапоследовательностьизмененийсистолическойидиастолической функций и структуры миокарда.

Традиционно считается, чтонарушение диастолической функции предшествует снижению систолическойфункции левого желудочка. Не исключены два независимых пути формированиясистолической и диастолической СН. Актуальным направлением является9изучение раннего, ускоренного развития артериосклероза с повышениемжесткости артерий, а также нарушение эффективного взаимодействия междусердцем и сосудами [Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., 2013].

Интегральнымпоказателем, характеризирующим структурно-функциональные изменениясердечно-сосудистойсистемы,являетсялевожелудочково-артериальноесопряжение (ЛЖАС).Большинство событий в этой группе пациентов развиваются покардиоренальной оси, поскольку СД является системным заболеванием содновременным влиянием на оба органа [Шестакова М.В., 2017]. Альбуминурияявляется маркером микрососудистой дисфункции и провоцирует развитиефиброза миокарда, приводящего к повышению его жесткости.Стандартная эхокардиография недостаточно чувствительна для выявленияранних нарушений функции миокарда.

Спекл-трекинг ЭхоКГ позволяетисследоватьдеформационныехарактеристикимиокардаиявляетсясовременным и более информативным методом для раннего выявлениянарушения систолической функции, в отличие от фракции выброса левогожелудочка (ФВ ЛЖ) [Алехин М.Н., 2016, Саидова М.А., 2017, GrzywanowskaŁaniewska I., 2016, Favot M., 2016].Такимобразом,представляетсяактуальнымизучениеразличныхвариантов субклинического поражения сердца при СД 1 типа на основанииизучения структурных и функциональных характеристик миокарда, а также ихассоциации с гемодинамическими и рено-метаболическими факторами рискасердечно-сосудистых заболеваний.Степень разработанности темыВ последнее время растет интерес к изучению диабетической КМП упациентов с СД 1 типа в связи с ростом заболеваемости, ассоциацией с СН иувеличением смертности от ССЗ [Seferovic JP., 2017].

Значительное количестворабот касаются, в основном, диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов СД 1типа [Mochizuki Y., 2015; Jia G., 2016]. Недавние клинические исследования10выявили связь между систолической дисфункцией бессимптомного течения ипоследующим развитием СН у этой категории пациентов [Westermeier F., 2016].С внедрением новых, более чувствительных методик для определениясистолической функции, таких, как спекл-трекинг эхокардиография, удалосьпродемонстрироватьналичиенарушенийглобальнойпродольнойсократительной способности ЛЖ у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ [Kraigher-Krainer E.

et al., 2014]. Однако сравнительные исследования данного метода состандартным обследованием пациентов немногочисленны, что подчеркиваетнаучную новизну представленного исследования.В последние годы уделяется пристальное внимание вкладу диабетическойнефропатии в развитие патологии сердца, и наметилась эволюция взглядов напроблему почечной патологии при СД со смещением акцента на раннеевыявление нарушений функционального состояния почек [Мухин Н.А., МоисеевВ.С., 2014].Учитывая высокую распространенность поражения почек при СД 1 типа,изучениеассоциациидиабетическойнефропатииидиабетическойкардиомиопатии у этой категории пациентов особенно важно.Цель исследования:распространенность,У молодых пациентов с СДвзаимосвязьиклинические1 типа изучитьассоциациираннихфункциональных и структурных маркеров поражения левого желудочка.Задачи исследования:У молодых пациентов с СД 1 типа:1.