Диссертация (Сравнительная оценка эффективности современных способов эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением)
Описание файла
Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Сравнительная оценка эффективности современных способов эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением". PDF-файл из архива "Сравнительная оценка эффективности современных способов эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из Аспирантура и докторантура, которые можно найти в файловом архиве РУДН. Не смотря на прямую связь этого архива с РУДН, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Просмотр PDF-файла онлайн
Текст из PDF
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшегообразования «Российский университет дружбы народов»На правах рукописиПЕТУХОВ Вячеслав АнатольевичСравнительная оценка эффективности современныхспособов эндоскопического гемостаза у больных сгастродуоденальным язвенным кровотечением14.01.17 – ХирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукпрофессорЛебедев Николай ВячеславовичМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 4Глава 1.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ (обзор литературы) .............................................. 91.1. Аппликационный метод ............................................................................... 121.2. Инъекционный метод ................................................................................... 131.3.
Диатермокоагуляция .................................................................................... 161.4. Термокоагуляция .......................................................................................... 181.5. Обработка источника кровотечения хладагентами (криоапликация) ...... 191.6. Радиоволновая коагуляция .......................................................................... 201.7. Лазерная фотокоагуляция ............................................................................ 211.8.
Аргоноплазменная коагуляция .................................................................... 221.9. Эндоскопическое клипирование ................................................................. 231.10. Комбинированный гемостаз ...................................................................... 25Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ................................................. 282.1.
Клиническая характеристика пациентов .................................................... 282.2. Методы исследования больных с язвенным гастродуоденальнымкровотечением ..................................................................................................... 39Глава 3. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ В ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВАЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ: ФАКТОРЫВЛИЯНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ .................................................................................... 453.1.
Способ гемостаза, характер и локализация язвенного дефекта каквозможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивногогастродуоденального кровотечения ................................................................... 453.2. Способ гемостаза и размеры язвенного дефекта как возможныйсочетанный фактор влияния на вероятность рецидивногогастродуоденального кровотечения ...................................................................
463.3. Способ гемостаза и локализация источника кровотечения как возможныйсочетанный фактор влияния на вероятность рецидивногогастродуоденального кровотечения ................................................................... 473.4. Способ гемостаза и интенсивность кровотечения как возможныйсочетанный фактор влияния на вероятность рецидивногогастродуоденального кровотечения ...................................................................
483.5. Эффективность способов эндоскопического гемостаза в профилактикерецидива гастродуоденального кровотечения у больных с различнойпрогнозируемой вероятностью последнего ....................................................... 5133.6. Способ гемостаза и тяжесть состояния больного по шкале SAPS-II каквозможный сочетанный фактор влияния на вероятность рецидивногогастродуоденального кровотечения ................................................................... 52Глава 4. ПОВТОРНЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ КАКАЛЬТЕРНАТИВА ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ СЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ .................. 554.1. Сравнительный анализ эффективности способов эндоскопическогогемостаза при рецидивных язвенных кровотечениях .......................................
554.2. Повторный эндоскопический гемостаз при рецидивных язвенныхкровотечениях как альтернатива оперативному вмешательству ..................... 59ЗАКЛЮЧЕНИЕ .......................................................................................................... 62Выводы ................................................................................................................
72Практические рекомендации .............................................................................. 73СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ............................... 74СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .......................................................................................... 754ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияЯзвенные гастродуоденальные кровотечения на сегодняшний день остаютсяодной из актуальных проблем экстренной хирургии несмотря на высокуюэффективность современных методов диагностики и лечения больных с язвеннойболезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (В.
К. Гостищев с соавт., 2010;В. В. Скорляков с соавт., 2010; Е. Ф. Чередников с соавт., 2010; E. G. Simon et al.,2013). При этом летальность сохраняется в пределах 12–16% (И. И. Затевахин ссоавт., 2002; Н. В. Лебедев с соавт., 2009).Насегодняшнийденьнеобходимостьиспользованияэзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для выявления причины, локализацииисточникагастродуоденальногокровотечения,егоинтенсивности,окончательного или временного гемостаза, общепризнана (В. Ю. Подшивалов,2006; Н. В. Лебедев с соавт., 2008, 2010; T. O. Kovacs et al., 2011; P.
Garcia-Iglesiaset al., 2011). Методы эндоскопического гемостаза эффективны, однако в 15–35%случаев кровотечение рецидивирует (P. W. Chiu, 2013; J. H. Lee et al., 2013), приэтом летальность достигает 30–40% (А. Н. Вачев с соавт., 2010; П. Г. Кондратенкос соавт., 2010).При неэффективности эндоскопических методов остановки язвенныхгастродуоденальных кровотечений приходиться прибегать к оперативномулечению; при этом операции, выполненные на высоте рецидива кровотеченияприводят к высокой послеоперационной летальности, достигающей 50% и выше(И.
И. Затевахин с соавт., 2002; И. М. Мусинов, 2008; М. П. Королев, 2011; С. Ф.Багненко с соавт., 2011).В связи с этим, для эффективного лечения больных с язвеннымигастродуоденальными кровотечениями и их рецидивами, необходимо дальнейшееусовершенствование методов эндоскопического и медикаментозного гемостаза ипрогнозирование риска его рецидива (В. К. Гостищев с соавт., 2005; В.
И.Мидленко с соавт., 2005; J. J. Sung 2010).5На сегодняшний день внедрены и разрабатываются различные способыэндоскопическогогемостаза,различающиесяпосвоимфизическимхарактеристикам, доступности, безопасности, экономичности, но вместе с темостаётся нерешённым вопрос о клинической эффективности применяемыхспособов, как для остановки кровотечения, так и для профилактики его рецидива(С. В.
Силуянов с соавт., 2009; G. S. Cooper et al., 2009; S. S. Rana et al., 2012; V. A.Kubyshkin et al., 2013).Вместе с тем, в настоящее время отсутствует единоемнение опреимуществе того или иного способа эндоскопического гемостаза при язвенныхгастродуоденальных кровотечениях. Любое эндоскопическое вмешательствоимеет свои ограничения и недостатки. Сомнения в преимуществах какого-либоспособа эндоскопического гемостаза выражают многие хирурги, считающие, чтопо основным показателям эффективности все эндоскопические способы обладают«равными возможностями в отношении остановки и профилактики рецидивовязвенного кровотечения, а также равной степенью безопасности» (Е. Д. Федоров ссоавт., 2008, R.
Marmo et al., 2007; I. L. Holster et al., 2012).Цель исследования: повышение качества неотложной медицинскойпомощи у больных с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза путемрациональногоприменениясовременныхвозможностейэндоскопическогогемостазаЗадачи исследования:1. Изучить влияние патогенетических, морфометрических и клиническихфакторов на достижение эффективного эндоскопического гемостаза и навероятность развития рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения (посистеме прогноза рецидива кровотечения – СПРК), тяжести состояния больного(по SAPS II).2. Провести сравнительный анализ известных способов эндоскопическогогемостаза у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением попоказателю «безрецидивности».63.
Провести сравнительный анализ исходов эндоскопического гемостаза инеотложныххирургическихвмешательствпоповодурецидивовгастродуоденального язвенного кровотечения.Научная новизнаПроведен сравнительный статистический анализ частоты возникновениярецидива кровотечения после применения комбинированного эндоскопическогогемостаза при активном Forrest I (A и В) и состоявшегося кровотечения Forrest II(А и В).
Анализирована статистическая значимость различных факторов в частотевозникновениярецидивакровотеченияприразличныхспособахэндоскопического гемостаза. Выполнен сравнительный статистический анализ иоценка эффективности комбинированного способа эндоскопического гемостаза сдругими способами эндоскопического гемостаза при рецидивных кровотечениях.Произведен сравнительный статистический анализ результатов лечения больныхпри рецидивах кровотечения после повторного (неоднократного) использованияэндоскопического гемостаза и после оперативного лечения.Статистически доказано, что наименьшая частота возникновения рецидивовпри активном кровотечении Forrest I (A и В) отмечалась после применениякомбинированного эндоскопического гемостаза (КЭГ) по сравнению с другимиспособами эндоскопического гемостаза. При состоявшемся кровотечении ForrestII (А и В) статистически не выявлено преимущество КЭГ относительно другихспособов гемостаза.Статистически доказано, что комбинированный эндоскопический гемостазпри рецидивах кровотечения достоверно обладает большей эффективностьютолько при сравнении с инъекционным способом гемостаза.Доказано, что летальность после выполнения повторного эндоскопическогогемостаза при рецидиве кровотечения статистически достоверно ниже, чем послевыполнения оперативного вмешательства.Практическая значимостьСравнительная оценка различных способов эндоскопического гемостаза припервично диагностированном активном гастродуоденальном кровотечении Forrest7I(AиB)выявиланаибольшуюэффективностькомбинированногоэндоскопического гемостаза в профилактике возникновения рецидива язвенногокровотечения.При рецидиве кровотечения комбинированный гемостаз по эффективностиимеет преимущество только при сравнении с инъекционным способом.Повторный эндоскопический гемостаз является реальной альтернативойоперативному лечению, особенно у соматически тяжёлых больных.
